劉雅峰，魯繼斌

0 引言

肺癌(Lung cancer,LC)是全球癌性死亡的首要原因[1]，我國腫瘤譜中肺癌的死亡率和發(fā)病率均居首位[2]，然而，臨床上至少60%的肺癌患者在診斷時已為中晚期，無法通過手術(shù)切除進(jìn)行治療[3]。晚期肺癌以化療、放療、靶向治療和免疫治療等為主，但現(xiàn)有療法的耐藥性、基因突變或免疫治療靶點陰性、毒副作用大等缺陷無法被忽視，因此，尋找其他安全有效的補充替代療法刻不容緩。傳統(tǒng)中藥(Traditional Chinese medicine,TCM)因其在腫瘤治療中安全性高、副作用小、靶點多的特點吸引了眾多學(xué)者的關(guān)注[4]。

槐耳，學(xué)名為Trametes robiniophila Murr，漢名槐栓菌，是一種藥用真菌，為傳統(tǒng)中藥。目前認(rèn)為槐耳的主要活性成分為多糖蛋白，由包含L-巖藻糖、L-阿拉伯糖、D-木糖、D-甘露糖、D-半乳糖、D-葡萄糖在內(nèi)的6種單糖的雜多糖結(jié)合谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等18種氨基酸構(gòu)成，其劑型包含將槐耳菌質(zhì)破碎充分后，用熱水、乙醇等提取而成的槐耳清膏，以及由清膏加適量糖、糊精等制成的槐耳顆粒等[5]。本文整理并總結(jié)槐耳治療肺癌的基礎(chǔ)和臨床研究，探索未來研究方向。

1 槐耳治療肺癌的機制總結(jié)

已有許多學(xué)者對槐耳在肺癌中的作用機制進(jìn)行了較為深入而廣泛的研究，目前發(fā)現(xiàn)的機制有誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞凋亡,抑制其增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞焦亡、自噬和鐵死亡，抗腫瘤血管生成，改善化療副作用，抑制腫瘤細(xì)胞能量代謝，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞狀態(tài)等。

1.1 誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是一種細(xì)胞程序性死亡。細(xì)胞凋亡的失調(diào)與腫瘤的發(fā)生發(fā)展及耐藥密切相關(guān)[6]。促凋亡基因Bax、抗凋亡基因Bcl-2同屬于在細(xì)胞凋亡中起重要作用的Bcl-2基因家族[7-8]。多項研究證實，槐耳可通過誘導(dǎo)下調(diào)Bcl-2、上調(diào)Bax基因的表達(dá)水平，促進(jìn)人非小細(xì)胞肺癌(Non-small-cell lung cancer，NSCLC)細(xì)胞凋亡[9-14]。Wu等[9]發(fā)現(xiàn)，槐耳清膏通過調(diào)控miR-26b-5p/EZH2/β-catenin/Bcl-2凋亡通路，即上調(diào)miR-26b-5p表達(dá)，來抑制其直接靶點EZH2表達(dá)，從而降低β-連接蛋白(β-catenin)、Bcl-2的蛋白表達(dá)水平，促進(jìn)人肺腺癌(Lung adenocarcinoma，LUAD)細(xì)胞A549的凋亡并抑制其增殖。槐耳清膏可通過下調(diào)凋亡抑制基因Survivin[12,15]、抑癌基因P53[14]的表達(dá)來促進(jìn)NSCLC細(xì)胞凋亡。Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，槐耳清膏通過抑制異黏蛋白(Metadherin，MTDH)基因表達(dá)，提高裂解的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(caspase-3)的表達(dá)量及其活性，來促進(jìn)人LUAD細(xì)胞A549和NCI-H1650凋亡。呂飛[16]在體內(nèi)及體外試驗證實，槐耳清膏通過直接結(jié)合表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)，抑制其活性，并競爭性抑制生長因子受體結(jié)合蛋白2(Growth factor receptor-bound protein 2，GRB2)，繼而抑制EGFR下游分子AKT、ERK的表達(dá)，從而抑制腫瘤增殖、促進(jìn)其凋亡。李欣新[13]研究發(fā)現(xiàn),槐耳清膏可通過調(diào)控Hippo-YAP通路，即下調(diào)Yes相關(guān)蛋白1(Yes-associated protein，YAP1)表達(dá)水平，上調(diào)磷酸化YAP表達(dá)，來抑制肺癌細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡。維持增殖信號、實現(xiàn)復(fù)制永生是癌癥的基本特征[17]，阻滯腫瘤細(xì)胞周期可將其打破。許多研究表明，槐耳可以誘導(dǎo)NSCLC細(xì)胞的細(xì)胞周期停滯于S期，從而抑制其增殖，促進(jìn)其凋亡[10-11,16]。

