魏新冬，袁宏偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

田芬蘭，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第3、 5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，確立了中醫(yī)治療心病“脾胃軸心，痰瘀互結(jié)，五臟相關(guān)”“宣痹通脈，活血化瘀”等學(xué)術(shù)思想和治療原則，善于治療內(nèi)科各種疾病。

痛經(jīng)是女性在經(jīng)期前后或行經(jīng)期間出現(xiàn)的下腹部痙攣性疼痛，或痛引腰骶，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心嘔吐、冷汗淋漓、四肢厥冷等癥狀，是隨著月經(jīng)周期出現(xiàn)的常見(jiàn)婦科疾病。痛經(jīng)的發(fā)病可歸納為“不通則痛”“不榮則痛”，氣郁、濕熱、寒凝、瘀血等因素均會(huì)致病，且與體質(zhì)有密切聯(lián)系。田芬蘭教授認(rèn)為痛經(jīng)的根源在于“瘀”，無(wú)論何種致病因素最終皆引起胞中血行不暢，從而引發(fā)痛經(jīng)。中醫(yī)治療痛經(jīng)根據(jù)患者不同體質(zhì)因素，辨證用藥，見(jiàn)效快，不良反應(yīng)少，遠(yuǎn)期療效可靠。本文介紹田芬蘭教授運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯加減治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 原發(fā)性痛經(jīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與內(nèi)分泌因素關(guān)系密切。月經(jīng)期前列腺素F2α(PGF2α)合成與釋放增多，其作用于子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈壁上的PGF2α受體，從而刺激子宮異常收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞缺血及缺氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積于肌層而致痛經(jīng)[1]。催產(chǎn)素(OT)是一種重要的收縮相關(guān)蛋白，受雌、孕激素水平影響子宮平滑肌表達(dá)大量的催產(chǎn)素受體(OTR)，與OT結(jié)合后，通過(guò)合成磷酸肌醇誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，引起肌肉收縮;OTR也會(huì)引起前列腺素PGF2α受體分泌增加，引起痛經(jīng)[2]。雌激素可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，月經(jīng)來(lái)潮前高雌激素水平會(huì)使PGF2α合成增加，從而導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生[3]。血管升壓素會(huì)增強(qiáng)子宮平滑肌活動(dòng)，導(dǎo)致血管收縮，引起子宮血管缺血而致痛[4]。此外，體質(zhì)及社會(huì)心理因素也會(huì)導(dǎo)致及加劇痛經(jīng)。目前，西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)主要采用非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛解痙藥、口服避孕藥等方式。其中，非甾體抗炎藥在抑制子宮收縮以緩解痛經(jīng)的同時(shí)，會(huì)引起胃腸道反應(yīng)及頭暈、頭痛等不適[5]。鎮(zhèn)痛解痙藥可能引起藥物依賴，并產(chǎn)生耐藥性[6]。

2 痛經(jīng)的中醫(yī)病因病機(jī)及治療

中國(guó)古代醫(yī)家對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)有虛、實(shí)之分，實(shí)者有氣滯血瘀、濕熱瘀滯之分，虛者有氣血虛弱、肝腎虧虛及陽(yáng)虛寒凝等證候。古醫(yī)籍對(duì)痛經(jīng)的論述頗多。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載:“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門(mén)，寒傷經(jīng)絡(luò)?！敝赋鰦D人氣血充盈，且以血為用，平時(shí)下行為經(jīng)水，若素體陽(yáng)氣虧虛，命門(mén)之火不足，寒凝血脈，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不利，瘀血內(nèi)結(jié)于胞宮則致痛經(jīng)[7]?！毒霸廊珪?shū)》言:“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者，有因血虛，有因氣虛?！薄陡登嘀髋啤吩?“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭(zhēng)，則氣必逆，故而作痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“凡經(jīng)來(lái)腹痛，在經(jīng)后痛則為氣血虛弱，經(jīng)前痛，則為氣血凝滯。”

