桑紅靈， 趙 敏

(湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院， 武漢 430061)

《金匱要略》下瘀血湯出自產后病篇第6條，原文云：“師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。下瘀血湯方：大黃二兩，桃仁二十枚，蟲二十枚，熬，去足。上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之。新血下如豚肝?！贝藯l文是本篇的重難點，筆者結合后世醫(yī)家論著，圍繞干血病對其進行探討，以期把握張仲景下瘀血湯證要旨，如有不妥之處還請同道指正。

1 干血病的病名

張仲景創(chuàng)立了干血病病名。從臨床表現(xiàn)而論，干血留著于體內，其癥多需司外揣內，唯本條描述“新血下如豚肝”，此排出物應為內之干血最直接、客觀的實證。此“如豚肝”樣物色黯、積塊較大、凝結實心、干燥堅硬，性狀與一般之瘀血塊不同，筆者推測張仲景應是據(jù)此實物之狀創(chuàng)立了本病病名。另外關于中藥干漆，考《高注金匱要略》中云：“漆為木液，其象猶血，干則具干血之狀，以之為使，又令其引入干血之所也。[1]”而張仲景在治療干血病的大黃蟲丸中使用了干漆。同樣關于中藥血竭，李時珍《本草綱目》中釋曰：“此物如干血，故謂之血竭”[2]1959，上述描述似可從側面印證干血病當是據(jù)“如豚肝”之實物性狀而名為病名。

此外，為何謂“新血”？參《蘭臺軌范》中云：“新字當作瘀字”[3]，此說似不妥?！督饏T要略》凡原文中使用“新”字者，如“視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀” “新產婦人有三病”，皆解釋為“剛出現(xiàn)的”，或與“舊”相對之意。日本學者村井椿在《藥征續(xù)編》中云：“未見其血自下，而用此方者，何也？曰：今用芍藥治腹痛，用枳實治煩滿不得臥，而不愈者，蓋產時已見瘀血續(xù)自下。今瘀血不續(xù)自下，是必干血著臍下……故服湯后，新血又下如豚肝，謂之方證相對也。[4]21”即用藥后出現(xiàn)的續(xù)下之血，與此前產時已出之血相對應，故稱為“新血”。

2 干血病的形成

張仲景首創(chuàng)“瘀血”病名，廣義瘀血病涉及瘀血病、蓄血病、癥病、干血病、瘧母、肝著、血痹病等。干血病屬于瘀血病，但又有其特殊性，其病情重于一般瘀血，大黃蟲丸、下瘀血湯為其治療專方。

本條病機可參考《醫(yī)宗金鑒》其云：“產婦腹痛，屬氣結血凝者，枳實芍藥散以調之。假令服后不愈，此為熱灼血干著于臍下而痛，非枳實、芍藥之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血湯，攻熱下瘀血也。并主經水不通，亦因熱灼血干故也”[5]，此處明確了干血病變的核心是瘀熱互結、熱灼血干。

瘀血需明辨寒熱，產后瘀阻易化熱，形成瘀熱互結。考《續(xù)名醫(yī)類案》中云：“至如世俗相傳之說，如產前宜涼，產后宜溫等論。夫胎前宜涼，理或有之。若產后宜溫，則脫血之后，陰氣大傷，孤陽獨熾，又瘀血未凈，結為蘊熱，乃反用姜、桂等藥，我見時醫(yī)以此殺人無數(shù)……或云產后瘀血，得寒則凝，得熱則行，此大謬也……蓋產后瘀血，熱結為多，熱瘀成塊，更益以熱，則煉成干血，永無解散之日。其重者陰涸而即死，輕者或成堅痞褥勞等疾。惟實見真屬寒氣所結之瘀，則宜用溫散。[6]”本證與《虛勞病篇》之虛勞干血的慢性病程不同，可在相對較短時間內出現(xiàn)瘀阻化熱、熱灼血干形成干血病，屬產后的急重證。因此與大黃蟲丸緩消體內干血、調補虛損相比，本方因瘀積未久、虛暫不甚，治唯攻逐干血，取藥少力專。

