石 峰，孫若愚，王其兵

(江蘇省儀征市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 211400)

孫浩，主任中醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省國(guó)醫(yī)名師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，出身于中醫(yī)世家，為中醫(yī)兒科“臣”字門第5代傳人，精通中醫(yī)兒科、內(nèi)科諸證的治療。高血壓病是現(xiàn)代臨床常見(jiàn)病，對(duì)于高血壓病所致臨床諸證的治療，孫老具有多種理論方法，其中育陰?kù)顫岱ㄗ罹咛厣１疚囊罁?jù)孫老手稿及其傳人講述內(nèi)容，詳細(xì)闡述孫老運(yùn)用育陰?kù)顫岱ㄖ委煾哐獕翰〉睦碚摷扒卜接盟幩悸?，并舉病案1則。

1 高血壓病的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

高血壓病是以血壓升高為主要特點(diǎn)的一種疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，可無(wú)臨床表現(xiàn)，患者多以頭暈、頭痛為主訴就診時(shí)查出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性高血壓的具體發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[1]，治療多采用具有生物活性的藥物，如血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑等，患者需長(zhǎng)期服藥，因藥物不良反應(yīng)較多，患者依從性較差[2]。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢是高血壓病的常見(jiàn)證型，眩暈、頭痛是其主要癥狀[3]?！额愖C治裁·眩暈》云:“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升?；蛴缮硇倪^(guò)動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，或由病后精神未復(fù)，陰不吸陽(yáng)，以致目昏耳鳴，震眩不定?！迸R床治療多以補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)為法。

2 孫老對(duì)高血壓病的思考

孫老認(rèn)為，血壓升高是生理?xiàng)l件下為順應(yīng)機(jī)體的需要而進(jìn)行的代償變化，對(duì)于高血壓病的辨證論治不應(yīng)僅以血壓的數(shù)值為重點(diǎn)，更應(yīng)結(jié)合患者的精神狀態(tài)、病程變化、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及并發(fā)癥，采用中醫(yī)理論系統(tǒng)論治，方能收獲良效。雖然高血壓病患者就診時(shí)多以頭暈、頭痛為主訴，但不能據(jù)此而將高血壓病與頭暈、頭痛等同。若要完善高血壓病的辨證方法，尋得合理的治療措施，需統(tǒng)籌該病病程發(fā)展中的各個(gè)階段，從高血壓病與各臟腑的關(guān)系入手，運(yùn)用中醫(yī)理論闡述各臟腑功能失調(diào)與高血壓病發(fā)病的關(guān)系，辨證施治。

孫老認(rèn)為，高血壓病病程中出現(xiàn)的頭痛、眩暈、胸悶、心悸等癥狀，總歸于氣血的改變?！对\家樞要》言:“脈者，氣血之先也。”《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“脈是血管，氣血在內(nèi)流通，周而復(fù)始。”高血壓病的本質(zhì)原因是氣血運(yùn)行異常，而氣血的生成、代謝、輸布又與五臟關(guān)系密切，因此高血壓病的病機(jī)為五臟功能失調(diào)、氣血運(yùn)行失常。氣血來(lái)源于水谷之精，故有“脾為氣血生化之源”之說(shuō)。食物經(jīng)由胃的受納腐熟后，借助脾氣主升的作用，取道三焦，向上運(yùn)輸至肺，后借助肺氣的肅降作用向下沉降。飲食水谷在肺氣和脾氣的共同作用下，升已而降，降已而升，如此循環(huán)往復(fù)，其間經(jīng)小腸泌別清濁，使水谷逐漸分離為清陽(yáng)、濁陰、糟粕。水谷精微的循環(huán)往復(fù)運(yùn)動(dòng)，需借助心氣的推動(dòng)、肝氣的條達(dá)、腎氣的固攝作用，而不致發(fā)生壅塞不通或不循常道而為患。《素問(wèn)·痹論》云:“營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！彼染⒒鸀闅庋枰迮K六腑的協(xié)調(diào)合作，一臟功能失常需由他臟代償，這種代償導(dǎo)致其他臟腑氣機(jī)亢盛，從而引起氣血運(yùn)行失常，臨床可表現(xiàn)為血壓升高，而無(wú)其他癥狀。西醫(yī)可借助血壓計(jì)測(cè)量，中醫(yī)可通過(guò)診脈判斷氣血運(yùn)行獲悉。