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！背蔁o(wú)己在《注解傷寒論》中論述:“手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末;脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利。”先天脾腎不足，陽(yáng)氣虧虛，氣血生化乏源，營(yíng)血虛弱，失于溫煦、濡養(yǎng)，則血虛，寒凝于四肢、經(jīng)脈，血行受阻，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，出現(xiàn)手足厥冷、肌膚麻木不仁等癥狀。當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、通草、甘草、大棗組成，屬于溫里劑，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的功效，適用于血虛寒厥證，癥見(jiàn)手足厥冷，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血行血，為君藥。桂枝溫通經(jīng)脈以暢血行，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，二者共為臣藥。桂枝、白芍相合，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);當(dāng)歸與白芍合用，善補(bǔ)血虛而合營(yíng)。細(xì)辛溫散，配桂枝除內(nèi)外之寒，通草通血脈，二者共為佐藥。甘草、大棗益氣健脾而資化源，既助當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血，又助桂枝通陽(yáng)，為使藥。諸藥合用，營(yíng)血充，陽(yáng)氣振，既可養(yǎng)血通脈，又能溫經(jīng)散寒，故可以治療痛經(jīng)。

3 病案舉隅

患者，女，26歲，2020年11月20日初診。主訴:經(jīng)行腹痛3個(gè)月余?；颊?3歲月經(jīng)初潮，近3個(gè)月每次月經(jīng)時(shí)痛經(jīng)均較前加重，末次月經(jīng)2020年10月28日，平素月經(jīng)周期規(guī)律(28～30 d)，經(jīng)前伴急躁易怒、兩脅疼痛，經(jīng)期小腹冷痛，甚至冷汗出，喜溫喜按，得溫則痛減，經(jīng)量少，顏色暗紅，有血塊，經(jīng)期3 d左右，小便正常，平素大便干，5～7 d一行。舌淡紅，舌體瘦小，苔白，脈沉細(xì)微無(wú)力?；颊咂剿厮X(jué)喜蜷臥，自訴肘膝關(guān)節(jié)每至秋冬季節(jié)感覺(jué)發(fā)涼，嚴(yán)重時(shí)可有冷痛，添衣加被后略有好轉(zhuǎn)，但仍四肢不溫，納一般，進(jìn)食寒性食物腹部冷痛，走路稍多則腰部疼痛。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)(陽(yáng)氣不足、血虛寒凝證)。治法:溫補(bǔ)陽(yáng)氣，溫經(jīng)散寒。處方:當(dāng)歸四逆湯加減。方藥組成:當(dāng)歸18 g，白芍、黑順片(另煎1 h)、干姜、桑寄生各15 g，桂枝、細(xì)辛各12 g，通草、香附、川芎各10 g，甘草片6 g，大棗6枚。5劑，每日1劑，早晚溫服，飯后半小時(shí)服用。2020年11月25日二診:患者手足稍轉(zhuǎn)溫，發(fā)涼、疼痛減少，腰痛較前減輕，大便干燥難解好轉(zhuǎn)，2～3 d一行，但仍覺(jué)四肢乏力，納欠佳，夜間睡眠時(shí)手足仍有發(fā)涼感，同時(shí)月經(jīng)將至，性情急躁易怒，舌淡紅，苔白，關(guān)脈弦，尺脈細(xì)弱無(wú)力。調(diào)整前方，白芍加至18 g，加柴胡15 g。續(xù)服5劑，經(jīng)期停服，經(jīng)期避免著涼涉水及進(jìn)食生冷之物。2020年12月4日三診:患者服藥兩劑后月經(jīng)至，故停藥，月經(jīng)結(jié)束后服完剩余3劑?；颊叽舜卧陆?jīng)小腹冷痛較前大為好轉(zhuǎn)。月經(jīng)第1日，小腹痛減輕，經(jīng)血、血塊較多，后兩日經(jīng)行通暢，血塊減少，手足發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)，睡覺(jué)時(shí)不再蜷縮，但月經(jīng)后仍有腰酸、腰痛，走路多或勞累時(shí)加重，舌淡紅，舌苔白，脈細(xì)。處方:當(dāng)歸、附片(另煎1 h)、桑寄生各15 g，白芍、細(xì)辛各12 g，桂枝、通草、干姜、川芎、續(xù)斷片、狗脊各10 g，甘草片6 g，大棗6枚。7劑，煎服法同前。3個(gè)月后，患者痛經(jīng)已顯著緩解，手足發(fā)涼減輕，腰痛好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):田芬蘭教授認(rèn)為，痛經(jīng)的根源在于瘀，而本案患者瘀的產(chǎn)生與素體陽(yáng)氣虧虛、虛寒內(nèi)生、凝滯血脈相關(guān)。