楊思敏，蔣 凡，魯 熹，李明靜，程 斌，羅 玲

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

遠(yuǎn)近配穴是針灸臨床應(yīng)用中常見的腧穴配伍方法，在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用[1]。但由于教材及文獻(xiàn)缺乏系統(tǒng)論述，遠(yuǎn)近的概念及指導(dǎo)理論模糊不清，臨床工作者更多地從字面意思理解遠(yuǎn)近配穴，即從病變部位的相對(duì)關(guān)系而言，以病變部位為近，遠(yuǎn)端穴位為遠(yuǎn)。這種簡單的解釋局限了遠(yuǎn)近配穴的深層含義，阻礙了臨床研究的發(fā)展。《針灸處方學(xué)》定義遠(yuǎn)近配穴，以病變部位的局部和遠(yuǎn)端穴位配合應(yīng)用，局部穴位多位于頭部、胸腹及背腰等軀干部，遠(yuǎn)部穴位多位于四肢肘膝以下部位[2]。本文將從“遠(yuǎn)”“近”概念、標(biāo)本根結(jié)理論的含義出發(fā)，說明標(biāo)本根結(jié)理論是指導(dǎo)遠(yuǎn)近配穴的理論依據(jù)，亦是標(biāo)本同治思想的具體體現(xiàn)。

1 遠(yuǎn)近配穴中“遠(yuǎn)”“近”概念存在爭議

遠(yuǎn)近配穴是目前臨床應(yīng)用廣泛的腧穴配伍方法，由于“遠(yuǎn)”“近”概念不清，導(dǎo)致其指導(dǎo)理論及適用疾病范圍局限化，忽略了中醫(yī)標(biāo)本同治的思想，阻礙了其臨床應(yīng)用。

1.1 在“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”理論指導(dǎo)下，以病變部位定局部和遠(yuǎn)端穴位 局部取穴體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的理念，以調(diào)節(jié)病變局部經(jīng)氣為主。遠(yuǎn)端取穴體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的整體協(xié)同思想，有利于經(jīng)氣首尾相應(yīng)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)全身功能。該理論主要從病變部位的相對(duì)關(guān)系出發(fā)，將病變部位定為中心，按照相對(duì)關(guān)系論遠(yuǎn)近。如肘關(guān)節(jié)損傷當(dāng)以肘關(guān)節(jié)為近，跨過肘關(guān)節(jié)為遠(yuǎn);膝關(guān)節(jié)疾病當(dāng)以膝關(guān)節(jié)為近，跨過膝關(guān)節(jié)為遠(yuǎn)等。該理論主要適用于痹證、筋傷疾病，因其病在筋骨，部位固定?！端貑枴け哉摗费浴氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”?！安≡诮?，調(diào)之筋”，筋之病，以知為數(shù)，以痛為腧，針刺病變部位阿是穴及其遠(yuǎn)端腧穴可起到舒筋通絡(luò)、止痹痛、行氣活血、濡養(yǎng)筋骨的作用[3]。

1.2 在氣街理論指導(dǎo)下，選取與病變局部位于同一氣街的腧穴為“近”，跨氣街為“遠(yuǎn)” 《靈樞·衛(wèi)氣》提出“4個(gè)氣街”的概念:“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。故氣在頭者，止之于腦。氣在胸者，止之膺與背腧。氣在腹者，止之背腧與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者。氣在脛?wù)?，止之于氣街，與承山踝上以下。”指頭、胸、腹、脛為人體的4個(gè)氣街。四街者，氣之徑路也，為經(jīng)氣運(yùn)行的通路之一，是腧穴近治作用的理論形式。從4個(gè)氣街關(guān)聯(lián)的部位看，頭、胸、腹氣街皆強(qiáng)調(diào)體表腧穴與臟腑疾病的關(guān)系，如“所治者，頭痛眩仆，腹痛中滿暴脹，及有新積”，針刺氣街所在部位不僅可治療局部病證，還能治療臟腑病證;脛氣街包括下腹部及下肢，說明下肢腧穴亦可治療腹部疾病。該理論將氣街理論作為腧穴近治作用的理論依據(jù)，以病變部位所在的氣街為中心，同一氣街為近，跨氣街為遠(yuǎn)，量化了“遠(yuǎn)”“近”的概念[4]，從不同氣街的相對(duì)關(guān)系論遠(yuǎn)近。