1.2 抑制肺癌細(xì)胞的增殖、侵襲與遷移 上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(Epithelial-mesenchymal transition,EMT)在癌癥轉(zhuǎn)移中起著重要作用[18]。Wnt/β-catenin通路是誘導(dǎo)上皮組織發(fā)生EMT的關(guān)鍵信號通路[19]，槐耳清膏可通過調(diào)控Wnt/β-catenin通路，即下調(diào)Wnt-1基因表達(dá)[15]、下調(diào)Wnt、β-catenin蛋白水平表達(dá)[10-11,13]，從而抑制人LUAD細(xì)胞A2的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。槐耳可能通過調(diào)控EMT相關(guān)標(biāo)志物表達(dá)水平，即上調(diào)上皮標(biāo)記蛋白E-鈣黏蛋白(E-cadherin)表達(dá)，下調(diào)E-cadherin轉(zhuǎn)錄抑制因子Snail、Slug、間質(zhì)標(biāo)志物TCF8/ZEB1、N-鈣黏蛋白(N-cadherin)、MMP-9、Vimentin、MMP-2及EMT相關(guān)因子如基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(Tissue inhibitors of metalloproteinases,TIMP-1)、緊密連接蛋白(Claudin-1)的表達(dá)來抑制NSCLC細(xì)胞的EMT進(jìn)程，進(jìn)而抑制其增殖、轉(zhuǎn)移與浸潤[10-11,13,20]。Chen等[10]研究表明，槐耳清膏通過抑制MTDH、JAK2/STAT3、MAPK信號通路表達(dá)，抑制人NSCLC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和增殖。此外，Liu等[21]通過體內(nèi)和體外實驗證實，槐耳可通過抑制PI3K/AKT/HIF-1α通路表達(dá)，顯著抑制人NSCLC細(xì)胞A549的活力、增殖、遷移和侵襲能力。

1.3 誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞焦亡、自噬、鐵死亡 焦亡是一種細(xì)胞程序性死亡，焦亡與腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[22]。Xie等[23]通過體外實驗與荷瘤小鼠模型研究，發(fā)現(xiàn)槐耳清膏通過上調(diào)NLRP3炎癥小體及caspase-1、IL-1β、IL-18等炎性細(xì)胞因子的表達(dá)來誘導(dǎo)NSCLC細(xì)胞H520和H358焦亡。

自噬是真核生物特有的一種由溶酶體介導(dǎo)的對細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)、細(xì)胞器降解和再循環(huán)過程，過度自噬可以導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡[24]。有研究證實，槐耳清膏通過下調(diào)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(Mammalian target of rapamycin，mTOR)信號，抑制LUAD細(xì)胞A549增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自噬[25]。

鐵死亡(Ferroptosis)是一種有鐵依賴性和活性氧(Reactive oxygen species，ROS)依賴性的細(xì)胞死亡方式。誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞鐵死亡對于癌癥治療的意義非凡[26]。田穎穎等[11]發(fā)現(xiàn)，槐耳清膏可能通過升高人NSCLC細(xì)胞NCI-H1299的ROS含量，從而誘導(dǎo)其發(fā)生鐵死亡。

1.4 抗腫瘤血管生成 血管生成是腫瘤的特點之一，腫瘤分泌大量促血管生成因子，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量新生血管，以供其快速增殖，故抗血管生成是腫瘤治療的重要手段[27]。呂飛[16]在人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞(HUVECs)、雞胚絨毛尿囊膜(Chick embryo chorioallantoic membrane，CAM)模型和荷瘤小鼠中均證實，槐耳清膏能通過直接與血管內(nèi)皮生長因子受體-2(Vascular endothelial growth factor-2，VEGFR-2)結(jié)合，抑制VEGFR-2及其下游的Src活化，從而抑制NSCLC血管新生。Gan等[28]通過人NSCLC細(xì)胞、HUVECs及荷瘤小鼠的體內(nèi)體外實驗證實，槐耳通過let-7d-5p/NAP1L1軸，即上調(diào)let-7d-5p表達(dá)，繼而靶向核小體組裝蛋白1樣1(Human Nucleosome assembly protein 1-like 1，NAP1L1)，抑制LC的血管生成。隗玉川等[29]通過細(xì)胞實驗證明，槐耳清膏可以抑制EGFR/VEGFR2信號通路，從而對NSCLC細(xì)胞的血管新生起到一定的抑制作用。

