徐興梅 胡 陽 鄧 潔 王 煜

以高血壓、冠心病(Coronary Artery Disease，CAD)等為代表的心血管疾病(CVDs)為全球死亡的首要原因。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示[1]，每年約有1790萬人死于心血管疾病，在全世界死亡人口總數(shù)中占32%，而其中有16%死于冠心病?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》顯示[2]：我國現(xiàn)有心血管疾病患者3.3億人，此中冠心病有1139萬。冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞,進(jìn)而使心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，目前運用于冠心病治療的手術(shù)、藥物等日益成熟,但傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)模式常常會忽略冠心病患者的心理與精神問題。既往調(diào)查研究顯示[3],有31%～45%的冠心病患者伴隨抑郁癥狀,且女性患病率比男性高。丁榮晶[4]等人對6643例心血管專科醫(yī)院患者常見心理障礙的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)有31.18%存在抑郁,30.46%合并焦慮,72.7%合并軀體化癥狀。焦慮、抑郁、驚恐障礙等心理問題能夠通過多種生物途徑促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,從而增加心血管風(fēng)險,促使預(yù)后不良。心肌梗死病史、反復(fù)發(fā)作的心絞痛以及軀體功能的障礙也與焦慮及抑郁的發(fā)生發(fā)展有一定的關(guān)系，若長時間不干預(yù)冠心病患者的精神心理問題，會使冠心病患者的死亡率更高，更易發(fā)生主要不良心血管事件[5]，因此我們在治療心臟疾病時,還應(yīng)密切關(guān)注患者的心理情緒變化,通過對“雙心”的干預(yù)減慢疾病的進(jìn)展。

1.冠心病心理障礙的分類

1.1 焦慮及抑郁 焦慮是一種以緊張、忐忑、畏懼等感受為主的情感反應(yīng)；抑郁主要表現(xiàn)為興致、情緒低落,還伴有精力減退、疲憊、睡眠障礙,且自我評價不高,嚴(yán)重者還存在自傷及自殺行為。焦慮和抑郁是冠心病患者最常見的負(fù)性精神心理問題,同時也可作為獨立危險因素預(yù)測冠心病,二者總是同時產(chǎn)生,對冠心病的預(yù)后產(chǎn)生巨大的影響。一項涉及1024例冠心病患者的研究[6]分析得出,冠心病患者的死亡率不僅與抑郁情緒有關(guān),還與抑郁的嚴(yán)重水平呈正相關(guān)。Xia等人的[7]研究結(jié)果顯示,急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)伴有焦慮、抑郁的患者發(fā)生非致死性心肌梗死及再住院的風(fēng)險升高。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)術(shù)后的患者,由于其對手術(shù)風(fēng)險、高昂的醫(yī)藥費、可能的支架內(nèi)二次狹窄與血栓形成等并發(fā)癥的恐懼,可能使心理壓力更大,從而增加了術(shù)后焦慮和抑郁的發(fā)病率[8]。一項對冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)后患者的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn),有38%的患者符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中輕度、中至重度的發(fā)生率分別為26%和12%[9]。

1.2 軀體形式障礙 軀體形式障礙(somatoform disorder,SFD)是指經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變或者明確病理生理機制的存在,但患者具有長期的軀體不適感或擔(dān)憂,且不相信檢查結(jié)果的神經(jīng)癥,主要表現(xiàn)為乏力，心臟、腹部、四肢軀干及其他不固定部位的疼痛等不適。冠心病患者多伴有軀體癥狀，陳柄旭[10]等人對150名急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者的研究表明，AMI患者容易出現(xiàn)軀體化癥狀及焦慮狀態(tài)等心理障礙,軀體化障礙的陽性率為22.7%。也有研究表明,心內(nèi)科患者的軀體癥狀可能與焦慮、抑郁等心理障礙有關(guān),而它們也是軀體疾病的一種直接后果[11]。

