王藝偉 馬玉寶※ 高維廣 張麗華※

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament，前交叉韌帶)是膝關(guān)節(jié)重要的韌帶之一，其作用對膝關(guān)節(jié)有重要影響[1]。前交叉韌帶的主要功能是在伸膝過程中產(chǎn)生，前交叉韌帶在拉長時產(chǎn)生的張力限制脛骨向前移動，防止在過伸的狀態(tài)下發(fā)生膝內(nèi)外翻的異?；顒?，對調(diào)整膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)復(fù)位前交叉韌帶也起著重要作用[2]。

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不可或缺的一部分[3]。隨著健康理念的普及，運動在人們生活中廣泛開展，在運動人群增加的同時，前交叉韌帶損傷的發(fā)病率也逐年增加。據(jù)統(tǒng)計，前交叉韌帶斷裂最常見，美國每年前交叉韌帶損傷的發(fā)病數(shù)量達到20萬人，其中運動損傷占70%[4]。前交叉韌帶損傷后，除機械穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞可直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還出現(xiàn)本體感覺喪失，繼而導(dǎo)致半月板和關(guān)節(jié)軟骨受損[5]。由于韌帶損傷后難以自愈，所以大部分患者會選擇前交叉韌帶重建，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)常會發(fā)生本體感覺障礙，而維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定需要通過本體感受器與前庭感受器進行中樞整合[6]，因此提高膝關(guān)節(jié)的本體感覺對術(shù)后膝關(guān)節(jié)的運動功能有重要影響。

本文將從本體感覺的角度來分析國內(nèi)外現(xiàn)有本體感覺康復(fù)訓(xùn)練的研究成果，為今后更好地完善前交叉韌帶損傷患者在術(shù)后的本體感覺康復(fù)治療方案提供少量的借鑒和參考。

1.本體感覺

本體感覺是指肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)時產(chǎn)生的感覺，可以感知人體每一動作中肌腱、肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)的緊張和松弛，是人體運動的基礎(chǔ)。前交叉韌帶起止點存在大量感受器，通過反射性神經(jīng)肌肉控制維持關(guān)節(jié)的功能穩(wěn)定[7]。在臨床中，本體感覺與運動系統(tǒng)功能具有相關(guān)的部分，主要包括3方面的內(nèi)容：①關(guān)節(jié)位置靜止狀態(tài)下的感知，②關(guān)節(jié)運動運動狀態(tài)的感知，③對傳出肌張力調(diào)節(jié)和反射回應(yīng)的能力[8]。

2.本體感覺訓(xùn)練方法

本體感覺訓(xùn)練方法包括動態(tài)感知能力訓(xùn)練和靜態(tài)感知能力訓(xùn)練。動態(tài)感知能力訓(xùn)練主要有功率自行車練習(xí)、步行靈活性訓(xùn)練、慢跑等。功率自行車練習(xí)時患者健側(cè)和患側(cè)輪流用力，逐漸增加阻力與速度。步行靈活性訓(xùn)練包括前進、后退和側(cè)向跑步活動練習(xí)。慢跑主要有前進步跑、后退步跑、變速跑和側(cè)向跑及“S”形跑練習(xí)。自行車訓(xùn)練、步行靈活性訓(xùn)練重點加強膝關(guān)節(jié)對位置的動態(tài)感知能力。靜態(tài)感知能力訓(xùn)練主要有平衡板訓(xùn)練、半蹲訓(xùn)練。平衡板訓(xùn)練先在膝關(guān)節(jié)0位訓(xùn)練，在0°～30°膝屈曲位行平衡板訓(xùn)練，遵循先雙腿后單腿，先睜眼后閉眼原則。半蹲訓(xùn)練包括雙腿半蹲和單腿半蹲(膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°)，同時用手拋球分散患者的注意力。平衡板、半蹲訓(xùn)練重點加強膝關(guān)節(jié)對位置的靜態(tài)感知能力，平衡板、單腿半蹲屬于閉合運動鏈訓(xùn)練，這些方法對增加膝關(guān)節(jié)的本體感覺效果很好，原因可能是閉合運動中所做的多平面運動與加速或減速運動能增加肌肉的協(xié)同性，也能加強拮抗肌的鍛煉，這樣就達到了提升神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)能力，同時充分地訓(xùn)練平衡、協(xié)調(diào)以及神經(jīng)肌肉本體感受器的最終目的[9]。