1.5 改善化療副作用

1.5.1 減輕順鉑腎毒性 順鉑(Cisplatin,DDP)是肺癌鉑基化療的一線用藥[30]，腎毒性是DDP的劑量限制性毒性[31]。Fang等[32]在槐耳清膏中提取得到分子量為3×104Da的多糖，即槐耳多糖(HP-1)，并在動物實驗和人腎上皮細(xì)胞HK-2觀察到，HP-1可以通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路的表達(dá)來減輕DDP引起的氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，并通過減輕炎癥反應(yīng)、減輕線粒體損傷和逆轉(zhuǎn)細(xì)胞周期阻滯來保護(hù)腎功能，從而改善DDP治療的腎毒性。

1.5.2 逆轉(zhuǎn)對順鉑耐藥 槐耳清膏可逆轉(zhuǎn)人LUAD細(xì)胞對DDP的耐藥性[33]?？沟蛲龌駼cl-2的過表達(dá)是肺癌對DDP耐藥的分子機制之一[34]?；倍甯嗦?lián)合DDP治療可通過上調(diào)Bax，下調(diào)Bcl-2、Survivin基因的表達(dá)來逆轉(zhuǎn)人DDP耐藥LUAD細(xì)胞A549/DDP的耐藥性[12]?；倍甯嗄苣孓D(zhuǎn)人LUAD對DDP的耐藥性，機制與降低LUAD細(xì)胞內(nèi)P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)、肺耐藥蛋白(Lung-resistance protein，LRP)的蛋白表達(dá)量有關(guān)[35]。

1.6 抑制腫瘤細(xì)胞能量代謝 細(xì)胞活力與其能量狀態(tài)密切相關(guān)。惡性腫瘤的快速生長通常伴隨葡萄糖攝入量的增加、糖酵解活性增強以及乳酸積累[36]。有證據(jù)表明，PI3K/AKT通路在能量代謝和腫瘤生長中起著重要作用[37]。Liu等[21]通過體內(nèi)和體外實驗證實，槐耳通過抑制PI3K/AKT/HIF-1α通路表達(dá),來抑制人NSCLC細(xì)胞A549的糖酵解、葡萄糖轉(zhuǎn)運、葡萄糖攝取以及乳酸積累，從而逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞能量代謝，發(fā)揮其抗腫瘤功效。

1.7 調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞狀態(tài) 人體正常生理情況下,Th1、Th2兩類細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，在NSCLC患者體內(nèi)，這種平衡被打破并轉(zhuǎn)變?yōu)門h2細(xì)胞占主導(dǎo)的異常漂移狀態(tài)。游佳等[38]的研究表明，槐耳多糖蛋白能逆轉(zhuǎn)NSCLC患者外周血樣的Th1/Th2異常漂移狀態(tài)，改善NSCLC患者的免疫力 。

以上研究體現(xiàn)了槐耳通過多通路治療肺癌的特點，不僅包含了凋亡、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等經(jīng)典機制，也有如焦亡、鐵死亡等前沿方面相關(guān)研究，且其改善化療副作用、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞狀態(tài)等作用與臨床關(guān)系密切。但聚焦于靶向治療、免疫治療等臨床目前新興治療手段相關(guān)的基礎(chǔ)研究基本空白，藥代動力學(xué)相關(guān)的研究存在欠缺。聚焦于槐耳與肺癌靶向及免疫等治療的相關(guān)機制及其藥代動力學(xué)研究，可作為未來槐耳抗肺癌基礎(chǔ)領(lǐng)域的研究方向之一。

2 槐耳治療肺癌的臨床研究總結(jié)