1.3 驚恐障礙 驚恐障礙(panic disorder,PD)又稱為急性焦慮發(fā)作，是以頻繁呈現(xiàn)、突發(fā)、強烈的驚恐為特點的心理障礙,常以突發(fā)恐懼、胸悶、窒息及瀕死感等為臨床表現(xiàn)。關(guān)于冠心病與驚恐發(fā)作的文獻(xiàn)研究較少,現(xiàn)有的研究顯示冠心病的發(fā)病以及對其產(chǎn)生的后果的處理,是驚恐障礙發(fā)展的危險因素[9]，并可能使其在數(shù)月至數(shù)年中的發(fā)病率上升。驚恐障礙對心血管疾病的負(fù)面影響已經(jīng)被越來越多的人認(rèn)識到,在冠心病患者中驚恐障礙與重大心血管疾病風(fēng)險、病殘及生活質(zhì)量有關(guān)[12]。Fleet等人通過CO2激發(fā)試驗及心肌SPECT核素掃描,發(fā)現(xiàn)冠心病合并驚恐障礙患者在驚恐發(fā)作時更容易出現(xiàn)心肌可逆性低灌注[13]。既往有報道稱,確診冠心病的患者中,合并有驚恐障礙的約占10%～50%,而胡大一教授指出,冠心病與驚恐障礙一同發(fā)生的概率為6.5%～53%[14]。

1.4 譫妄 譫妄是以在短時間內(nèi)產(chǎn)生意識障礙和注意力障礙為特征的癥狀,特點是起病急、反復(fù)發(fā)作。趙榆華[15]研究發(fā)現(xiàn),425例冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房患者中譫妄的發(fā)生率為19.5%。譫妄狀態(tài)在冠心病患者中多出現(xiàn)于手術(shù)或介入治療之后,有學(xué)者納入70項研究后證實了冠狀動脈旁路移植術(shù)后1周合并譫妄狀態(tài)的患病率為18%[16],而目前介入治療后患者出現(xiàn)譫妄的研究尚且不足，有待繼續(xù)深入鉆研。

2.冠心病心理障礙的評估與篩查

2.1 焦慮、抑郁狀態(tài)的評估 指南指出[17]，“三問法”或“二問法”具有簡單、快速等優(yōu)點，常由心內(nèi)科醫(yī)師對可能患病者在診前候診及診療時進(jìn)行初步篩查。“三問法”主要包括睡眠、興趣、身體不適三個方面，若有2個問題回答為是,則診斷為精神心理障礙的可能性有80%。“二問法”是使用《廣泛焦慮問卷-2項(GAD-2)》和《患者健康問卷-2項(PHQ-2)》進(jìn)行評估，如若患者評分為3分以上,則需采用《患者健康問卷-9項(PHQ-9)》和《廣泛性焦慮篩查量表-7項(GAD-7)》來評估，二者是較簡潔高效且可重復(fù)的焦慮抑郁自評問卷。7項焦慮量表在2項的基礎(chǔ)上增加了對各類事情擔(dān)憂過多、緊張過度、焦躁及坐立不安、易變得易怒或躁動5項內(nèi)容，對焦慮狀態(tài)的評估更加全面、準(zhǔn)確。9項抑郁量表在2項的基礎(chǔ)上，補充了睡眠障礙、常感到疲憊及沒有精力、自我失敗感、食欲不佳或暴飲暴食、無法集中注意力、異常的興奮和活動、有自殺及自我傷害傾向5項內(nèi)容，更進(jìn)一步評估了抑郁狀態(tài)。上述二表中正常、輕度、中度、中重度與重度的評分標(biāo)準(zhǔn)分別為：<5分、5～9分、10～14分、15～19分、>20分，分值越高說明患者焦慮、抑郁癥狀愈重，應(yīng)及時進(jìn)行處理，上述問卷也是我國心內(nèi)科門診醫(yī)生常用的評估方法。