筆者認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)當(dāng)深層挖掘遠(yuǎn)近配穴的含義與概念，立足中醫(yī)理論，豐富遠(yuǎn)近配穴深層的指導(dǎo)意義，進(jìn)一步闡釋遠(yuǎn)近配穴的理論依據(jù)。

2 遠(yuǎn)近配穴是標(biāo)本根結(jié)同用的體現(xiàn),亦是標(biāo)本理論的進(jìn)一步發(fā)揮與應(yīng)用

《靈樞·衛(wèi)氣》載:“能知六經(jīng)標(biāo)本者，可以無惑于天下?！薄稑?biāo)幽賦》言:“更窮四根三結(jié)，依標(biāo)本而刺無不痊?！睒?biāo)本根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)下與上、四肢與頭面軀干的縱向聯(lián)系。其基本內(nèi)容為四肢為根本，頭身胸腹為結(jié)標(biāo)，與五輸穴理論有類似向心性循行的特點(diǎn)，四肢作為經(jīng)氣的起源，頭面軀干為經(jīng)氣之所歸，二者配合，具有溝通經(jīng)氣兩端，激發(fā)、調(diào)暢經(jīng)脈經(jīng)氣的效應(yīng)，正如《靈樞·本輸》所載:“凡刺之道，必通十二經(jīng)絡(luò)之所終始?！痹摾碚撘嗍侵嗅t(yī)標(biāo)本同治思想的體現(xiàn)。

與十二經(jīng)脈氣血流注方式“手之三陰從胸走手，手之三陽從手走頭，足之三陽從頭走足，足之三陰從足走腹”不同，標(biāo)本根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)經(jīng)氣的向心性循行，二者互相補(bǔ)充，并行存在。十二經(jīng)脈氣血流注以營衛(wèi)之氣為基礎(chǔ)，如環(huán)無端;標(biāo)本根結(jié)理論則是強(qiáng)調(diào)以原氣為基礎(chǔ)，原氣經(jīng)三焦過四肢部原穴后逐漸深入體腔，歷五臟六腑，具有臟腑特異性，臟腑之氣布散于不同經(jīng)脈，表現(xiàn)出經(jīng)脈與臟腑一一相應(yīng)的獨(dú)特關(guān)系。從原氣運(yùn)行的角度補(bǔ)充解釋經(jīng)脈腧穴與臟腑的聯(lián)系，補(bǔ)充十二經(jīng)脈“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的局限，更好地解釋了遠(yuǎn)端腧穴與臟腑之間的聯(lián)系，為四肢五輸穴的運(yùn)用提供了充分的理論基礎(chǔ)。