3 濁水內(nèi)生型高血壓病的生理意義及治療原則

孫老基于“血不利則為水”的理論，提出正常情況下機(jī)體內(nèi)水與氣是相互交融的狀態(tài)?！毒霸廊珪吩?“水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺?！本S持水與氣相互交融的狀態(tài)，需要肺、腎氣機(jī)調(diào)和。若肺、腎功能失調(diào)，水液代謝失司，氣無(wú)所依，亢盛于上，可見(jiàn)頭暈、頭痛;水液壅滯于三焦，阻礙氣機(jī)，或溢于肌膚，可見(jiàn)胸悶氣短、乏力汗出等。孫老認(rèn)為，水與氣相互交融的狀態(tài)被打破是高血壓病的直接病因，水中無(wú)氣則為無(wú)用之水，謂之“濁水”，高血壓病患者體內(nèi)的濁水并沒(méi)有被清除于外，而是滯留于經(jīng)脈，與正常的津液融合，孫老稱其為“正邪交融”。此時(shí)濁水與津液相互為用，密不可分，在病機(jī)上不同于常規(guī)的虛虛實(shí)實(shí)。孫老認(rèn)為，針對(duì)常規(guī)虛實(shí)的補(bǔ)虛瀉實(shí)，并不適用于這種正邪交融的狀態(tài)。因氣虛失運(yùn)，補(bǔ)氣會(huì)導(dǎo)致氣逆于上，加重頭痛、頭暈癥狀;氣無(wú)所依，養(yǎng)陰會(huì)導(dǎo)致水液滯留，血壓更高。正邪交融狀態(tài)下，濁水是機(jī)體為維持生理功能的代償產(chǎn)物，欲降血壓，不能妄用逐水之法，需在清除體內(nèi)濁水的同時(shí)，順應(yīng)機(jī)體的代償活動(dòng)。孫老提出運(yùn)用祛法治療高血壓病，即補(bǔ)養(yǎng)陰津以祛濁水，運(yùn)用正常的津液置換濁水。孫老認(rèn)為，高血壓病患者體內(nèi)雖然有濁水滯留，但其已為陰傷之體，雖有氣逆于上，然亦有氣損之態(tài)，故在治療原發(fā)性高血壓時(shí)，“見(jiàn)水”不能單純利水，需意識(shí)到濁水亦是維持正常生理功能所需要的，“見(jiàn)氣”不能單純下氣，需意識(shí)到氣機(jī)的升降循環(huán)是飲食水谷化生精微的動(dòng)力之源，因此應(yīng)以補(bǔ)虛扶正為常法，以育陰?kù)顫釣樵瓌t，以理氣導(dǎo)滯為權(quán)變。

4 病案舉隅

患者，女，50歲，因睡眠障礙數(shù)月于2019年8月11日就診。刻下癥:以入睡困難為主，影響日間工作，面色尚正常，神情自若，言語(yǔ)清晰，問(wèn)答切題，舌質(zhì)嫩、色紅，苔薄白，脈沉滑。門診測(cè)血壓170/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)?；颊咂剿匾鼓蛄慷?，每晚約3次，偶發(fā)頭痛、眩暈，無(wú)乏力、盜汗、呼吸困難、耳鳴等癥。西醫(yī)診斷:高血壓病。中醫(yī)診斷:不寐(腎陰虧虛、濁水內(nèi)生)。治則:育陰?kù)顫?。擬方:百合、水牛角絲各30 g，山藥、當(dāng)歸各20 g，生地黃、天冬、黨參片、麩炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、香附、旋覆花(包煎)、肉桂各15 g，龜甲10 g(先煎)。7劑，水煎，早晚溫服。2019年8月19日二診:患者睡眠改善，夜尿仍較多，血壓150/100 mm Hg，舌質(zhì)嫩、色淡紅，苔薄白，脈滑。前方去生地黃、天冬、水牛角絲等養(yǎng)陰之品，7劑，煎服法同前。2019年8月28日三診:患者睡眠基本可，日間工作感乏力，夜尿正常，血壓120/90 mm Hg。前方去百合、澤瀉、旋覆花、肉桂，加澤漆8 g，7劑，煎服法同前。半個(gè)月后電話隨訪，患者諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適，血壓略有波動(dòng)，均在正常范圍。