除此之外,由《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[18]推薦使用的《綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)》具有快速篩查的優(yōu)勢,在住院患者中具有較高的信效度。

貝克抑郁量表-Ⅱ(BDI-Ⅱ)是目前臨床對心血管疾病患者最常用的抑郁量表之一,評估內(nèi)容包括認(rèn)知、情感、軀體和植物性癥狀,由患者自評完成,得分與病情呈正相關(guān)。BDI-Ⅱ量表的不足之處在于心臟病患者的軀體癥狀會影響抑郁癥的準(zhǔn)確診斷，使用量表同時還應(yīng)該仔細(xì)詢問病史,了解患者的精神、飲食、睡眠等普通癥狀,這也有助于發(fā)現(xiàn)負(fù)性心理情緒的變化。漢密爾頓焦慮、抑郁量表作為非自評的量表,必須由受過訓(xùn)練且合格的專業(yè)人員進(jìn)行測評,不能由患者自填,這在一定程度上避免了患者主觀性帶來的影響,準(zhǔn)確率較高。

2.2 軀體癥狀的評估 根據(jù)專家共識推薦，軀體化癥狀自評量表(SSS)能夠?qū)颊叩能|體癥狀進(jìn)行評估,快速篩查其存在的心理障礙疾病，判斷分為正常、輕度、中度、重度四個層次，評判標(biāo)準(zhǔn)為<30分，30～39分，40～59分，>60分。PHQ-15[17]也被推薦用于軀體癥狀較多患者的快速篩查與評估，無軀體化癥狀、輕度、中度及重度的評判依據(jù)分別為：<4分，5～9分，10～14分，15～30分。在進(jìn)行量表評估時，還應(yīng)積極詢問病史，以此來了解患者既往病情及用藥情況，并關(guān)注患者的食欲、二便和睡眠情況，這有助于提示患者的情緒問題。傳統(tǒng)的癥狀自評量表(SCL-90)具有較高的可靠性和有效性,但是該量表的測評條目多與疼痛相關(guān),忽略了表現(xiàn)多種多樣的軀體化癥狀,不能全面反映軀體化癥狀的嚴(yán)重程度,而且由于評估條目過多,使用時比較麻煩。

2.3 驚恐障礙的評估 由于驚恐障礙的發(fā)作多以心悸、胸悶等軀體癥狀為主，在進(jìn)行回顧性評價時，患者往往會傾向于將癥狀往更嚴(yán)重的趨勢描述，因此目前國際上有學(xué)者提出，可以通過動態(tài)手段監(jiān)測患者的心率、血壓等生理指標(biāo)來評估其嚴(yán)重程度[19]。對于冠心病合并驚恐障礙患者，還可采用驚恐障礙嚴(yán)重度量表(PDSS)進(jìn)行評估，有研究認(rèn)為其信效度較好[20]。

2.4 譫妄狀態(tài)的評估 國外主要使用意識模糊評定量表(confusion assessment method,CAM)、譫妄認(rèn)知功能測查量表(CTD)、譫妄評定量表-98修訂版(DRS-R-98)等[21]對譫妄狀態(tài)進(jìn)行篩查、診斷和評估,而我國綜合醫(yī)院多使用具有簡潔、高效、高敏感度和特異度等優(yōu)點的CAM簡本(4個條目)來評判譫妄，主要包括：①急性發(fā)病和病情波動；②注意力不集中；③無組織思考；④意識狀態(tài)改變，其缺點是無法評估譫妄的嚴(yán)重程度[22]。在Daly[23]的研究中顯示,它的敏感性與特異性分別為95%和89%。對于老年患者，由于精神心理狀態(tài)與認(rèn)知功能緊密相關(guān)，共識[17]建議對65歲以上的老年冠心病患者使用簡易精神檢查量表(MMSE)以評價認(rèn)知功能，評分標(biāo)準(zhǔn)為：<27分表示存在認(rèn)知功能障礙，27～30分表示正常。

