方雨萱， 周 玄， 張大偉△

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008；3.河南中醫(yī)藥大學， 鄭州 450000)

王孟英，清代著名溫病學家，名士雄，字孟英，浙江錢塘人(今杭州)，其代表作《溫熱經(jīng)緯》為中醫(yī)溫病學重要著作之一，對中醫(yī)溫病學的發(fā)展做出了巨大貢獻。王孟英精研岐黃，學驗俱豐，不僅善治溫病，對論治婦科別有一番心得體會，自述“雄于女科閱歷多年，見聞不少”[1]684。細品其對《女科輯要》《古今醫(yī)案按選》的評注，以及《回春錄》中的醫(yī)案，頗能體現(xiàn)其豐富的婦科經(jīng)驗，今僅就其對婦人閉經(jīng)學術思想作一簡要探討。

1 王孟英對閉經(jīng)病因病機的認識

1.1 天癸不足

王孟英謹遵《素問》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”[2]1的論述，闡釋自己的認識。他認為天癸就是腎水，并參照干支理論加以解釋：“謂天癸者，指腎水本體而言。癸者，水也。腎為水臟，天一生水，故謂腎水為天癸”[1]683。王孟英認為月水也可稱為天癸，“至”字作“足”字解，天癸至實乃天癸足，即月水足。月水足，才有后言之“月事以時下”?！爸?，謂至極也，猶言足也……稱月水為天癸，似亦無不可也。前賢解此，皆重讀上二字而略下一字，惟將至字當作來字看，遂至議論紛紜耳”[1]683。由此可知，“月事不以時下”之閉經(jīng)必須考慮到“天癸不足”的情況。

1.2 瘀血閉經(jīng)

王孟英認為：“女子氣竭傷肝，月事不來，病名血枯。蓋瘀血不去，則新血枯也……后人但知彼血枯為血虛，而不知血得熱則瘀”[1]686，強調(diào)在閉經(jīng)中瘀血不去、新血日枯的情況。并指出此類情況“即《內(nèi)經(jīng)》烏鰂丸，仲圣大黃蟲丸之義耳”[1]686。不僅僅明確提出了“瘀血不去，則新血日枯”，而且創(chuàng)建性地提出了“血得熱則瘀”的情況，此為其溫病學學術思想的一個體現(xiàn)，亦凸顯出其在治法中擅長涼潤的特點。

1.3 痰致閉經(jīng)

王孟英指出：“今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病……須知痰之為病，最頑且幻，益以風陽，性尤善變，治必先去其病，而后補其虛不為晚也。[1]301”更引用朱丹溪曰：“肥人痰塞胞門。[1]686”雖然王孟英指出閉經(jīng)不可忽視“不足”的情況，但是也反對當時溫補盛行之風，將所有疾病都視為“虛”。提醒醫(yī)生須要知曉“痰”的因素。痰氣凝滯、痰塞胞門是閉經(jīng)的一種常見的類型。

1.4 氣愆成病

《素問·舉痛論篇》：“百病生于氣也。[2]065”方約之云：“婦人從于人，凡事不得專行。每多憂思忿怒，郁氣居多。[3]7”《女科經(jīng)綸》云：“氣行則血行，氣止則血止。憂思過度則氣結，氣結則血亦結。[3]7-8”王孟英提出：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯?！薄耙粴馄茨艹刹　盵1]375。在氣愆的論述中，更涉及到閉經(jīng)的問題，“以身中之氣有愆有不愆也，愆則邪留著而為病，不愆則氣默運而潛消……今氣愆其道，津液不行，血無化源……然汛斷……是氣愆而致血無以化”[1]375。用其氣愆的理論指出因為氣愆，導致血的化源不足，所以才導致月事斷止不來。用氣愆闡述月事不來之閉經(jīng)的機理，實王孟英之創(chuàng)見。

2 王孟英診斷閉經(jīng)二法

2.1 重視異稟

王孟英在對閉經(jīng)的診斷中多處強調(diào)稟賦不同：“第人稟不同，亦如其面。有終身月汛不齊而善生育者[1]684”“有壯年而月信即斷者……有數(shù)月而一行者，有產(chǎn)后自乳而仍按月行經(jīng)者；有一產(chǎn)而停經(jīng)一二年者”[1]686。蓋因王孟英“于女科閱歷多年，見聞不少”[1]684的緣故，總能鑒別出是疾病或是異稟?！胺A賦不齊，不可以常理概也”[1]687。若見“汛愆”即以為病，乃一葉障目?！叭粞m虛而火不甚熾，汛必愆期，此含蓄有權……正合坤主吝嗇之道，皆可無慮”[1]685，認為閉經(jīng)中有含蓄有權的閉經(jīng)可以不用擔心。