按語(yǔ):本案患者以睡眠障礙為主，平素偶有血壓升高，且處于更年期綜合征高發(fā)年齡段，考慮為天癸衰竭，腎精虧損，子病及母，肺功能亢進(jìn)以代償腎精不足，引起血壓升高。腎陰不足，心火失制，亢盛于上，故偶有頭暈、頭痛;腎為氣之根，為封藏之本，腎氣失固則夜尿多。治當(dāng)以育陰?kù)顫釣橹鳎鎻?fù)心肺氣機(jī)之失調(diào)，所用方中，百合、山藥、龜甲、水牛角絲、生地黃、天冬養(yǎng)陰生津。生地黃、天冬合用，養(yǎng)陰益精，加當(dāng)歸補(bǔ)血，順應(yīng)“心主血脈”的特點(diǎn)。龜甲、水牛角絲為血肉有情之品，可順應(yīng)人體生理特點(diǎn)，緩和其他臟腑亢進(jìn)的狀態(tài)。百合、山藥藥食同源，生津益肺。黨參、白術(shù)、茯苓健脾，補(bǔ)益氣血。香附疏肝理氣，暢通水液代謝去路。因氣機(jī)郁結(jié)，血行不利，血不利則為水，故佐澤瀉、茯苓等利水藥以清盡濁邪。旋覆花降肺氣使?jié)嵋合滦?，肉桂溫腎陽(yáng)使清陽(yáng)上騰，二者合用，順應(yīng)機(jī)體水液代謝的特點(diǎn)。二診時(shí)通過(guò)舌脈可知患者陰津已恢復(fù)大半，但仍有濁水內(nèi)停之象，故去生地黃、天冬、水牛角絲等補(bǔ)養(yǎng)陰津之品，繼續(xù)以益氣滲濕為法。三診時(shí)患者睡眠可，但日間工作感乏力，考慮為滋陰較多而益氣不足，故去百合、澤瀉、旋覆花、肉桂，加澤漆以利水消腫。

5 病案思考

5.1 補(bǔ)氣與利水 孫老認(rèn)為，濁水內(nèi)生型高血壓病由濁水內(nèi)停、氣無(wú)所依所致?！峨y經(jīng)》言:“氣者，人之根本也?！薄胺螢樗显础?，通過(guò)補(bǔ)益肺氣使肺肅降功能正常，同時(shí)提壺揭蓋，為利水提供先決條件。高血壓病患者有氣損之態(tài)，必當(dāng)補(bǔ)氣，然因氣無(wú)所依，不能峻補(bǔ)，以防“氣有余便是火”。“壯火食氣，氣食少火”，故在補(bǔ)氣時(shí)不用人參、黃芪、升麻等大補(bǔ)元?dú)庵罚命h參、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣作用較為緩和之藥?！侗窘?jīng)逢原》言:“上黨人參，雖無(wú)甘溫峻補(bǔ)之功，卻有甘平清肺之力?！秉h參可補(bǔ)肺氣，兼助肺之肅降，為常用藥。

5.2 養(yǎng)陰與利水 孫老認(rèn)為，濁水內(nèi)停，正邪交融，攻補(bǔ)皆難，過(guò)用利水之劑則恐“下后傷陰”，過(guò)用滋陰之藥則憂“濕戀水?！?。高血壓病患者若為陰傷之體，必當(dāng)養(yǎng)陰[4]，又濁水內(nèi)停，必當(dāng)利水，故以“養(yǎng)育陰津，以祛代攻”為要。孫老認(rèn)為，百合、山藥等藥食同源之品，過(guò)食不致為患，少食則能養(yǎng)精;龜甲、水牛角絲等血肉有情之品，具有順應(yīng)人體生理功能的特點(diǎn)，可補(bǔ)養(yǎng)虛損臟腑，養(yǎng)陰而不助濁水。此類藥物可恢復(fù)機(jī)體虛損之精津，祛除、置換內(nèi)生之濁水。

5.3 溫腎與利水 孫老認(rèn)為，“腎為水之下源”，氣機(jī)的升降往復(fù)需要腎陽(yáng)的鼓動(dòng)才能正常運(yùn)行。《本草經(jīng)解要》曰:“肉桂……能導(dǎo)火歸原……其通血脈理疏不足者，熱則陽(yáng)氣流行，所以血脈通而理疏密也，宣導(dǎo)白藥無(wú)所畏者。”少用肉桂，可以引火歸原，制約方中補(bǔ)氣藥化火上逆，又可制約大量養(yǎng)陰藥以防陰寒內(nèi)盛，同時(shí)溫腎助陽(yáng)，鼓動(dòng)氣機(jī)上升[5]。旋覆花可通調(diào)上下氣機(jī)，使飲食水谷、藥物等斡旋于三焦水道之中，從而利于機(jī)體吸收。

5.4 對(duì)癥用藥 根據(jù)高血壓病患者的具體病證，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治。如肺腎兩虛者，禁用峻猛之藥[6];肝氣郁結(jié)、情志不暢者，加柴胡、白芍、郁金、陳皮;失眠多夢(mèng)、夜寐易醒者，加遠(yuǎn)志、茯神、夏枯草;髓?？仗?、腦神失養(yǎng)者，加制何首烏、黃精、山茱萸;耳鳴眩暈、痙攣抽搐者，加天麻、鉤藤、僵蠶;淋漓汗出、下元不固者，加浮小麥、金櫻子、糯稻根。

縱觀整個(gè)診療過(guò)程，孫老審證求因，以育陰?kù)顫釣榉ǎB(yǎng)陰不留寇，利水不傷陽(yáng)，補(bǔ)氣不助火，順應(yīng)五臟生理特點(diǎn)，調(diào)和五臟生理功能，使津液調(diào)和，血壓自平。