2.1 術(shù)后輔助治療 黃旭等[39]納入96例接受胸腔鏡手術(shù)的原發(fā)性支氣管肺癌患者，48例觀察組患者術(shù)后加用槐耳顆粒，20 g/次，3次/d，6周為1個療程，共用4個療程，對照組術(shù)后不加用槐耳顆粒。結(jié)果顯示，肺癌腔鏡術(shù)后聯(lián)用槐耳顆?？商岣咧委熆傆行?即臨床癥狀有改善且無惡化，100.0%vs.87.5%,P<0.05)，降低治療后高血鈣發(fā)生率(2.1%vs. 18.8%,P<0.01)，降低血清鈣水平(P<0.05)，胰島素樣生長因子1(IGF-1)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)和癌胚抗原(CEA)水平(P<0.01)。鄭夢利等[40]發(fā)現(xiàn),胸部惡性腫瘤患者在術(shù)后第15～20天輔以槐耳顆粒治療，每次20.0 g，3次/d，共用藥1個療程即12周后，其CD3、CD4及CD4/CD8比值較治療前增加(P<0.05),且治療后與正常標(biāo)準(zhǔn)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后槐耳治療能使惡性腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能恢復(fù)或接近正常水平。

2.2 聯(lián)合靶向藥 吉非替尼是一代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)，治療肺癌效果好，但其存在明顯的副作用。許劍揚等[41]納入Ⅳ期LUAD患者50例，對照組25例口服吉非替尼，治療組25例在用吉非替尼前1周開始服用槐耳顆粒，20 g/次，3次/d，1個月為1個療程，共4個療程。結(jié)果表明，槐耳治療組較對照組CD8+明顯下降、CD4+/CD8+上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，槐耳治療組可以減小瘤體、提升患者生存質(zhì)量、減輕藥物毒副反應(yīng)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示吉非替尼聯(lián)用槐耳顆?？商嵘颊呙庖吖δ埽信R床價值。

2.3 聯(lián)合化療 化療是晚期肺癌的一線治療方法之一，嚴(yán)重的副作用阻礙了其應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療有增效減毒的功效，因此，化療聯(lián)合槐耳治療肺癌應(yīng)用廣泛。姚亞民等[42]對治療組NSCLC患者采用槐耳顆粒(化療前5 d開始，3次/d，每次20 g)和順氯氨鉑(第1、2天，50 mg/m2靜滴)、失碳長春新堿(第1、8天，30 mg/m2靜沖)化療方案聯(lián)用，3周為1個周期，共2個周期，對照組單用化療。治療后兩組NK細(xì)胞活性、T4/T8出現(xiàn)顯著差異(P<0.05)，且治療組在治療前后NK細(xì)胞活性、T4/T8差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，槐耳治療組在近期療效、降低如惡心嘔吐、骨髓等毒副作用，改善生存質(zhì)量等方面均有優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，李學(xué)兵[43]的研究證實，對治療組NSCLC患者采用槐耳顆粒沖劑(化療前1周啟用，每日3次，每次20 g)聯(lián)合DDP化療方案(第1、2天，40 mg/m2靜滴)、長春瑞濱(第1、8天，30 mg/m2靜滴)治療1個月后，與單用化療的對照組相比，其NK細(xì)胞活性、T4/T8比值水平明顯提高(P<0.05)。以上兩項研究結(jié)果基本相同，證實了槐耳對肺癌化療患者有顯著的免疫改善作用。

王紅梅等[44]研究顯示，對老年晚期NSCLC患者采用多西他賽(80 mg/m2)化療的同時加用槐耳顆粒,20 g/次，3次/d，21 d為1個周期，2周期后，聯(lián)用槐耳組與單用多西他賽對照組相比，其近期緩解率(Response rate，RR)增加(61.5%vs.42.3%,P<0.05)，生活質(zhì)量KPS評分增高(P<0.05)，T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8活性明顯改善(P<0.05)，血液不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)果表明，多西他賽與槐耳顆粒聯(lián)用，可提高療效，改善患者的生活質(zhì)量及免疫狀態(tài)，降低化療相關(guān)不良反應(yīng)。