另外，《金匱要略》產后篇因惡露不盡所致腹痛者，有第5條枳實芍藥散證、第6條下瘀血湯證、第7條大承氣湯證，三方均為清熱散瘀。枳實芍藥散治療瘀阻氣滯挾化熱，其行血中之氣滯，選辛苦微寒之枳實，而不用辛溫之川芎；另從第6條推知，若此瘀熱不解下一步易形成干血。大承氣湯治療“產后七八日……少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈”，為瘀阻兼陽明腑實，急治以通腑泄熱消瘀。此處亦可推知，此瘀熱不除亦恐成干血。由此合觀第5、6、7條，可見張仲景對產后瘀熱互結病機的重視。

3 干血病的診斷

“產婦腹痛，法當以枳實芍藥散”，是指產婦腹痛，應先用枳實芍藥散。此方理氣和血，是治療產后腹痛的常用方。張仲景辨治產后腹痛，在本篇第4條用當歸生姜羊肉湯，治療“產后腹中痛”，其病機為血虛夾寒；第5條枳實芍藥散治療“產后腹痛，煩滿不得臥……并主癰膿”，病因為惡露排出不暢，病機為瘀阻氣滯挾熱。此前后對比，產后腹痛需明辨虛實，寒熱之意自明。若使用枳實芍藥散后“不愈者”，進而則需考慮干血病的可能性，此處采用排除診斷法。排除診斷法在《金匱要略》中比較少見，說明此時干血病的診斷存在一定難度。干血病全書共出現(xiàn)三處，另兩處為大黃蟲丸證、礬石丸證條文。因干血停滯小到絡脈大到臟腑，留著于體內，其癥需司外揣內，參考另兩處原文所論“兩目黯黑”“肌膚甲錯”“經水閉不利”“下白物”，均為干血在內的間接癥狀，而且干血病與一般之瘀血病亦有差異。本條同以“腹痛，煩滿不得臥”為主癥，均為治瘀卻有枳實芍藥散、下瘀血湯兩方，藥力輕重明顯有別，對應病情亦應不同。下瘀血湯主癥與枳實芍藥散證相比，其腹?jié)M痛加重、刺痛、拒按、質硬或觸及包塊；心煩、胸滿、不得臥亦加重，可伴口干、二便不利、舌紅、脈數(shù)等癥狀。另外，對于“不愈者”即由枳實芍藥散換為下瘀血湯，還說明產后瘀阻，若瘀阻化熱易形成干血病，其診斷需及時、準確，一旦確診要果斷急治以破血逐瘀，勿拘于產后。

4 干血病的治療

4.1 下瘀血湯方名

《傷寒論》第126條抵當丸，方用大黃、桃仁、水蛭、虻蟲，4味“杵分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之”。下瘀血湯與抵當丸制法多有相似，卻方名為“湯”又實非湯劑，此與張仲景取方命名規(guī)律不符合，以上觀點可供參考，其方名可能為后人所加。

4.2 下瘀血湯方義

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第14條言：“婦人經水不利下，抵當湯主之。”趙以德在《金匱玉函經二注》中論下瘀血湯：“與抵擋同類，但少緩爾。[8]”臨證下瘀血湯、抵擋湯、抵當丸均可以治療經水不利，同為瘀阻導致經水不利均用大黃、桃仁，但病情各有不同。抵當湯為攻瘀之峻劑，主治蓄血重證，非形氣俱實者不可用。抵當丸用抵當湯增桃仁量，減少水蛭、虻蟲用量，制成丸劑，取峻藥緩攻之意。另考《張氏醫(yī)通·卷十六》抵擋湯下，載有變通抵當丸、代抵當湯丸，分別治療蓄血輕證及虛人蓄血，均為抵當丸的變化用方可做參考[9]449。下瘀血湯用抵當丸之大黃、桃仁，略減二者用量，以蟲代水蛭、虻蟲，蟲逐瘀之力雖弱于二者，但更擅破堅，長于治干血。參《藥征續(xù)編》中有云：“蓋干血，乃久瘀血也……皆以蟲為主藥，此為蟲能破久瘀血之用也。[4]32”

