陳樂樂， 陳曙光， 孫坤坤， 孫 鵬， 鄒藝璇， 展照雙， 王加鋒

(山東中醫(yī)藥大學， 濟南 250355)

白癜風是由皮膚黑素細胞功能消失或者黑素細胞數(shù)量減少而引起的一種后天局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失性疾病，是臨床較為常見的一種皮膚病，其主要特征為皮膚或黏膜部位發(fā)生白斑，易診難治且復發(fā)率較高。據(jù)統(tǒng)計，白癜風全球患病率為0.5%～2.0%[1]，國內總患病率為0.56%[2]，隨著生活節(jié)奏加快，精神壓力增加，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，白癜風的發(fā)生可能與自身免疫、氧化應激、黑色素細胞自毀、神經(jīng)化學因子、遺傳等因素有關[3]，但具體發(fā)病機制仍不明確。中醫(yī)學認為，白癜風是由內因與外因相互作用而引發(fā)，內因為臟腑功能失調，外因是風、寒、濕等六淫邪氣，內外合邪致氣血不和，脈絡瘀阻、肌膚腠理失養(yǎng)而發(fā)病，治療原則為疏肝補腎、祛風除濕、活血化瘀[4]。目前，西醫(yī)臨床主要采用糖皮質激素、免疫調節(jié)劑、維生素D3衍生物及抗氧化劑等進行對癥治療，雖短期療效顯著，但容易引發(fā)激素依賴性皮炎、皮膚萎縮、毛細血管擴張等副作用，中醫(yī)藥雖見效但相對緩慢，但遠期看其療效確切且毒副作用小。中醫(yī)藥因其顯著的臨床療效和安全性，在醫(yī)學界受到廣泛關注。筆者將中醫(yī)藥治療白癜風的相關研究進展進行歸納總結，以期為后期實驗研究和臨床應用提供參考依據(jù)。

1 白癜風的病因病機

中醫(yī)對白癜風的認識有數(shù)千年歷史，屬于中醫(yī)“白駁風”“白癜”“斑駁”等范疇。隋·巢元方《諸病源候論·白癜候》曰：“白癜者……此亦是風邪搏于皮膚，血氣不和所生也”[5]，揭示了風邪致氣血不和為其主要病因；《圣濟總錄》記載：“白癜風之狀，皮膚皴起，生白斑點是也，由肺臟壅熱，風邪乘之，風熱相并，傳流營衛(wèi)，壅滯肌肉，久不消散故成此也”[6]，認為外感風邪，內有蘊熱，風熱壅滯肌膚使發(fā)??；《外科正宗》云：“紫、白癜風乃一體兩種，紫因血滯，白因氣滯，總有熱體風濕所致，凝滯毛孔、氣血不行所致”[7]，指出風與濕侵襲人體肌表，脈絡瘀阻，致氣滯血瘀為白癜風主要的病因病機；《靈樞·五色》曰：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒?！卑遵帮L皮損處以色白為主，其辨證應屬陰屬寒。此外，五色辨病中，肝腎兩臟主青色、黑色[8]，所以肝腎虧虛亦可致白斑。王清任《醫(yī)林改錯》明確提出：“白癜風, 血瘀于皮里”[9]，表明氣血瘀滯是白癜風發(fā)病的重要原因，并主張采用活血祛瘀法治療本病。