2.1 四肢為陽氣之根本、經(jīng)氣之源，是經(jīng)氣由小及盛的重要通道，可作為遠(yuǎn)端取穴的重要依據(jù) 根結(jié)理論始見于《靈樞·根結(jié)》:“太陽根于至陰，結(jié)于命門，命門者……厥陰根于大敦，結(jié)于玉英?！薄案奔次挥谒闹┒说母?，經(jīng)氣之所出，泛指經(jīng)脈的井穴;“結(jié)”指十二經(jīng)脈在頭、胸、腹部的歸結(jié)處。標(biāo)本與根結(jié)理論表達(dá)的本質(zhì)相同，“本”指在四肢肘膝以下的一定部位，是經(jīng)氣的本源部位;“標(biāo)”是經(jīng)氣彌散至頭面、胸腹、背部的反應(yīng)，經(jīng)脈血?dú)鈴拇顺鲇诮j(luò)外。二者都強(qiáng)調(diào)四肢為根本，頭面軀干為結(jié)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)氣為向心性循行關(guān)系，根、本對(duì)相應(yīng)的結(jié)、標(biāo)部均有重要的影響和決定性作用，突出了四肢根本部取穴對(duì)治療頭面五官及臟腑疾病的機(jī)制。四肢肘膝以下根、本部是十二經(jīng)經(jīng)氣交接流注的重要部位，故刺激根、本部位更易于激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能[5]。直接從經(jīng)氣的起源和結(jié)聚處進(jìn)行操作可調(diào)節(jié)遠(yuǎn)處彌散的經(jīng)氣，即對(duì)根、本部進(jìn)行補(bǔ)瀉操作可治療軀干近心端的結(jié)、標(biāo)部區(qū)域的病證，猶如澆灌樹之根，營養(yǎng)樹之枝葉，取之少而收效良。其次，四肢末端是陽氣之根、陰氣之本，如《靈樞·動(dòng)輸》所云:“夫四末陰陽之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也。”四肢末是手足陰陽經(jīng)交接的重要部位，二者“相交感應(yīng)”并產(chǎn)生、蘊(yùn)育經(jīng)氣，以不斷充實(shí)、促進(jìn)、推動(dòng)十二經(jīng)脈氣血的運(yùn)行流注，參與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的整體功能活動(dòng)[6]。四肢腧穴作為經(jīng)氣的起源處，廣泛運(yùn)用于頭面五官、胸腹疾病的治療，如胸滿腹痛刺內(nèi)關(guān)、通里治心悸、脅肋痛取外關(guān)透內(nèi)關(guān)、申脈治腰背強(qiáng)不可俯仰、頭項(xiàng)尋列缺等。

2.2 頭胸腹背為經(jīng)氣彌散的結(jié)標(biāo)部，調(diào)暢局部經(jīng)氣，發(fā)揮疏通局部氣血的重要作用 頭胸腹背是經(jīng)氣彌散的結(jié)標(biāo)部位，結(jié)標(biāo)部猶如樹之梢，經(jīng)氣須由根本處彌散至結(jié)標(biāo)部，如《靈樞·衛(wèi)氣》載:“足太陽之本，在跟以上五寸中，標(biāo)在兩絡(luò)命門……手心主之本，在掌后兩筋之間二寸中，標(biāo)在腋下下三寸也。”由上可知，結(jié)標(biāo)部在頭面、胸腹背部腧穴或附近，故臨床常用背俞穴治療五臟疾病，以達(dá)從陽引陰之效;六腑病常選用募穴治療，以奏從陰引陽之功[7]。針刺結(jié)標(biāo)部以疏通局部經(jīng)氣，即在標(biāo)治標(biāo)，如“人中除脊膂之強(qiáng)痛”“風(fēng)傷項(xiàng)急，始求于風(fēng)府;頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池”“耳閉須聽會(huì)而治也”“鼻窒無聞，迎香可引”等。

2.3 病在結(jié)標(biāo)治結(jié)標(biāo)、在根本治根本謂近取，病在結(jié)標(biāo)取其根本謂遠(yuǎn)取，根本標(biāo)結(jié)同用謂遠(yuǎn)近同取 《素問·標(biāo)本病傳論》云:“凡刺之方，必別陰陽，前后相應(yīng)，逆從得施……有其在本而求之于標(biāo)，有其在標(biāo)而求之于本……知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！迸R床取穴，一為近取法:病在標(biāo)取標(biāo)，在本取本;二為遠(yuǎn)取法:病在本以治其標(biāo)，在標(biāo)反治其本，即“病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”;三為遠(yuǎn)近同取，也即標(biāo)本同治[8]。四肢在下為根為本，頭身在上為結(jié)為標(biāo)，一為經(jīng)氣所出，一為經(jīng)氣所歸。根本為源，結(jié)標(biāo)為流，二者配合取穴，標(biāo)本根結(jié)同用，則療效更佳，可達(dá)到“更窮四根三結(jié)，依標(biāo)本而刺無不痊”的效果。如痙病項(xiàng)強(qiáng)取天柱配束骨，治耳取耳門配地五會(huì)，治痰嗽以肺俞與豐隆相配，治病氣以關(guān)元與大敦相配。