2.2 重視脈診

王孟英在對閉經(jīng)的診斷中強調(diào)“須以脈證互勘自得”[1]684，尤為重視脈診。他指出：“余自髫年即專究于此，三十年來，見聞多矣。[1]692”“古人所論，原是各抒心得……紙上談兵，未嘗閱歷者，何足以語此……以為鑿鑿談脈者鑒。[1]692”在長期大量的臨床上，對脈學有自己獨到的心得體會。在其醫(yī)案中最能體現(xiàn)，如治療張養(yǎng)之令侄女痰癥閉經(jīng)一案：“張養(yǎng)之侄女汛愆，飲食漸減。于某與通經(jīng)藥，服之尤惡谷。孟英診之，脈緩滑，曰：此痰氣凝滯，經(jīng)隧不宣”[1]262。此案可見王孟英憑脈辨得此女病機乃“痰氣凝滯”。再如屠小蘇之妻一案：“屠小蘇令正，自乳經(jīng)停，泛泛欲吐，或疑為妊……孟英脈之虛軟而澀，曰：根蒂素虧，經(jīng)停乳少，血之不足……窒滯不行”[1]378，足見王孟英之重脈診。在鑒別異稟亦或閉經(jīng)之時，更是憑脈診斷指出：“雖停止一二年，或竟斷絕不行，但其脈不甚數(shù)者”[1]685，可以不做病論。

3 王孟英治療閉經(jīng)特點

王孟英在對閉經(jīng)的治療時提綱挈領地指出遵古勿泥，這一觀點是在其大量的臨床后所發(fā)出的慨嘆：“于女科閱歷多年，見聞不少，始知古人之論不可盡泥，無妄之藥不可妄施也。[1]684”他告誡：“治病總須察脈辨證，而后議治。設泥成說，但執(zhí)暴崩宜補，必致釀成錮疾矣。”

3.1 重法輕方

對于閉經(jīng)的治療，謹遵張仲景、張景岳、趙獻可、沈堯封等人之說。對于閉經(jīng)虛證主張使用補水、補火、補中氣三法，認為此三法最為扼要。但是他更強調(diào)的是“補水勿泥于六味，補火勿泥于八味，補中氣勿泥于歸脾”[1]686，對于閉經(jīng)的實證又有清熱化瘀之別法，時刻強調(diào)勿泥成方并指出：“誠以天下之病，千變?nèi)f化，原無一定之治。奈耳食之徒，惟知執(zhí)死方以治活病，豈非造孽無窮？亦何苦人人皆欲為醫(yī)而自取罪戾耶！[1]262”王孟英言辭之犀利，足見其對不加省察、徒信傳聞、固守死方以治療病癥之人的痛恨。縱觀王孟英醫(yī)案亦少提及方名，多是列出藥名，藥名之下亦少提劑量。

3.2 合法施治

在對因憂愁思慮而傷心導致的血耗經(jīng)閉這一類型的患者，王孟英認為：“此證最難治療。[1]686”因為此類患者“所愿不得，相火必熾，非補水無以制之，六味地黃湯補陰瀉陽，固是妙法，然脾虛食減，倘嫌地黃膩膈”[1]686“六味礙脾，歸脾助火”[1]686。用六味補腎之法則礙脾之運化，用歸脾之法則易助相火更傷陰液。在治療此類復雜病機之時，多有顧此失彼之弊。王孟英處理此類患者只能合法治之以試，“惟薛一瓢滋營養(yǎng)液膏(女貞子、旱蓮草、沙苑蒺藜、桑葉、芝麻、枸杞、菊花、白芍、歸身、地黃、穞豆、南燭、茯神、玉竹、陳皮、甘草各四兩)加小麥、大棗、遠志，庶幾合法。一瓢又有心脾雙補丸(西洋參、白術、茯神、甘草、生地黃、丹參、炒棗仁、遠志肉、北五味、麥門冬、玄參、柏子仁、黃連、制香附、川貝母、桔梗、龍眼肉)，亦可酌用”[1]686。