現(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)藥古籍基礎上不斷挖掘和創(chuàng)新，結合自身經(jīng)驗豐富了中醫(yī)藥理論，加深了對白癜風病因病機的認識。張美玉[10]認為，肝腎不足、精虧血少，加之風邪相搏于肌膚致氣血失和，是白癜風發(fā)病的主要原因；張志禮[11]認為，白癜風發(fā)病與情志有關，七情內傷、五志不遂致肝氣郁結、氣血運行不暢、肌膚失養(yǎng)而致??；郭琳雯等[12]認為，跌撲損傷、精神因素、微量元素缺乏、化學灼傷等致氣血失和，肌膚腠理失于氣血濡養(yǎng)引發(fā)白斑；杭小涵等[13]認為，白癜風應從絡病學論治，絡脈失養(yǎng)，外邪襲絡及絡脈瘀滯是白癜風發(fā)病與發(fā)展的關鍵原因；張作舟[14]則將白癜風病因病機概括為“三點一要”，即以肝腎陰虛為本，風濕侵襲為標，氣滯血瘀為主，脾胃虛弱為要，肝腎虧虛、脾胃虛弱則氣血生化乏源，無力滋養(yǎng)肌膚可誘發(fā)白斑。

綜合認為，白癜風發(fā)病與風、寒、熱、濕邪密切相關，病位在肌表，病因包括外邪侵襲、肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、外傷，基本病機為氣血不和，主要涉及肺、肝、脾、腎四臟。

2 白癜風的中醫(yī)藥治療

2.1 中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治白癜風

白癜風辨證分型復雜，辨證角度多樣，可從病因、臟腑、氣血津液、臨床癥狀等多方面進行辨證。劉愛民[15]將本病分為肝郁氣滯型、肝腎不足型、氣血瘀滯型、風濕蘊阻型、血熱挾濕型以及風寒瘀阻型6型, 根據(jù)不同證型，采用柴胡疏肝散、七寶美髯丹、除濕驅白湯、涼血祛風湯、當歸四逆湯加減治療，患者終獲痊愈。白彥萍[16]將本病病機凝練為氣滯、血瘀、血虛和血熱，臨床以柴胡疏肝散、通竅活血湯、四物湯合六味地黃湯加減治療，取得了顯著療效。六經(jīng)辨證是本病較為新穎的診斷思路，歐柏生[17]提倡從六經(jīng)辨證出發(fā)，注重方證對應，臨床上根據(jù)方證采用桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯、當歸四逆湯等經(jīng)方治療白癜風，每獲良效。許鵬光[18]治療本病從中醫(yī)體質方面著手，認為進展期白癜風患者體質以痰濕質、濕熱質以及氣郁質為主；穩(wěn)定期患者體質多為氣虛質、陽虛質、陰虛質和血瘀質，其依據(jù)白癜風分期和患者體質，以豨薟丸、逍遙散、六味地黃丸、通竅活血湯加減，適當配伍引經(jīng)藥，以色治色藥及外用藥進行治療，臨床效果良好。綜上可發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)家依據(jù)臨床經(jīng)驗對白癜風的辨證分型各異,但總圍繞外邪侵襲、肝腎虧虛、脾胃虛弱、肝郁氣滯、氣血不和的病因病機進行，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治。

2.2 單味中藥及其提取物治療

單味中藥及其提取物具有藥效物質基礎相對簡單、成分純度高、毒副作用小等優(yōu)點，愈來愈受到醫(yī)家學者的關注。目前治療白癜風的常用單味中藥及提取物主要有補骨脂、墨旱蓮、黃芩、甘草酸、京尼平苷、芍藥苷等。補骨脂具有光敏活性，其有效成分補骨脂素聯(lián)合紫外線B照射應用于臨床治療白癜風，療效確切，不良反應少[19]。墨旱蓮水提物可以提高黑素細胞p38和ERK1/2的磷酸化水平，促進黑素細胞小眼畸形相關轉錄因子(MITF)的表達[20]；黃芩的活性成分黃芩素可通過激活Nrf2信號通路增強人白癜風黑素細胞的細胞抗氧化防御能力；黃芩苷可減少白癜風小鼠色素脫失面積和色素脫失發(fā)生率，增加色素脫失皮膚的表皮黑素細胞，同時降低白癜風小鼠皮膚炎癥細胞浸潤和炎性因子釋放，在白癜風的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[21，22]；甘草的主要成分甘草酸，可通過提高酪氨酸酶活性、促黑素合成，抑制CXCL10表達，參與白癜風患者機體免疫調節(jié)過程[23，24]；中藥杜仲、梔子的主要活性成分京尼平苷，可通過PI3K-Akt信號通路保護黑素細胞免受H2O2誘導的氧化損傷，增加細胞活性和減少凋亡[25]；白芍的主要活性成分芍藥苷可激活JNK/Nrf2/HO-1信號通路，以抵抗H2O2誘導的黑素細胞氧化應激，同時還可通過ERK/CREB途徑上調MITF和TYR相關蛋白1 (TRP-1)的表達，促進黑色素合成，減輕白癜風小鼠的病理變化[26，27]，可能成為臨床治療白癜風的一種潛在藥物。