胞宮及四肢失于溫煦，正值天氣寒邪漸盛，機(jī)體難以借外界陽(yáng)氣以補(bǔ)充體內(nèi)陽(yáng)氣，寒邪(寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣;寒性收引，主凝滯)易致氣血瘀滯不通，引起痛經(jīng)?；颊咚伢w虛寒，血得寒則凝，經(jīng)血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見(jiàn)經(jīng)行腹痛，經(jīng)血量少，伴血塊;寒邪客于四肢經(jīng)脈，引起陰陽(yáng)之氣不相順接，可見(jiàn)手足發(fā)涼，甚至麻木、疼痛，即為手足厥冷;腰為腎之府，腎陽(yáng)不足，腰部失于溫煦及濡養(yǎng)，故見(jiàn)腰痛;舌體瘦小、脈沉細(xì)無(wú)力均為陽(yáng)氣虧虛、寒邪客于經(jīng)脈所致。溫經(jīng)湯主治沖任虛寒、瘀血阻滯所致痛經(jīng)，而該案患者并不單以痛經(jīng)為主癥，且伴有四肢不溫等陽(yáng)氣不足癥狀，故用當(dāng)歸四逆湯加用附子、干姜等補(bǔ)陽(yáng)。當(dāng)歸甘、辛、溫而質(zhì)潤(rùn)，其辛散溫通之性可活血，甘潤(rùn)可補(bǔ)血養(yǎng)血，全當(dāng)歸行血養(yǎng)血亦補(bǔ)血，可防止耗傷陰血[8]。白芍苦酸陰柔，入肝經(jīng)血分，與當(dāng)歸合用，既能補(bǔ)肝血、養(yǎng)經(jīng)脈，又能培補(bǔ)脾胃以養(yǎng)后天。川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，為血中氣藥，與當(dāng)歸配伍，可通行肝氣，助血運(yùn)行，使氣血周流。桂枝溫經(jīng)散寒、活血通脈，配伍當(dāng)歸、川芎可增強(qiáng)活血通脈之力。桂枝與白芍配伍，桂枝辛甘溫，可溫補(bǔ)中焦脾胃陽(yáng)氣，白芍酸甘斂陰，可緩解脘腹攣急疼痛，白芍引桂枝入里，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫脾散寒、和中緩急。細(xì)辛入腎經(jīng)，可祛風(fēng)散寒，丁香等[9]認(rèn)為細(xì)辛入煎劑根據(jù)癥狀可加大用量，煎煮時(shí)間大于30 min即可避免不良反應(yīng)。干姜善除里寒，通脈助陽(yáng)。香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛。桑寄生、續(xù)斷、狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。附子辛甘大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛功效[10]。附子與桂枝配伍，可溫通心腎陽(yáng)氣、散寒通經(jīng)止痛[11]。田芬蘭教授認(rèn)為，附子久煎可減輕其毒性，而不減藥性。林華等[12]發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)附子煎煮時(shí)間可促進(jìn)煎煮液中單酯型生物堿水解，降低毒性，同時(shí)與甘草、干姜配伍可促進(jìn)生物堿溶出，從而發(fā)揮一定解毒作用。通草通利血脈，利陰陽(yáng)之氣，開(kāi)厥陰之絡(luò)，以利關(guān)節(jié)、止痹痛。炙甘草益氣健脾，助當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益營(yíng)血，助桂枝、細(xì)辛溫陽(yáng)化氣，兼調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者經(jīng)前急躁易怒，故白芍加量以養(yǎng)血柔肝;加柴胡疏肝理氣、調(diào)理氣機(jī)，“女子以肝為先天”，肝氣暢達(dá)，則血行暢通。三診時(shí)患者陽(yáng)氣不足、四肢不溫較前明顯好轉(zhuǎn)，故桂枝、干姜減為10 g，一是防止過(guò)燥，另一方面患者服藥后有咽部刺激感，有時(shí)甚至難以下咽，故稍減用量;加續(xù)斷、狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，以緩解腰酸背痛。

4 小結(jié)

田芬蘭教授指出，現(xiàn)代女性多貪涼，嗜食辛辣之物，作息不規(guī)律，容易傷及陰血，日久陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛血虛。臨證時(shí)，凡婦科疾病有四肢厥冷、脈細(xì)者，若辨證為陽(yáng)氣虧虛、血虛有寒、客于胞宮及四末，本著辨證論治、隨證治之的原則，以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)加減化裁，收效顯著。當(dāng)歸四逆湯還可應(yīng)用于寒凝血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)性頭痛、子宮內(nèi)膜異位癥等多種疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想，謹(jǐn)為臨床提供借鑒。