3.3 不妄攻通

王孟英在對閉經(jīng)的治療中，在對異稟之人以及“不足”的患者不可妄用攻通之品，“昧者不知此理，而但憑月事以分病之輕重，聞其不行，輒欲通之，竭澤而漁，不仁甚矣”[1]685。他指出不可見閉就通，妄用活血之品，實乃愚蠢的竭澤而漁做法?？v觀閉經(jīng)的醫(yī)案，通篇絕少使用紅花、乳香、沒藥之品。如張養(yǎng)之令侄女痰癥閉經(jīng)一案：“張養(yǎng)之侄女汛愆，飲食漸減。于某予通經(jīng)藥，服之尤惡谷……此痰氣凝滯，經(jīng)隧不宣，病由安坐不勞。法應豁痰流氣，勿投血藥，經(jīng)自流通……果漸吐痰而病遂愈。[1]262”前醫(yī)與通經(jīng)藥，然此女經(jīng)水未下反增“惡谷”，其疾未愈。非但不足之人不可妄用攻通，痰氣凝滯之人亦不適用。

3.4 慎用溫補

王孟英在對血枯經(jīng)閉之人的治療上，特別反對使用溫補之法并指出：“后人但知彼血枯為血虛，而不知血得熱則瘀，反用溫補，豈能愈此血枯之??？[1]686”血得熱則瘀，故他反對用溫補治療血枯經(jīng)閉。對于此類的患者，建議使用王子亨《全生指迷方》地黃煎(生地汁、大黃末)[1]686。如治邵小墀妻閉經(jīng)一案：“邵小墀妻春患汛愆，釋醫(yī)診以為妊，廣服保胎藥，漸至腹脹跗腫，氣逆礙臥，飲食不進。夏延孟英視之，曰：血虛氣滯，誤補成脹也……氣機漸運，脹去食安，漸入滋陰養(yǎng)血之治，數(shù)月經(jīng)行而愈。[1]271”可見當時之醫(yī)生閉經(jīng)難與妊娠鑒別更都喜用溫補，反誤補成脹。王孟英更指出：“溫補亦治病之一法，何可廢也，第用較少耳。[1]313”“世之醫(yī)者，眼不識病，僅知此法可以媚富貴之人，動手輒用，殺人無算。豈非將古人活世之方，翻為誤世之藥，可不痛恨耶”[1]313！王孟英對溫補之法的認識客觀中正，亦無偏執(zhí)己見之嫌。

4 王孟英治療閉經(jīng)用藥

4.1 茯苓

王孟英認為“痰氣凝滯，經(jīng)隧不宣”是閉經(jīng)的一個重要因素。宋代《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》中提到經(jīng)水不通專有痰滯方論:“經(jīng)水不通有屬積痰者。”可見經(jīng)閉者不僅有血氣不足之虛證，也有痰濕阻滯之實證：“大率脾氣虛, 土不能制水, 水谷不能化精, 生痰不生血。痰久則下流胞門, 閉塞不行, 或積久成塊, 占住血海，經(jīng)水閉絕”[4]。《丹溪心法》云：“肥胖飲食過度之人而經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰，宜蒼術、半夏、滑石、茯苓、白術、香附、川芎、當歸。[5]203-204”王孟英在其治療婦科病閉經(jīng)的醫(yī)案中每每用到茯苓，醫(yī)案中未明確劑量，但在《潛齋簡效方》創(chuàng)制調(diào)經(jīng)種子保胎丸中，涉及到茯苓的用量：“用白茯苓二兩，與炒白術、酒炒條芩、炒童便香附、醋延胡、焙紅花、益母草凈葉各一兩，沒藥三錢，共研細蜜丸”，并指出此丸“汛愆者服之自調(diào)”[1]483，同樣佐證了王孟英在治療不孕和閉經(jīng)時喜用茯苓。