2.3 中藥復方治療

2.3.1 經(jīng)典方治療 四物湯、通竅活血湯、六味地黃湯等是治療白癜風較為傳統(tǒng)經(jīng)典的方劑，療效顯著，無明顯不良反應，臨床應用較為廣泛。白癜風有“病發(fā)如風走”這一臨床特征，根據(jù)“治風先治血，血行風自滅”的理論，將從血論治視為本病辨證的關鍵，如用通竅活血湯活血化瘀以祛風；用當歸飲子、四物湯養(yǎng)血潤燥以息風；用二妙湯、地黃湯清熱涼血以散風，此類方劑在臨床應用中常常效如桴鼓[28]。戴輝等[29]運用加味桃紅四物湯聯(lián)合他克莫司軟膏治療氣滯血瘀型白癜風患者45例，3個月后治療組有效率達84.44%，療效確切。秦濤等[30]臨床研究發(fā)現(xiàn)，疏肝活血湯聯(lián)合祛白酊治療白癜風臨床效果良好，其作用機制可能與改善白癜風患者皮膚組織液ET-1、NPY水平,提高血清銅、鋅含量有關。張鳳瑞[31]采用溫經(jīng)湯聯(lián)合火針治療虛寒瘀阻型白癜風，發(fā)現(xiàn)其可顯著減小白斑面積，降低改善色素積分。

2.3.2 自擬方治療 除上述傳統(tǒng)經(jīng)典方的應用外，眾多醫(yī)家在白癜風病因病機的基礎上，結合自身診療經(jīng)驗自擬方劑進行治療，同樣取得了良好的臨床療效。徐宜厚推崇張景岳的命門學說[32]，認為白癜風病源在命門，治療當從肺腎入手，其善用種子類藥物和血肉有情之品自擬多子培元方，配合外用鰻魚油治療白癜風，臨床療效顯著。章緯等[33]自擬補烏煎劑(補骨脂、烏梅、菟絲子、女貞子、旱蓮草、刺蒺藜、郁金、香附、丹參、桃仁、自然銅)聯(lián)合308準分子治療進展期白癜風，發(fā)現(xiàn)其具有良好的復色作用，作用機制可能是通過調節(jié)機體的氧化-抗氧化失衡，提高Treg細胞在CD4+細胞的比例，抑制CD8+細胞的免疫攻擊，從而減輕對黑素細胞的損傷，發(fā)揮治療作用。馬林[34]用歸烏祛白湯(當歸、蘇木、浮萍、制首烏、蟬蛻、蒺藜、白鮮皮、補骨脂、女貞子、茺蔚子、雞血藤、地龍、桃仁、紅花、甘草)治療風血相搏型白癜風，臨床應用發(fā)現(xiàn)，其可有效改善皮損面積，總有效率達91.84%，療效遠高于白癜風丸。郭念筠自擬滋補肝腎方(由當歸、熟地、白芍、何首烏、女貞子、白蒺藜、黑芝麻、沙苑子等藥物組成)，其具有補益肝腎、養(yǎng)血祛風的功效。臨床應用表明，該方療效可靠，其作用機制可能與提高黑素細胞酪氨酸酶(TYR)活性，促進TYR家族蛋白基因轉錄，增強黑素細胞抗氧化能力有關[35，36]。針對兒童患白癜風，陳曉榮認為[37]小兒先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導致脾胃虛弱、氣血生化乏源、肌膚絡脈不充而失于榮養(yǎng)，是兒童發(fā)病的主要原因，其選用黨參、黃芪、茯苓、白術、山楂、麥芽等藥物健脾益氣和胃，總有效率達92%。對于老年人患白癜風，薄宏認為[38]老年人多精氣不足，氣虛無力推動血行，導致氣滯血瘀，氣虛無以生血，血虛亦可耗氣則氣血兩虛，肌膚無以榮養(yǎng)，最終引發(fā)白癜風，其運用當歸、白芍、熟地等養(yǎng)血補血，補骨脂、桑葚子、菟絲子、何首烏等補肝腎、益精血，同時佐以川芎、紫草、桃仁、紅花等行氣活血，甘草調和諸藥，使諸藥共奏養(yǎng)血和血、補益肝腎、活血化瘀之效，臨床應用效果良好。

