漆仲文， 嚴(yán)志鵬， 施 琦， 李 萌， 周 歡， 楊瀟雅，冀 楠， 王玥瑤， 張軍平△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.南開大學(xué)附屬醫(yī)院，天津 300140)

阮士怡教授是第二屆國醫(yī)大師，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療心血管疾病、老年性疾病和其他內(nèi)科常見疑難危重疾病。冠心病是涉及血脂代謝紊亂、斑塊形成、心肌損傷、情志異常等眾多因素的疾病，在治療方面也應(yīng)關(guān)注疾病全周期的病變特點(diǎn)，既往單一靶點(diǎn)的治療策略使患者獲益甚微。阮士怡教授從心系疾病整體出發(fā)，創(chuàng)新性地提出“育心保脈”理論，結(jié)合冠心病不同階段病機(jī)特點(diǎn)，以恢復(fù)有效心肌灌注為核心，分別針對(duì)斑塊形成早期、斑塊易損期、心臟恢復(fù)期臨床特點(diǎn)提出辨治體系。本文將重點(diǎn)圍繞上述認(rèn)識(shí)展開詳細(xì)論述。

1 育心保脈理論在冠心病中的科學(xué)內(nèi)涵

動(dòng)脈粥樣硬化是血管壁由于反復(fù)受到血液沖擊和氧化低密度脂蛋白在內(nèi)的各種代謝產(chǎn)物及神經(jīng)內(nèi)分泌因子的刺激而發(fā)生的一系列內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌增殖、血管重構(gòu)等病理過程[1]。隨著動(dòng)脈粥樣硬化的不斷加速進(jìn)展，在多重危險(xiǎn)因素影響下，發(fā)生急性心血管事件后，在藥物干預(yù)基礎(chǔ)上的冠脈血運(yùn)重建治療，雖能改善冠心病患者臨床癥狀，但不能全面預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生，在4～5年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等不良預(yù)后的概率未能明顯降低[2]。在長時(shí)程缺血狀態(tài)下，心肌細(xì)胞線粒體功能異常，導(dǎo)致自身對(duì)缺氧的耐受能力降低以及心肌能量代謝障礙，造成心肌細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡，引發(fā)心肌細(xì)胞肥大、凋亡、纖維化等一系列心室重構(gòu)改變[3]。因此，單純的解除狹窄血管只是解決顯性的病變，對(duì)于慢復(fù)流、無復(fù)流、慢性非阻塞性病變等缺乏干預(yù)，以及狹窄解除后的心臟康復(fù)缺少持續(xù)關(guān)注。從中醫(yī)整體觀及個(gè)體化診療優(yōu)勢(shì)入手，能為冠心病多維影響因素提供有效的治療策略。

心是生命活動(dòng)的本體，五臟六腑之大主，化赤以生血脈、養(yǎng)百骸主“動(dòng)”，推動(dòng)血液運(yùn)行，溫養(yǎng)全身，維持人體生命活動(dòng)。脈是生命活動(dòng)的載體，行血?dú)舛鵂I陰陽，能量交換通道主“達(dá)”、主氣化以行血，并主導(dǎo)營衛(wèi)之氣彌散，血隨脈行，灌溉臟腑百骸，濡養(yǎng)全身[4]。同時(shí)，心主血脈，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行皆與脈之暢達(dá)相關(guān)，心臟有序、有效地搏動(dòng)是保證血脈運(yùn)行不息、如環(huán)無端的根本。慢性心肌缺血?jiǎng)t脈失濡養(yǎng)，脈氣壅滯，脈失暢達(dá)；血病及脈、血脈共病，心體失養(yǎng)[5]；無以化赤生血，濡養(yǎng)失職，最終導(dǎo)致脈失和暢、心體失養(yǎng)的反饋加重過程。

在現(xiàn)代慢性疾病譜改變及“上工治未病”理念指導(dǎo)下，阮士怡結(jié)合“心-脾-腎”一體觀學(xué)術(shù)思想，重視心血管疾病的危險(xiǎn)因素。并于20世紀(jì)80年代提出以保護(hù)血管壁為主的治療理念，與葛均波院士的泛血管醫(yī)學(xué)、吳以嶺院士的中醫(yī)絡(luò)病學(xué)具有高度一致性。同時(shí)以心之體、心之用為病機(jī)核心，創(chuàng)新性地提出了“育心保脈”理論[6]，將冠心病治療策略轉(zhuǎn)為預(yù)防、調(diào)護(hù)為主。因此，該理論從慢病預(yù)防-治療-康復(fù)的整體出發(fā)，以心肌細(xì)胞為中心，以心肌微灌注、心肌缺氧耐受、心肌微環(huán)境、微血管痙攣等為突破點(diǎn)，形成冠心病序貫治療方案，以期解決心肌缺血的核心問題。