4.2 海蜇

閉經(jīng)病因既有痰濕亦有痰熱，王孟英善用海蜇清化痰熱。海蜇即水母味咸能軟堅，歸肝腎經(jīng)，可泄熱化痰用以治療痰熱。縱觀王孟英醫(yī)案中用海蜇者27條。《本草拾遺·蟲魚鳥部卷第六》中認為，海蜇：“主生氣及婦人勞損，積血，帶下。[6]261”王孟英《歸硯錄》中謂：“妙藥也。宣氣化瘀，消痰行食，而不傷正氣……軟堅開結之勛，則固在也。故哮喘、胸痞、腹痛、癥瘕、脹滿、便秘、滯下、疳、疸等病，皆可量用。[1]435”且《重慶堂隨筆》述：“本水結成，煮之可化為水。夫身中之痰，亦由火搏其水而成者，故為化痰之主藥，且泄郁火，宣滯氣。[1]655”《隨息居飲食譜》又有記載海蜇：“咸平。清熱消痰，行痰化積，殺蟲止痛，開胃潤腸。治哮喘、疳黃、癥瘕、瀉痢、崩中、帶濁。[1]243”由海蜇、荸薺組成的雪羹湯，由清·王晉三創(chuàng)制，其書《絳雪園古方選注》記載：“有清涼內(nèi)沁之妙……味咸，性皆寒而滑利。凡肝經(jīng)熱厥，少腹攻沖作痛，諸藥不效者，用以泄熱止痛，捷如影響。[7]”王孟英擅用雪羹湯以清熱滌痰、滋陰潤燥，其醫(yī)案中運用該方者77條，可見其對該方的重視。如康爾九令正案：“康爾九令正患汛愆，而致左脅疼脹，口苦吞酸，不饑不寐，溲熱便難，時時欲哭……左甚弦數(shù)，以雪羹湯吞龍薈丸，經(jīng)行如墨而瘳。[1]384”足見王孟英熟練運用海蜇化瘀消痰、清熱開結以行經(jīng)閉之效。

4.3 黃連

王孟英治療閉經(jīng)反對一味溫補，認為：“……而不知血得熱則瘀，反用溫補，豈能愈此血枯之?。縖1]686”血得熱則瘀，瘀血不去，則新血不生，發(fā)為閉經(jīng)，若用溫補，則火更熾，瘀更甚?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。[2]13”《醫(yī)宗金鑒》云：“二陽，胃也，胃熱甚則爍其血，血海干枯，故月事不下。[8]”張潔古曰：“女子月事不來者，先瀉心火，血自下也。[3]15”心主血，脾生血，心脾火熱，灼煎陰液，耗傷陰血則月事不來。張從正的《儒門事親》中論治閉經(jīng)可用“清心火，滋腎水”的方法。又《醫(yī)林改錯》曰：“血受熱則煎熬成塊。[9]”黃連可以清熱瀉火，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味苦寒，主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。[10]”黃元御《長沙藥解》：“凡瀉火清心之藥，必用黃連。[11]”王孟英用黃連清邪火積熱，如吳馥齋令姊一案：“汛事漸愆，寢食皆廢，肌瘦吞酸，勢極可畏?！蓖趺嫌⒂名}水炒黃連，與高麗參、甘草、小麥、紅棗、百合、茯苓、牡蠣、白芍、旋覆花、新絳等治之，各癥漸愈[1]260。

4.4 蠶沙

閉經(jīng)實證以血瘀為多見，《說文解字》釋瘀：“積血也。[12]”血在胞宮通行受阻，積滯日久則成血瘀?！端貑枴ぴu熱病論篇》：“月事不來者，胞脈閉也。[2]56”《血證論》記載：“女子胞中之血每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機。[13]”蠶沙入藥首載于《名醫(yī)別錄》，又名“晚蠶沙、蠶矢”?！侗静菥V目·蟲部第三十九卷》云：“治消渴癥結，及婦人血崩，頭風，風赤眼，去風除濕。[14]”李時珍指出蠶沙能治療婦人血崩之癥。王孟英首創(chuàng)蠶矢湯，治療霍亂轉筋、肢冷腹痛、口渴煩躁等，可見其運用蠶沙頗有心得且運用靈活。王孟英在《四科簡效方》中記載：“經(jīng)事不行……久閉者，用蠶砂四兩，砂鍋炒半黃色，入醇酒一壺煮沸，澄去砂，每溫服一盞。[1]564”

5 結語

王孟英治療閉經(jīng)的這些經(jīng)驗與見解，至今對中醫(yī)婦科臨床仍有重要的參考價值，值得業(yè)醫(yī)者細細品讀。正如近代名醫(yī)張山雷稱頌王孟英“臨證輕奇，處方熨帖，亙古幾無敵手”[15]34；曹炳章更認為其“能以輕藥愈重病，為自古名家所未達者”[1]359。然王孟英并無婦科專著于世，其治療婦科的經(jīng)驗多散于評注與醫(yī)案中，對于研讀、學習其診療思路、遣方用藥造成了困難。因此王孟英對溫病以外的其他各科都有眾多的臨床經(jīng)驗，值得繼續(xù)發(fā)掘整理。