2.4 中成藥治療

中成藥療效確切，便于服用和攜帶，相比于中藥湯劑患者更容易接受，依從性更高。近年來，各醫(yī)家學者以白癜風的病因病機為基礎，研制出多種中成藥應用于臨床。卞坤鵬等[39]研究發(fā)現(xiàn)，芪白顆粒可改善進展期白癜風患者CXCL10、CXCR3及T細胞亞群水平，調節(jié)機體免疫功能，促進黑色素合成，抑制白斑進一步生長擴散。周相男[40]研究結果顯示，白駁酊聯(lián)合NB-UVB治療肝腎不足證穩(wěn)定期局限型白癜風療效確切，其可有效減小皮損白斑面積，增加皮損色素，改善中醫(yī)證候積分，使白斑復色。楊欣[41]臨床研究證實，復方白芷酊可增加有色毛囊數(shù)量和毛囊色素含量,對白癜風皮損有明顯的復色作用。補骨脂酊可有效降低白癜風患者血清中TNF-α、IFN-γ、IL-17炎性因子水平，減輕炎癥狀態(tài)，促進皮膚屏障的恢復[42]。榮光輝等[43]研究表明，增色丸可通過補益肝腎、調和氣血和祛風散邪起到治療尋常型白癜風的作用，其具體作用機制可能與影響患者外周血IL-17、IL-23水平有關。

2.5 中藥注射劑治療

中藥注射劑藥效強、見效快，可明顯縮短病程，易被患者接受。但中藥注射劑具有較多爭議性，臨床要慎重應用。目前臨床治療白癜風的中藥注射劑主要有補骨脂注射液、驅蟲斑鳩菊注射液、復方倍他米松注射液、曲安奈德注射液。陳曉榮[44]應用補骨脂注射液皮損內注射聯(lián)合308準分子激光治療白癜風，發(fā)現(xiàn)此療法可增加皮膚對紫外線的敏感性，同時擴張血管,改善局部組織營養(yǎng)，促進皮膚色素增加。楊成蓮等[45]選取51例白癜風患者予以308 nm準分子激光聯(lián)合驅蟲斑鳩菊肌肉注射，治療3個月后實驗組總有效率達76.47%，明顯高于對照33.33%，且不良反應少、安全性較高等特點。劉高崗[46]研究復方倍他米松注射液聯(lián)合CO2點陣激光治療白癜風的臨床效果，發(fā)現(xiàn)此方法療效顯著，可有效提高復色率，降低復發(fā)率，安全性高。張玲等[47]臨床研究發(fā)現(xiàn)，低能量高密度CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德注射液封包治療穩(wěn)定期白癜風療效確切、安全性高，可以作為白癜風較佳的臨床治療方案。