本體感覺對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)調(diào)、靈活的運動具有重要作用[10]。運動時，膝關(guān)節(jié)的活動刺激位于前交叉韌帶的本體感受器。本體感受器向中樞傳遞關(guān)節(jié)位置、運動和加速度信息，為大腦皮質(zhì)運動行為進行復(fù)雜的分析，在膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定中起重要作用。動作為閉鏈運動時，身體可以依靠視覺反饋身體的信息，對動作進行修正；但在開鏈運動時，視覺的作用將變得微乎其微[11]。前交叉韌帶重建術(shù)后的患側(cè)本體感覺下降，對患者關(guān)節(jié)的平衡、協(xié)調(diào)及技巧運動都有不同程度的影響[12]。因此，術(shù)后本體感覺訓(xùn)練是前交叉韌帶重建術(shù)后功能改善的主要因素。

3.本體感覺訓(xùn)練對前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復(fù)的改善

3.1 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 膝關(guān)節(jié)周圍組織的約束是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，膝關(guān)節(jié)周圍組織上分布有豐富的本體感受器，包括半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等，而不是依靠關(guān)節(jié)的骨骼結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)[13]。前交叉韌帶在很大程度上維持著膝關(guān)節(jié)的本體感覺，當前交叉韌帶受到牽拉后組織損傷，前交叉韌帶重建術(shù)后會遺留本體感覺障礙，其感受器通過傳遞的神經(jīng)信息對肌肉和關(guān)節(jié)進行及時有效調(diào)節(jié)的功能受到影響，導(dǎo)致感覺傳入信號異常，造成本體感覺減弱，降低關(guān)節(jié)控制的穩(wěn)定性，增加膝關(guān)節(jié)二次受傷的可能性[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響較大[15]。本體感覺的神經(jīng)-肌肉反饋機制對前交叉韌帶重建術(shù)后提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止損傷再次發(fā)生具有重要意義，所以提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止再次損傷的重點在于提高膝關(guān)節(jié)的本體感覺[16]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在進行前交叉韌帶重建手術(shù)后的1年之內(nèi)，患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)二次損傷的概率顯著高于沒有出現(xiàn)過前交叉韌帶損傷的人群，雖然目前還沒有足夠的證據(jù)證實這種再次損傷情況的出現(xiàn)與患者本體感覺缺陷有直接關(guān)系，但本體感覺對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要性已經(jīng)得到國內(nèi)外研究者的公認[17]。

吳浪等[18]研究前交叉韌帶重建術(shù)的患者，對照組行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組進行本體感覺訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的VAS、KT2000評分和Lysholm評分顯著優(yōu)于對照組，說明本體感覺訓(xùn)練應(yīng)用于前交叉韌帶重建術(shù)后可以有效提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與運動能力，與常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合可產(chǎn)生更好的治療效果。單萍等[19]研究前交叉韌帶重建術(shù)后患者，對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗組給予本體感覺訓(xùn)練計劃，出院后隨訪6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3月及6月時試驗組關(guān)節(jié)位置覺、穩(wěn)定度與活動度明顯高于對照組，Berg平衡量表評分及Lysholm評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明制定合理的本體感覺訓(xùn)練計劃能幫助前交叉韌帶重建術(shù)后功能盡快恢復(fù)，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。關(guān)健等[9]用同樣的方法進行研究，對照組采用一般的康復(fù)訓(xùn)練方法，試驗組在一般康復(fù)訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上加用本體感覺訓(xùn)練，手術(shù)后6個月進行患者位置覺測定、膝關(guān)節(jié)功能評分及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，結(jié)果顯示本體感覺強化訓(xùn)練組的Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)位置覺等比對照組治療效果更佳。由此可見，前交叉韌帶重建術(shù)后應(yīng)用本體感覺訓(xùn)練對下肢功能恢復(fù)和改善有重要意義。因此，前交叉韌帶重建術(shù)后不僅要加強肌力訓(xùn)練，更要加強本體感覺訓(xùn)練，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要作用。

3.2 本體感覺

3.2.1 位置覺:人體關(guān)節(jié)的位置覺主要包括動態(tài)位置覺和靜態(tài)位置覺[20]，當前交叉韌帶損傷后本體感覺減退，關(guān)節(jié)位置覺減退[21]。Dargo等[22]的Meta分析證實，本體覺訓(xùn)練可降低膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生的概率，研究對前交叉韌帶重建術(shù)后1年以上的高水平和能力相當?shù)倪\動員進行關(guān)節(jié)位置覺測試，發(fā)現(xiàn)患側(cè)與健康成年人相比，表現(xiàn)出角度誤差，而健側(cè)與健康成年人相比無顯著性差異。馬燕紅[23]等將前交叉韌帶重建術(shù)后的患者分為本體感覺促進組和對照組，術(shù)后6月進行患者位置覺測定，結(jié)果顯示本體感覺促進組在被動角度重現(xiàn)測試中，患膝的總平均偏差大于健側(cè)，說明本體感覺是膝關(guān)節(jié)正常運動的必要條件，膝前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復(fù)的水平與術(shù)后本體感覺恢復(fù)程度有關(guān)，前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺訓(xùn)練能改善患膝位置覺。由此可見，前交叉韌帶重建術(shù)后及時開展本體感覺的康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)有促進作用，對前交叉韌帶重建手術(shù)后可以達到最好的治療效果有重要作用，使手術(shù)對位置覺的影響降到最低。