然而,不能僅靠上述這些篩查方法及自評量表來確診冠心病患者的精神心理問題,還需詳細(xì)詢問患者病史及近期生活中的睡眠、食欲、二便等情況,并行進(jìn)一步診療。

3.冠心病心理障礙的治療

3.1 心理認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)[24]是一種結(jié)構(gòu)化的、有時間限制的、以問題為中心的將認(rèn)知與行為相結(jié)合起來的有效的心理治療形式，現(xiàn)多用于焦慮、抑郁等情緒障礙中，在失眠障礙、創(chuàng)傷應(yīng)激后遺癥等方面也有較多的應(yīng)用，主要是通過更正患者不正確的認(rèn)知或行為,結(jié)合有效方法來消除其不良情緒或行為,使患者對自身疾病有充分認(rèn)知，調(diào)整自身的心理情緒障礙，提高治療的依從性及積極性，并改善生活質(zhì)量，幫助患者更好地回歸社會和生活，對存在焦慮、抑郁等心理障礙的冠心病患者具有良好的療效。Reavell[25]等的研究認(rèn)為，在改善冠心病并抑郁癥患者的心理狀況及生活質(zhì)量方面，認(rèn)知行為療法會有一定幫助，但該療法對心臟相關(guān)病死率無顯著影響。

3.1.1 運動治療：以藥物、PCI、CABG治療冠心病的方法已經(jīng)日益成熟,在一定程度上挽救了患者的生命，但不能完全逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能改進(jìn)患者的生活質(zhì)量及抑郁、焦慮等狀態(tài)。近年來,運動療法治療冠心病的理念逐漸得到發(fā)展,囊括運動、生物、營養(yǎng)、行為和身心醫(yī)學(xué)為一體的心臟康復(fù)(Cardiac Rehabilitation,CR)依據(jù)藥物、運動等五大處方來干預(yù)危險因素,為心血管疾病患者提供管理與服務(wù)，其核心組成部分是運動康復(fù)[26]。運動治療前，應(yīng)由醫(yī)師對患者基礎(chǔ)疾病的治療情況及心理狀況等進(jìn)行綜合評估，進(jìn)行心肺運動試驗，以此定制個體化的運動方案。目前，國內(nèi)外僅有少數(shù)研究評估了綜合心臟康復(fù)對不同類型冠心病患者焦慮和抑郁的影響，運動訓(xùn)練是治療冠心病合并心理障礙的有用方法，主要通過控制炎癥、調(diào)整內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)的平衡，促進(jìn)患者體適能和心臟功能的恢復(fù)，從而緩解抑郁、焦慮等負(fù)性心理情緒[27]。一項對比研究[28]顯示，為期半年的運動心臟康復(fù)治療在改善患者的抑郁、焦慮癥狀方面有益處。Lee[29]等人的研究表明，有氧間歇運動訓(xùn)練后冠心病患者的抑郁癥量表評分顯著減低，峰值耗氧量也得到了一定的改善，使心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險降低。ENRICHD試驗的一項結(jié)果顯示[30],在心肌梗死后6個月內(nèi)進(jìn)行運動的患者抑郁程度降低。因此,在合并抑郁的冠心病患者的治療上,除了傳統(tǒng)的藥物治療外,運動療法也是不容忽視的。

3.1.2 理性情緒療法：本方法使用充分有效的溝通技巧和患者對話，用誠摯的態(tài)度獲得患者信任，通過患者的言語表達(dá)推斷其對冠心病治療的理解層次及對該項治療的需求，從而針對合并不同心理狀況的患者制定各種對應(yīng)方案，協(xié)助患者找到負(fù)性情緒的源頭與危害，并告知其如何進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，緩解負(fù)面情緒，從而走出心理誤區(qū)。