2 育心保脈理論指導(dǎo)下的冠心病治法概要

2.1 育心重在通心陽、培心氣

這里所謂育心不局限于養(yǎng)心，而是兼具養(yǎng)心和使心氣生發(fā)生長之意，既滋養(yǎng)心之氣血，又助心氣之生長生發(fā)，以延緩心之衰老。就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，育心的目標(biāo)在于增強(qiáng)心臟本身的功能，增加冠狀動(dòng)脈血流，提高心肌對(duì)缺血缺氧的耐受力。育心之法主要針對(duì)心的基本功能，對(duì)不典型冠心病癥狀，或已罹患冠心病出現(xiàn)心之功能受損、心肌舒縮功能不良，均有一定的療效，治法主要包括通心陽、化痰滯、培心氣。

2.1.1 通心陽 《金匱要略心典》云：“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣。陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見矣……陽氣失位，陰反得而主之”[7]，這里明確提出胸痹當(dāng)以通心陽為要而非溫補(bǔ)心陽。心陽的重要功能是溫通全身血脈，溫為心之本性，而通則為心之功能正常發(fā)揮的重要前提和保障。用藥方面，阮士怡擅用桂枝，一則取其通陽利脈，二則取其通陽利水，既能緩解胸痹的臨床癥狀，又能延緩心室重構(gòu)的進(jìn)展。薤白功用與桂枝相似，常于散壅消郁，兩者合用以期通心陽消胸滯[8]。

2.1.2 化痰滯 《金匱要略心典》云：“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳。[7]”陽氣痹阻是胸痹的重要成因，若陽氣痹阻、溫通失煦則血脈凝澀，心脈失養(yǎng)則發(fā)為胸痹心痛。故治療除應(yīng)考慮通陽外，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加以豁痰化濁之法，以除去胸中痰滯方能使胸中陽氣得以舒展。用藥方面，阮士怡善用瓜蔞取其化胸中痰滯之意，半夏、膽南南星等化痰之藥并不能達(dá)到這個(gè)目的，他認(rèn)為只有胸中痰滯得化，方能使胸陽得到舒展。

2.1.3 培心氣 血液在脈中循環(huán)不息，不瘀不滯，全賴心氣之推動(dòng)。強(qiáng)調(diào)正氣存內(nèi)，邪不可干，培補(bǔ)心氣，以使心氣充足，使其恢復(fù)帥血運(yùn)行之功能，達(dá)到血脈流暢的目的，則可使痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物無處停留，則會(huì)減少冠心病發(fā)生發(fā)展的機(jī)會(huì)。用藥方面，阮士怡常用黃芪取其補(bǔ)益一身正氣的作用，正氣強(qiáng)則邪氣無所侵。黨參補(bǔ)中氣而不燥，鼓清陽而不熱，其藥性平和，因此尤其適合老年患者培補(bǔ)心氣。

2.2 保脈重在舒脈、和脈、暢脈

這里所說的“?！奔词潜Ｗo(hù)也是撫育的意思，旨在保護(hù)脈道的同時(shí)又激發(fā)血管新生，從而維持血管生理功能。保脈的目標(biāo)在于保護(hù)血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性，進(jìn)而維持血管穩(wěn)態(tài)[9]。其具體治法主要包括調(diào)氣舒脈、清熱和脈和化濁保脈。

2.2.1 調(diào)氣舒脈 氣機(jī)不暢，氣行郁滯，氣郁而血行不暢瘀血乃成，發(fā)為胸痹心痛。在冠心病發(fā)病前，很多患者就已存在氣機(jī)郁滯、心脈攣急，心脈拘攣日久導(dǎo)致痰濁瘀血停留于脈道，癥見背脹痛、竄痛、胸脹痛、脅痛等氣滯表現(xiàn)。故調(diào)氣舒脈是冠心病未病期的重要治法。用藥方面，阮士怡于理氣藥中選香附、郁金、枳殼三品調(diào)氣舒脈。

2.2.2 清熱和脈 《諸病源候論》曰：“其痛懸急懊者，是邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急煩懊痛也”[10]，闡明了陽氣郁久成熱致心痛的病機(jī)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中“血受熱則煎熬成塊”[11],就明確指出熱邪可以煎熬血液致瘀，可見冠心病的病機(jī)不僅是陽虛、寒凝、血瘀，還應(yīng)包括火熱煎熬治瘀。越來越多的證據(jù)表明，炎癥反應(yīng)參與冠心病的進(jìn)程，結(jié)合目前認(rèn)識(shí)，清熱解毒中藥對(duì)延緩冠脈病變有積極作用。所以在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以考慮加入清熱解毒之藥以緩解痰濁、瘀血對(duì)脈道的損害。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，常用白鮮皮和虎杖。阮士怡從“比類取象”方法入手，認(rèn)為內(nèi)皮損傷可與皮膚損傷相聯(lián)系，故在皮膚科常用藥中選白鮮皮，以期能夠改善血管內(nèi)皮功能[12]。陶弘景謂虎杖“主暴瘕”，這里的“瘕”即我們常說的瘕聚，為氣聚而成[13]，這與患者因各種原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈痙攣而非斑塊有著相似之處。