4.3 下瘀血湯煎服法

本方煎服法為：“上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之?！奔慈帪槟?，煉蜜和丸，酒煎頓服。參《金匱要略心典》中云:“大黃、桃仁、蟲下血之力頗猛，用蜜丸者，緩其性不使驟發(fā)，恐傷上二焦也；酒煎頓服者，補下治下制以急，且去疾惟恐不盡也。[10]”《醫(yī)學衷中參西錄》在女子癥瘕治法篇中論到本方：“然必如《金匱》所載服法，先制為丸，再煎為湯，連渣服之方效。[11]471”并在論血臌治法篇再次強調：“此方必先為丸而后作湯服者，是不但服藥汁，實兼服藥渣也。蓋如此服法，能使藥之力緩而且大，其腹中瘀久之血，可一服盡下。有用此方者，必按此服法方效。[11]454”

筆者在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫查詢2000～2020年文獻，分別在篇名、關鍵詞、摘要以 “下瘀血湯”為檢索詞，篩選出其臨床運用類期刊文獻共25篇，均為本方加味或與他方合用，其中采用傳統(tǒng)湯劑23篇，免煎顆粒劑1篇，湯劑灌腸1篇。其中湯劑23篇均為藥物加水傳統(tǒng)方法煎煮；蟲僅3篇采用研粉吞服，余為入湯劑同煎。以上表明，本方湯劑運用時可取得好的臨床療效，但原書所載煎服法似尚未引起足夠重視。學者們目前對此開展了積極探索。如實驗研究方面，劉樂平[12]、沈東曉等[13]將大黃、桃仁、土鱉蟲分別制成粗粉末，采用乙醇回流、多次提取的方法，盡可能接近原法制方進行動物實驗。張定棋等[14]為明確下瘀血湯傳統(tǒng)制法的意義，比較原方制法與現(xiàn)代飲片酒煎的區(qū)別，設立蜜丸酒煎組和飲片酒煎組，采用肝纖維化大鼠模型試驗，證實前者能更好地發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

4.4 下瘀血湯其他主治探討

原文云下瘀血湯“亦主經水不利”。經水不利病見于《金匱要略》婦人雜病篇，選方本有土瓜根散、大黃甘遂湯、抵擋湯，即第10、13、14條。另參本篇第15條有云：“婦人經水閉不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之。”筆者認為，此處“經水閉不利”“中有干血”正與下瘀血湯原文“腹中有干血著臍下”“亦主經水不利”相呼應，因此下瘀血湯亦可治療經水不利，病機屬干血內結者。礬石丸治療帶下，其病機以干血為本、濕熱為標。礬石、杏仁末之，煉蜜和丸納陰中，僅為外用，因此治療上，還應內服針對干血的用方。筆者認為若病勢較急，正氣尚可，應可選用下瘀血湯；若病勢較緩、虛損明顯、虛重瘀重，亦可酌選大黃蟲丸。

下瘀血湯可以治療血化為水。礬石丸證“中有干血，下白物”，是因胞宮內有干血堅結不散，郁滯腐化為濕熱帶下，即血化為水?？紡堣吹摹稄埵厢t(yī)通》記載產后敗血三沖危癥，分別為沖心、沖胃、沖肺。其中記載：“若飽悶嘔惡，腹?jié)M脹痛者曰沖胃。古法用五積散，余嘗用平胃加姜、桂，往往獲效。不應，送來復丹；嘔逆腹脹血化為水者，《金匱》下瘀血湯。[9]267”他在《傷寒緒論》中再次強調：“若產后感冒，或停食，瘀血不行，腹脹喘逆，此血化為水也，下瘀血湯，不應，急加人參、干漆灰”[15]。此觀點在《婦科秘書》[16]《醫(yī)述》[17]中均有記載。