3.1.3 正念減壓療法：正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)[31]是正念療法中的一種，側(cè)重于患者對身體及心理狀態(tài)的關(guān)注，通過訓(xùn)練改善注意力、身體意識、情感及自我觀點，讓患者真正接受疾病與現(xiàn)實，實現(xiàn)應(yīng)用內(nèi)心力量來減輕壓力，形成良好的自我情緒管理，消除精神障礙，主要方式有正念呼吸、靜坐冥想、正念步行、身體掃描、哈他瑜伽等課程以及呼吸放松、肌肉放松和音樂放松訓(xùn)練。

3.1.4 健康教育：本方法通過向冠心病患者發(fā)放宣傳手冊，介紹冠心病的機制、治療方法和“雙心”知識，減輕患者對疾病的過分擔(dān)憂，引導(dǎo)患者保持愉悅的心情，培養(yǎng)一定的自身身體條件允許范圍的興趣愛好，告知患者規(guī)律服用冠心病二級預(yù)防藥物的重要性，囑其按時按量用藥，定期復(fù)診，指導(dǎo)患者正確低鹽低脂飲食。

3.2 藥物治療 目前用于焦慮抑郁治療的一線用藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、苯二氮卓類藥物、氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑等。以西酞普蘭、舍曲林等為代表的SSRIs主要用于冠心病合并不同程度的抑郁、焦慮癥、驚恐障礙、強迫癥等心理障礙,具有較高的安全性，是共識中推薦的首選藥物。最近的一項研究顯示在急性冠脈綜合征發(fā)病后24周內(nèi),艾司西酞普蘭比安慰劑減少了主要的心臟不良事件,證實了SSRIs對冠狀動脈疾病患者的有益作用[32]。也有研究顯示,對心血管疾病合并心理障礙患者而言,舍曲林不僅能使患者的焦慮、抑郁狀態(tài)得到改善,還可以減輕患者的心血管癥狀,改善心功能,從而降低心血管不良事件的發(fā)生率[33]。在使用SSRIs類藥物時應(yīng)盡量餐后服用以減輕胃腸道反應(yīng)，冠心病患者應(yīng)從半量開始，老年患者應(yīng)以1/4量為起始。此外，由于冠心病患者易出現(xiàn)心律失常，在使用此類藥物時應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命征及心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。

氟哌噻噸美利曲辛是含有神經(jīng)松弛劑和三環(huán)類抗抑郁劑的復(fù)合制劑，是近年來用于冠心病合并輕中度焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒及心身疾病伴情感淡漠的一種新型藥物，可以通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能有效改善冠心病心絞痛患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，還可通過抗驚厥和鎮(zhèn)痛作用緩解患者過度緊張的狀態(tài)，降低交感神經(jīng)張力和血液黏稠度，有利于消除不同心理障礙對冠心病患者心血管系統(tǒng)的負(fù)性影響。既往國內(nèi)研究已證實氟哌噻噸美利曲辛在冠心病與焦慮、抑郁等心理障礙共病患者中的應(yīng)用取得了一定的輔助治療效果[34]。相較于SSRI,氟哌噻噸美利曲辛起效迅速，約3～5天起效，治療譜廣，較為安全可靠，順應(yīng)性好，但是由于三環(huán)類抗抑郁藥具有心臟毒性，存在QT間期延長和惡性心律失常風(fēng)險，不推薦將其用于心肌梗死恢復(fù)早期、存在心臟傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈缺血及循環(huán)衰竭的患者。氟哌噻噸美利曲辛中較低劑量的美利曲辛對抗了心血管的不良反應(yīng)，因此在對冠心病患者使用氟哌噻噸美利曲辛前心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，并在用藥前糾正電解質(zhì)紊亂，盡可能停用其他延長QT間期的藥物，并從小劑量開始，用藥期間注意監(jiān)測患者的生命體征及心電圖變化，定期隨訪。