3.2.2 運動覺:人體的運動覺可以保證身體姿勢的控制和穩(wěn)定，對身體運動具有感知的能力。馬玉寶等[24]將健康成人作為對照組，前交叉韌帶重建術(shù)患者作為試驗組，使用本體運動覺與位置覺測定裝置進行測定，把小腿被動運動時感知到運動為止的經(jīng)過時間作為運動覺的評價指標。測定的時期為術(shù)前，術(shù)后3月、6月、12月。研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)前、術(shù)后3月的經(jīng)過時間與對照組相比顯著延長，而術(shù)后6月、12月的經(jīng)過時間與健康成人相比無顯著延長。由此可見，通過科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，前交叉韌帶重建術(shù)后6個月的運動覺可以得到改善與提高。

3.2.3 震動覺:震動覺是本體感覺之一，震動覺檢查是將震動著的音叉(128Hz)置放在患者肢體的骨隆起處如內(nèi)外踝、腕關(guān)節(jié)、髖骨、鎖骨、橈骨等處的皮膚上，讓患者回答有無震動的感覺，檢查時要左、右對比，上、下對比。正常人有共鳴性震動感，正常老年人下肢的震動覺減退或消失也是常見，但目前對震動覺的研究還尚少。

3.3 功能恢復(fù) 本體感覺對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。前交叉韌帶的本體感受器主要分布于韌帶的止點兩端，前交叉韌帶撕裂可能影響神經(jīng)信號輸出，所以前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺訓(xùn)練是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素[25]。伍國維[26]等研究前交叉韌帶重建術(shù)后患者，對照組進行一般康復(fù)訓(xùn)練，試驗組進行本體感覺訓(xùn)練，測量兩組患者患膝關(guān)節(jié)的活動度、關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6月、9月、12月Lyrsholm評分均顯著高于對照組，說明本體感覺訓(xùn)練可以促進前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Roberts等[27]發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺訓(xùn)練有助于膝關(guān)節(jié)靜力性和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。Ordahan[28]等和田國華[29]等的研究同樣發(fā)現(xiàn)，本體覺訓(xùn)練可提高膝關(guān)節(jié)周圍動態(tài)穩(wěn)定性，可以改善膝關(guān)節(jié)本體覺，提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動控制能力，對膝關(guān)節(jié)損傷后日常生活能力也有顯著改善。

在前交叉韌帶重建術(shù)后，很多康復(fù)訓(xùn)練都集中在改善關(guān)節(jié)活動度和增強肌力，雖然夠加強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但后期發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的膝關(guān)節(jié)控制能力較差，主要原因正是其忽視了本體感覺的訓(xùn)練，降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，影響了后期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.4 姿勢控制 前交叉韌帶損傷或重建術(shù)后，本體感受器數(shù)量減少，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感覺功能減退[30]。Paterno等[31]發(fā)現(xiàn)，姿勢穩(wěn)定性差的前交叉韌帶重建術(shù)后患者會增加二次損傷的風(fēng)險。Bonfim等[32]報道，前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)位置覺明顯下降，膝關(guān)節(jié)的腘繩肌激活時間延遲，姿勢控制能力減退。劉曉磊[33]等的研究中前交叉韌帶重建術(shù)后患者術(shù)后8周進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，第9周隨機分成對照組和試驗組，對照組繼續(xù)進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合本體覺促進訓(xùn)練；治療第8周和第16周采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、多關(guān)節(jié)等速肌力測試及訓(xùn)練系統(tǒng)以及平衡測試儀進行測試。治療后試驗組Lysolm評分高于對照組，15°和45°的角度再現(xiàn)差值低于對照組，閉眼泡沫平面下重心擺動速度低于對照組，說明本體感覺訓(xùn)練能夠提高膝關(guān)節(jié)的姿勢控制能力。在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上結(jié)合本體感覺訓(xùn)練，可通過增加本體感覺傳入改善膝關(guān)節(jié)本體感覺，提高前交叉韌帶重建術(shù)后患者的姿勢控制能力。

4.小結(jié)

前交叉韌帶重建術(shù)后，雖然手術(shù)修復(fù)了關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性，但患者缺乏運動控制能力，容易引起肌肉骨骼的繼發(fā)性損傷，進一步影響膝關(guān)節(jié)運動控制和功能穩(wěn)定性，所以術(shù)后對患者進行專業(yè)的康復(fù)，并制定適合患者的本體感覺康復(fù)鍛煉計劃，循序漸進，持之以恒，可為后期患者的功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和控制能力，降低患者再次損傷的概率。