高平等[45]的研究顯示，化療聯(lián)合槐耳顆粒(1包/次，每包含干清膏2.64 g,3次/d，4周為1個療程)治療NSCLC與單純化療相比，可提高患者生活質(zhì)量KPS評分，提高臨床癥狀總改善率，改善咳嗽、胸痛、潮熱癥狀，提高CD3、CD4及NK細(xì)胞比例，降低腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組RR及病灶穩(wěn)定率明顯高于化療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明槐耳顆粒可以提高晚期NSCLC患者生活質(zhì)量，改善其臨床癥狀及免疫狀態(tài)。

吳飛雪等[46]對復(fù)發(fā)性晚期NSCLC患者，采用槐耳顆粒化療的方案(20 g/次，3次/d)聯(lián)合培美曲塞(500 mg/m2，第1天)和DDP(75 mg/m2，第1～3天分次給予)，3周為1個周期，持續(xù)至少2個周期以上。結(jié)果顯示，RR為31.25%，疾病控制率(Disease control rate，DCR)為75%，生活質(zhì)量改善率為81.25%。

2.4 聯(lián)合放療 程萬宏等[47]對肺癌伴肺不張的患者采取經(jīng)支氣管鏡行125I粒子植入放療，試驗組于術(shù)前3 d至術(shù)后3個月口服槐耳顆粒，20 g/次，3次/d。結(jié)果顯示，與對照組相比，放療加用槐耳顆?？擅黠@降低癌癥相關(guān)性疲乏(Cancer-related fatigue，CRF)發(fā)生率(25.0%vs. 54.2%，P<0.05)。試驗組在DCR(95.8%vs.91.7%)、1年SR(91.7%vs.79.2%)、2年SR(45.8%vs.41.7%)方面均略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 單獨應(yīng)用治療晚期肺癌 劉蘭芳等[48]發(fā)現(xiàn),老年晚期NSCLC患者口服槐耳顆粒20 g,3次/d，療程1個月，療程間休息5 d。3個療程后，與行支持治療的對照組相比，治療組的生活質(zhì)量指標(biāo)，包括食欲、精神、睡眠、疼痛、對治療的態(tài)度、日常生活及面部表情均有改善(P<0.05)，有效率顯著提高(42.9%vs.0)，6個月、12個月、18個月生存比例提高P<0.05)。結(jié)果表明，槐耳顆粒具有改善生活質(zhì)量、增加療效及延長生存期的作用。

3 總結(jié)與展望

槐耳通過誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞凋亡、焦亡、自噬，抑制細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移和抗血管生成等機制，充分體現(xiàn)了中藥抗腫瘤的多靶點、多通路的特點。目前對于晚期肺癌的治療，多是以放化療、靶向治療、免疫治療、中藥治療等手段為基礎(chǔ)的綜合個體化治療?，F(xiàn)有的臨床研究證實，聯(lián)合槐耳治療可提高療效、延長生存期、提高生活質(zhì)量、改善免疫狀態(tài)和減輕不良反應(yīng)，具備臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用的潛力。

目前，槐耳在肺癌領(lǐng)域中的基礎(chǔ)研究多為細(xì)胞試驗，可信度欠佳；機制與藥代動力學(xué)研究存在空白，研究方向缺乏深入和創(chuàng)新?，F(xiàn)有研究顯示，槐耳具有一定的提升免疫作用，但作用機制及與其他治療的潛在關(guān)系未見報道，藥代動力學(xué)研究的缺乏也不利于臨床轉(zhuǎn)化，多數(shù)觀點認(rèn)為，槐耳的主要有效成分是多糖蛋白，但是槐耳成分復(fù)雜，具體的活性成分分離確定仍需進(jìn)一步明確。

臨床應(yīng)用方面的不足：槐耳作為胸腔鏡手術(shù)術(shù)后以及化療的輔助治療，均表現(xiàn)出免疫及生存質(zhì)量等改善的有效性，用藥方案基本為20 g/次，3次/d，但是最佳用藥時間點及用藥周期未見定論，且不同病理類型、不同亞群人群與預(yù)后的相關(guān)性問題亟需回答。目前僅有與EGFR受體一代靶向藥的應(yīng)用研究，與靶向治療和免疫治療相關(guān)的臨床研究仍處于相對空白狀態(tài)。另外，目前的臨床研究多為小樣本、隨訪時間較短的回顧性研究，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低、異質(zhì)性較大，急需大樣本的前瞻性隨機臨床對照試驗為槐耳在肺癌中的應(yīng)用提供更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。