2.2.3 化濁保脈 濁邪重而黏滯，秉濕邪之性，血濁日久不得清化，津液正常循行必然會(huì)受到影響，而痰飲停聚不行又可加重血濁病理狀態(tài)。血中穢濁積聚久則變“稠”變“黏”，進(jìn)一步發(fā)展則阻塞脈道形成“痰瘀互結(jié)”。阮士怡認(rèn)為濁邪是冠心病發(fā)展中的危險(xiǎn)因素，其產(chǎn)生與脾失健運(yùn)、濁毒不能正常排瀉有密切關(guān)系。因此他在用藥方面認(rèn)為，茯苓恰好兼有健脾和利水的功效，是去除血濁的主要用藥。澤瀉也是常用利水之品，李杲謂其能“去脬中留垢”[14]，取其利水、泄腎中濁氣的功效，與茯苓同用則是從血濁形成之臟和血濁排泄之臟分別治之。

3 育心保脈理論指導(dǎo)下的冠心病分階段論治

3.1 斑塊形成早期：“益腎健脾”護(hù)心之本

在斑塊形成早期，以血液-血管功能失衡為主，病變主要在血在脈，病機(jī)表現(xiàn)為脾腎虧虛。阮士怡認(rèn)為中醫(yī)“治病求本”，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，受脾腎二臟影響最著，故冠心病的治療應(yīng)當(dāng)以脾腎為本。若腎精充足，脾氣健運(yùn)，瘀血、痰濁則難以附于脈道，就不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。如《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀。[11]”因此，主張以“益腎健脾”法貫穿冠心病防治的始終[15]，常用脾腎同治方即槲寄生、牛膝、仙茅、淫羊藿、炒白術(shù)、酒萸肉。

3.2 斑塊易損期：“軟堅(jiān)散結(jié)”祛心之邪

斑塊易損期以血管失穩(wěn)態(tài)為主，病變主要在脈在心，病機(jī)表現(xiàn)為脈失暢達(dá)。血管內(nèi)壁形成的斑塊，為其有形實(shí)邪，即中醫(yī)所說的“積”。“積”直接影響了脈道的暢通，故在心發(fā)為“不通則痛”。創(chuàng)造性地提出了“軟堅(jiān)散結(jié)”法治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[16，17]。冠心病發(fā)病環(huán)節(jié)中，防止斑塊形成與延緩斑塊進(jìn)展是該病治療的關(guān)鍵。在既往的中醫(yī)學(xué)理論中，其發(fā)病機(jī)制主要著眼于氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)于心脈，立法處方多著眼于行氣活血、化痰逐瘀[18]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸皥?jiān)者削之，結(jié)者散之?！比钍库源肆⒄撎幰攒泩?jiān)散結(jié)，常用4味軟堅(jiān)方即海藻、昆布、夏枯草、浙貝母，臨證用藥變化靈活。

3.3 心臟恢復(fù)期：“益氣養(yǎng)陰”強(qiáng)心之體

以心臟功能失衡為主，病變主要在心，病機(jī)表現(xiàn)為心體失養(yǎng)。若心氣不足、心陽虛衰則不能鼓動(dòng)血脈，使運(yùn)血無力，血行緩慢；陰血虛弱則血脈失于濡養(yǎng)，脈絡(luò)不通，久之則使痰濁瘀血膠固于脈壁，形成脈中癥積發(fā)為胸痹心痛。故“益氣養(yǎng)陰”中“益氣”可調(diào)整機(jī)體的氣機(jī)，促進(jìn)血液的運(yùn)行，將痹阻之脈疏通，改善冠脈循環(huán)進(jìn)而使心肌氧需平衡；“養(yǎng)陰”可以扶正、生津，津液得復(fù)則心脈失養(yǎng)得以改善，心肌缺血得以補(bǔ)償，缺氧得以糾正，常用三子養(yǎng)心湯即枸杞子、五味子、女貞子、絞股藍(lán)、炙鱉甲。

4 結(jié)語

國醫(yī)大師阮士怡學(xué)貫中西，認(rèn)為冠心病的始動(dòng)因素在血中濁、痰、瘀，而病變?cè)诿}在心，創(chuàng)新性地提出“育心保脈”理論，突破了單純以“狹窄”為導(dǎo)向的治療局限，從穩(wěn)定管壁斑塊、改善血管舒縮功能、調(diào)節(jié)新生血管、增加心肌缺氧耐受度等不同維度出發(fā)，形成了冠心病預(yù)防-治療-康復(fù)的序貫策略。通過通心陽、化痰滯、培心氣維系心之功用，調(diào)氣舒脈、清熱和脈、化濁保脈調(diào)護(hù)血管穩(wěn)態(tài)。同時(shí)在冠心病不同時(shí)期強(qiáng)調(diào)益腎健脾固心之本，滌痰散結(jié)祛心之邪，益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心之體，在臨床隨證施方往往能取得較好的療效。