2.6 外治療法

在皮膚病治療中，外治法具有操作簡便、直接作用于病灶部位見效快、藥物不經(jīng)肝臟和腎臟代謝過程，對機體毒副作用較小,治療效果明顯等優(yōu)點,目前已被廣泛應用于白癜風的臨床治療中。董雪松[48]應用雞血藤、白芷、冰片、血竭等中藥進行熱敷，同時聯(lián)合308準分子激光治療白癜風，其療效顯著，不良反應輕微。任雷生等[49]自擬中藥泡洗聯(lián)合鈣泊三醇倍他米松軟膏治療肢端型白癜風，療效確切，安全性好。此外，祛白復顏酊外涂、中藥熏蒸、白靈霜外擦等治療白癜風[50-52]，均取得了良好的臨床療效，值得臨床上推廣應用。

2.7 針灸療法

多項研究證實，針灸對白癜風具有良好的治療作用。針灸作為傳統(tǒng)療法,治療白癜風安全有效，操作簡便，在臨床應用廣泛。楊濤等[53]研究發(fā)現(xiàn)，火針刺激白癜風患者皮損部位，可改善局部營養(yǎng)供給，促進皮損處局部血液循環(huán)，從而縮小皮損面積，提高臨床療效。高雪雯[54]選取23例白癜風患者給予毫火針治療，3個月后治療組有效率達82.61%，顯著優(yōu)于對照組(0.1%他克莫司軟膏外用)有效率71.43%，且毫火針治療白癜風起效時間短。此外，毫火針治療還可升高白癜風患者靜脈血中抗氧化酶類CAT、SOD水平,拮抗黑素細胞氧化應激損傷。柏志芳等[55]采用毫火針聯(lián)合補腎活血方治療尋常型白癜風，結果顯示此法療效顯著，可有效提高患者免疫功能，縮小皮損面積，降低患者外周血中IL-17、IL-22等炎性因子水平。鄧涵杰[56]研究火針聯(lián)合NB-UVB對穩(wěn)定期白癜風氣滯血瘀證患者的治療作用，發(fā)現(xiàn)與單純照射NB-UVB比較，火針聯(lián)合NB-UVB具有更好的療效，可顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，不良反應少，復發(fā)率低。吳艷等[57]利用火針點刺局部皮損配合雙側足三里穴位注射驅蟲斑鳩菊治療氣滯血瘀型白癜風，該法標本兼治，補益氣血，可調節(jié)整體免疫力，治療3個月后，總有效率達94.16%，療效確切。何罡[58]臨床研究發(fā)現(xiàn)，與單純外用他克莫司軟膏比較，毫火針與艾灸結合治療肢端型白癜風可發(fā)揮協(xié)同增效作用，療效更優(yōu)，值得在臨床進一步推廣應用。

3 結語

白癜風病因復雜，其具體發(fā)病機制不明，病情反復難愈，在治療上存在很大困難。文章對中醫(yī)藥治療白癜風的相關研究進行綜述發(fā)現(xiàn)，外感風、寒、濕等邪氣，內有肺、肝、脾、腎四臟功能失調，內外合邪而致氣血失和是白癜風基本的病因病機；明確中醫(yī)綜合療法是未來研究白癜風的主流方向，應用前景廣闊；同時也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療白癜風存在的一些問題，如用藥以臨床經(jīng)驗為主，具體作用機制研究相對較少，缺乏說理性；缺少大規(guī)?？茖W的臨床試驗研究，樣本量較少，缺乏嚴謹性；臨床醫(yī)師診治水平參差不齊，辨證分型標準不統(tǒng)一，臨床研究缺乏可信度等，這對中醫(yī)藥的臨床應用和推廣造成了一定影響，中醫(yī)藥治療白癜風仍需進一步的完善和深入研究。在今后的臨床治療和實驗研究中，既要注重臨床應用的有效性和安全性，也要注重實驗設計的科學性和嚴謹性，利用現(xiàn)有研究成果及現(xiàn)代科學技術，加緊中醫(yī)藥的基礎研究及深入研究，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用, 促進中醫(yī)藥事業(yè)的長足發(fā)展。