鄒銘斐，楊大堅

(1.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000;2.廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

精液不液化指男性離體精液在室溫下60 min仍未液化或未完全液化，從而導致精子活力下降，女方受孕困難[1]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布，男性不育癥發(fā)病率為0.4%～66.6%，全球平均發(fā)病率約為16.7%[2]，男性生殖形勢不容樂觀，而精液不液化是男性不育的主要原因之一。該病屬中醫(yī)“不育”“精滯”范疇。中醫(yī)認為，精液不液化與先天不足、后天受損有關(guān)，前者多為生理缺陷，如性器官畸形等，后者則與諸多病理因素有關(guān)，以脾腎虧虛為本，以濕熱瘀阻、陰虛火旺為標，治療當扶正與祛邪并舉，清補相兼，同時注重心理疏導，可取得良好效果[3-4]。

楊大堅，華南理工大學附屬第六醫(yī)院(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院)主任醫(yī)師、中醫(yī)科主任，廣東省名中醫(yī)師承項目指導老師，南海區(qū)名中醫(yī)。楊大堅主任醫(yī)師從事中醫(yī)內(nèi)科教學、科研工作30余年，對不孕不育有深入系統(tǒng)的研究，尤其對精液不液化的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗。其認為精液不液化以脾腎虧虛為本，以濕、熱、瘀、虛火為標，秉承“補脾腎以固本，清熱利濕、滋陰降火以治標，疏肝理氣、活血化瘀貫穿始終”的治療原則，通過多年的臨床探索和大量的實踐總結(jié)，逐漸形成了一套針對精液不液化的理論和診療方法，并自創(chuàng)了臨床用之有效的經(jīng)驗方。筆者有幸跟師于楊大堅主任醫(yī)師，現(xiàn)將其診治精液不液化的經(jīng)驗整理總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機

楊大堅主任醫(yī)師在結(jié)合古籍相關(guān)記載及現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)多年系統(tǒng)臨床觀察，認為精液不液化的主要病因有腎陽虧虛、濕熱蘊結(jié)、相火妄動、氣滯血瘀等，病機為虛實夾雜、精室失養(yǎng)。陳士鐸《石室秘錄·子嗣論》言:“凡男子不生育有六病。六病何謂?一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁。”腎陽虧虛，下焦虛寒，無力暖精，則精液寒凝不化;脾虛升降失常，津液運化失常，氣化不利，可致精液凝滯[5-6]?，F(xiàn)代社會人們多嗜酒、喜食肥甘辛辣之品，致濕熱蘊結(jié)，薰蒸煎灼精室，精液不化;或恣情縱欲、熬夜房勞、濫服溫燥壯陽之品，損傷腎精，使相火妄動，虛火煎灼精液，致精液黏稠不液化[7]。同時夫妻長期受不孕影響，難免滋生負性情緒，肝氣不疏，氣機郁結(jié)，精血瘀滯，凝聚不化。徐福松教授認為，肝郁可致腎虛，腎虛可進一步加重肝郁，二者互為因果，使病久難愈[8]。男性不育癥多起病隱匿，發(fā)病時間較長，“久病入絡(luò)，日久生瘀”，故氣滯血瘀貫穿該病始終。因此，不育癥的病因病機為脾腎虧虛致精室失養(yǎng)，濕熱、虛火、瘀血阻滯精室，氣化失常。該病病理性質(zhì)有虛實之別，且多虛實夾雜，病位在肝、脾、腎。

2 臨證經(jīng)驗

基于以上認識和大量的臨床實踐，楊大堅主任醫(yī)師提出不育的治療原則:虛證者調(diào)補脾腎，或滋陰降火，或益氣溫陽，實證者清熱利濕，從而平衡陰陽，恢復(fù)氣化功能。該病患者多因病致郁，在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)適當加入疏肝解郁之品，同時正確運用心理疏導方法，可提高療效。楊大堅主任醫(yī)師自創(chuàng)液化一、二、三方，臨床療效較好，現(xiàn)介紹如下。

2.1 液化一方 藥物組成:敗醬草、蒲公英、浙貝母、山楂各30 g，黃柏、茯苓、車前子(包煎)、麥芽各15 g，蒼術(shù)、芥子各10 g，水蛭粉5 g(沖服)。功效為清熱化濕、軟堅散結(jié)，主治濕熱型不育，癥見精液黏稠不液化，可有膿細胞、白細胞，口干苦，尿黃，舌紅，苔黃厚或黃膩，脈滑或滑數(shù)。方中，敗醬草、蒲公英、黃柏、蒼術(shù)清熱利濕;黃柏苦寒，疏肝脾，泄?jié)駸?，排瘀?配伍蒼術(shù)既可避免損傷脾胃，又能清熱除濕。研究表明，敗醬草、蒲公英等具有一定的抗炎殺菌、抗病毒作用，適用于精液炎性病變患者，若伴有衣原體、支原體感染時須加蒲公英[9]。茯苓健脾化濕，補益后天以資先天;車前子利小便而祛濕，濕祛則精純，且子類藥可益腎增精。精液不液化之膠著狀態(tài)與痰的特性相似，因此臨床治療時常選用化痰散結(jié)之品，如浙貝母、芥子[10]。山楂、麥芽、水蛭粉為病證同治之義。水蛭可破血逐瘀利水，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主逐惡血、瘀血、月閉、破血癥積聚……利水道”，現(xiàn)代研究亦表明，水蛭可緩解前列腺炎癥狀，提高精液中前列腺特異抗原含量，降低p H，促使精液液化，同時水蛭素可通過阻止凝血酶分泌，改善精液液化[11]。山楂、麥芽富含酶類藥物，有助于精液液化。