苯二氮卓類藥物(BDZ)多用于合并焦慮、失眠的冠心病患者，常用的地西泮、艾司唑侖等長半衰期藥物更適合于冠心病伴有失眠的情況，短半衰期藥物有勞拉西泮、阿普唑侖等。在應(yīng)用此類藥物時，應(yīng)注意其肌松作用，老年患者要防跌倒、防墜床、體位性高血壓，重癥患者應(yīng)用時還應(yīng)關(guān)注呼吸狀況，以防呼吸抑制。此外，由于苯二氮卓類藥物具有成癮性，較少單獨使用來控制慢性焦慮，也不宜長期用藥。

冠心病合并心理障礙的二線用藥主要有5-HT受體拮抗劑和再攝取抑制劑(SARI)、5-HT和去甲腎上腺素(NE)再射取抑制劑(SNRIs)等。在冠心病患者心理障礙的治療過程中，首選一線藥物中的SSRI,使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的用藥反應(yīng)以及生命征，及時調(diào)整用藥方案等。

3.3 中醫(yī)治療 從中醫(yī)學(xué)角度看來,心血管疾病合并心理障礙的證候復(fù)雜,涉及多個臟腑,僅僅西醫(yī)診治已不能滿足心血管疾病合并心理障礙患者生存質(zhì)量的要求。中醫(yī)治療的獨特之處在于其具有豐碩的遣方施藥,靈巧的治療方法,切合簡、便、廉、效的治療原則,并且副作用小。中醫(yī)治療不僅可以降低西藥治療冠心病患者焦慮、抑郁的副反應(yīng),還可有效緩解心血管疾病,改善患者的全身癥狀,切實達(dá)到“標(biāo)本兼治、增加療效”的治療目的[35]。用于治療冠心病合并心理障礙的中醫(yī)藥物代表藥主要有逍遙散、當(dāng)歸龍薈丸、牛黃清心丸、冠心丹參滴丸、血府逐瘀口服液、愛維心口服液、人參歸脾丸、九味鎮(zhèn)心顆粒、天王補心丹等。除此之外,精神內(nèi)遵法、順志從欲法、情志相勝療法等非藥物治療方法是值得研究應(yīng)用的。

4.小結(jié)與展望

20世紀(jì)70年代國外醫(yī)學(xué)家提出應(yīng)用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式取代原有的生物醫(yī)學(xué)模式，要求臨床醫(yī)生除關(guān)注疾病本身外，還應(yīng)重視患者的社會心理維度。2012年，胡大一等心血管專家提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，即心理心臟病學(xué)，倡導(dǎo)心臟科醫(yī)生在對患者進(jìn)行心臟病干預(yù)治療的同時，要實現(xiàn)患者機體機能與心理狀態(tài)的和諧統(tǒng)一。近年來隨著雙心醫(yī)學(xué)的推進(jìn)，越來越多的心臟科醫(yī)生關(guān)注到了心臟病患者的心理問題，并證實了在臨床中對合并有心理障礙的心血管疾病患者實施心理干預(yù)治療可幫助患者改善癥狀，降低返院率，提高生活質(zhì)量[36]。因此，目前在多學(xué)科診治團(tuán)隊(Multidisciplinary Team Diagnosis and Treatmen,MDT)實施心血管疾病心臟康復(fù)的治療中應(yīng)重視精神心理?？茍F(tuán)隊的建設(shè)和完善。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多非心血管疾病的患者仍可能存在心理障礙，且可能影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，目前已有研究證實[37]，重癥醫(yī)學(xué)科的患者可合并心理障礙，盡早對其進(jìn)行心理干預(yù)或請精神心理科醫(yī)生介入指導(dǎo)治療可幫助患者改善預(yù)后。未來幾年，在中國大健康推進(jìn)的背景下，將對所有臨床醫(yī)生提出更高要求，即在追求患者疾病康復(fù)與身體健康的同時，還應(yīng)關(guān)注其精神、心理等方面的完全康復(fù)，這也是我們努力的方向。