3 遠(yuǎn)近配穴助于溝通原氣,為周身精氣氣化運(yùn)行提供原始動(dòng)力

《難經(jīng)·八難》載:“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原?！薄峨y經(jīng)·六十六難》載:“三焦者，原氣之別使也。主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑，原者，三焦之尊號(hào)也，故所止輒為原。”原氣的循行路徑為原氣歷三焦，至五臟六腑，繼而到達(dá)四末[9]，再沿根本部、結(jié)標(biāo)部向心而行，深入體腔。原穴位于四肢肘膝關(guān)節(jié)附近，其脈氣較盛，是臟腑原氣輸注、流經(jīng)和留止于十二經(jīng)脈四肢部的腧穴，可直接反映五臟氣血陰陽的盛衰及五臟病情虛實(shí)變化，選取相應(yīng)的原穴能較好地治療臟腑疾病[10]，正如《靈樞·九針十二原》所載:“五臟有疾，當(dāng)取之十二原，十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也。五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣?！币虼藰?biāo)本根結(jié)同用有助于溝通原氣，為周身精氣氣化運(yùn)行提供原始動(dòng)力，維持臟腑功能的正常運(yùn)行。

4 討論

遠(yuǎn)近配穴是臨床常見的腧穴配伍方法，由于教材及文獻(xiàn)缺乏具體的論述，導(dǎo)致遠(yuǎn)近配穴的概念、指導(dǎo)理論模糊不清，無論從“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，還是氣街理論而言，其在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，更強(qiáng)調(diào)以病變部位為中心，定局部以區(qū)遠(yuǎn)端的相對(duì)關(guān)系。因此筆者認(rèn)為，遠(yuǎn)近配穴不僅是相對(duì)關(guān)系，亦是標(biāo)本思想的體現(xiàn)，對(duì)臨床辨證和取穴治療有重要的指導(dǎo)意義。

標(biāo)本根結(jié)理論作為理法在臨床配穴可靈活多變，如在結(jié)標(biāo)治結(jié)標(biāo)，在根本治根本，可謂近取;如在結(jié)標(biāo)治根本，在本治標(biāo)，則是遠(yuǎn)治;更多的是遠(yuǎn)近結(jié)合，即標(biāo)本根結(jié)同治。如臨床工作中，頭、胸腹、背部與四肢遠(yuǎn)端、末端同取，以激發(fā)、溝通遠(yuǎn)端、近端經(jīng)脈經(jīng)氣，達(dá)到暢通經(jīng)絡(luò)、溝通氣血的目的。其次，基于標(biāo)本根結(jié)理論進(jìn)行配穴，由于經(jīng)氣以原氣為基礎(chǔ)，原氣歷五臟六腑具有臟腑特異性，臟腑之氣布散于不同經(jīng)脈，表現(xiàn)出經(jīng)脈與臟腑一一相應(yīng)的獨(dú)特關(guān)系，運(yùn)行的路徑為向心性流行的縱向特點(diǎn)，完善補(bǔ)充了傳統(tǒng)十二經(jīng)脈循行陰陽相貫、如環(huán)無端的理論。從標(biāo)本理論理解腧穴與經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)了臨床特定穴的應(yīng)用，擴(kuò)大了腧穴的主治范圍，跨越了非同名經(jīng)、非表里經(jīng)之間的關(guān)系，可更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床療效。