2.2 液化二方 藥物組成:龜甲(先煎)、玄參、赤芍各15 g，生地黃、麥冬、天花粉、牡蠣(先煎)、丹參、敗醬草、蒲公英、山楂各30 g，淡竹葉10 g，麥芽15 g，水蛭粉5 g(沖服)。功效為滋陰清熱、活血化瘀，主治陰虛型不育，癥見精液不液化，腰腿酸軟，口干咽燥，失眠，舌紅，苔薄白，脈細或細數(shù)。腎主生殖，司前后二陰，故腎精虧損，相火妄動，虛火煎灼精液，可導致精液黏稠不液化。楊大堅主任醫(yī)師治療該類不育患者常用龜甲、生地黃、玄參、麥冬、天花粉、淡竹葉滋補腎陰、清虛熱;牡蠣潛陽補陰、軟堅散結(jié);丹參、赤芍活血行水，同時助清熱;陰虛患者多濕熱久郁，傷精耗血，煎熬精液，故加敗醬草、蒲公英。

2.3 液化三方 藥物組成:巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉片、山萸肉、山藥、陳皮、烏藥、桃仁各10 g，麥芽15 g，水蛭粉5 g(沖服)。功效為溫陽補腎、活血化瘀，主治陽虛型不育，癥見精液不液化，陰囊發(fā)涼，舌淡紅，苔薄白，脈沉、弱。腎為先天之本，若先天不足，則影響后天，導致脾腎陽虛、無力暖精，則精液寒凝不化，陰囊為腎之外候，腎陽不足則陰囊發(fā)涼。楊大堅主任醫(yī)師常用巴戟天、淫羊藿溫補腎陽;肉蓯蓉補腎陽，益精血;山茱萸滋補腎陰;山藥、陳皮健脾補腎;烏藥辛溫助陽;桃仁活血化瘀。

3 病案舉隅

患者，男，28歲，2019年5月11日初診。主訴:婚后兩年未育?；楹笪床扇∪魏伪茉写胧皆陆?jīng)正常，檢查未見異常?？滔掳Y:口干喜冷飲，陰囊潮濕，性生活每周兩次，能勃起，但勃而不堅，納寐可，大便秘結(jié)，2～3 d一行，舌質(zhì)紅，舌苔黃稍膩，脈滑。既往體健，否認腮腺炎病史。外生殖器檢查:發(fā)育正常，睪丸、附睪、輸精管、精索未見明顯異常，陰毛呈男性分布。男性激素檢查未見異常。精液檢查:精液量4 m L;p H＝7.3;液化時間，60 min不液化;向前運動的精子(PR)24.8%;精子密度25×106/m L。西醫(yī)診斷:男性不育癥;精液不液化。中醫(yī)診斷:不育(濕熱瘀阻證)。治則:清熱利濕，活血化瘀。給予液化一方加味。藥物組成:敗醬草、蒲公英、浙貝母、山楂各30 g，黃柏、茯苓、車前子(包煎)、麥芽、赤芍各15 g，蒼術(shù)、芥子、大黃(后下)各10 g，水蛭粉5 g(沖服)。7劑，每日1劑，水煎服。1周后復(fù)診，患者大便通暢，余癥同前，上方去大黃，服藥40余劑。2019年6月15日三診:患者訴勃起功能明顯改善，陰囊潮濕、口干喜飲減輕，時有腰痛，大便通暢，舌紅，苔黃，脈滑，仍給予液化一方加味。藥物組成:敗醬草、黃柏、茯苓、車前子(包煎)、山楂、麥芽、赤芍各15 g，蒲公英、浙貝母、丹參、菟絲子各30 g，蒼術(shù)、芥子各10 g，水蛭粉5 g(沖服)，川牛膝20 g。煎服法同前，服藥1個月余。2019年8月10日四診:患者腰痛、陰囊潮濕明顯減輕，稍口干，舌紅，苔薄黃，脈細。精液檢查:精液量4.5 m L;p H＝7.5;液化時間，60 min不完全液化;PR為35.2%;精子密度38×106/m L。給予液化二方。藥物組成:龜甲(先煎)、玄參、赤芍、麥芽各15 g，生地黃、麥冬、天花粉、牡蠣(先煎)、丹參、敗醬草、蒲公英、山楂各30 g，淡竹葉10 g，水蛭粉5 g(沖服)。囑其放松心情，適度運動，勿久坐。上方隨癥加減，服藥3個月余。2020年1月患者電話告知，其愛人已懷孕。

按語:本案患者初診時濕熱并重，故選用液化一方清熱利濕、活血化瘀。治療后濕熱漸消，考慮年輕夫妻生育心切，難免多慮氣郁、性生活頻繁，進而導致腎陰傷、虛火升，結(jié)合舌脈，改用液化二方滋陰降火、補腎活血，終取良效。從本案可知，治療男性精液不液化應(yīng)補瀉結(jié)合，綜合調(diào)理，才能收到較好療效。

4 小結(jié)

精液不液化是男性不育的常見病因，其所致不育多屬虛實夾雜。楊大堅主任醫(yī)師從虛實論治精液不液化，采用補脾腎、清濕熱、降虛火、疏肝活血等治療之法，臨床療效顯著。同時也應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學開展基礎(chǔ)研究，進一步研究中藥的作用靶點，研制出更具有針對性的中藥制劑，造?；颊?。