胡亞輝 肖德勇 郭劍峰 譚國(guó)偉 王占祥

單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）臨床主要表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行，引起患者行走功能障礙，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。早期單節(jié)段DLSS患者臨床常以藥物及康復(fù)治療為主，但其效果常欠佳，后終行手術(shù)治療。傳統(tǒng)椎板開放手術(shù)能取得一定效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引起多種并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后[2]。采用微通道下經(jīng)椎板間入路治療的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]?；诖?，本研究通過對(duì)86例單節(jié)段DLSS患者進(jìn)行分析，旨在探討微通道下經(jīng)椎板間入路對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)、腰腿疼痛、腰椎功能、并發(fā)癥等的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2021年9月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的86例單節(jié)段DLSS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)（2014年）》腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI、CT與X線確診為單節(jié)段DLSS；有雙側(cè)下肢跛行及神經(jīng)根痛癥狀（感覺異常及腰骶部疼痛）；經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科藥物保守治療3個(gè)月效果不滿意；既往無(wú)腰椎疾病及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重椎間盤突出、椎間不穩(wěn)、腰椎腫瘤、感染；合并肝腎及凝血功能障礙；手術(shù)禁忌證。根據(jù)隨機(jī)摸球法將其分為A、B組，各43例。A組男21例，女22例；年齡45～78歲，平均（53.49±6.12）歲；病變部位：L2～3節(jié)段10例，L3～4節(jié)段12例，L4～5節(jié)段13例，L5～S1節(jié)段8例；腰椎管狹窄癥分型：中央型椎管狹窄24例，側(cè)隱窩狹窄型13例，椎間孔型6例。B組男20例，女23例；年齡46～80歲，平均（54.02±5.89）歲；病變部位：L2～3節(jié)段12例，L3～4節(jié)段13例，L4～5節(jié)段12例，L5～S1節(jié)段6例；腰椎管狹窄癥分型：中央型椎管狹窄25例，側(cè)隱窩狹窄型13例，椎間孔型5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究符合倫理要求及患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組給予微通道下經(jīng)椎板間入路治療。全麻后俯臥位，接神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。C臂X線機(jī)輔助引導(dǎo)下確定切口體表標(biāo)記，注射器針頭穿刺病灶節(jié)段棘突后再次拍片確認(rèn)節(jié)段無(wú)誤。棘突旁開2.0～3.0 cm處平行后正中線切開皮膚，長(zhǎng)度約2.0 cm，雙極電刀分離皮下組織及筋膜。置入定位導(dǎo)針再次C臂拍片確認(rèn)節(jié)段無(wú)誤后逐級(jí)擴(kuò)張管分開肌肉，置入工作通道并借助鉸鏈條和固定棒與手術(shù)床固定。顯微鏡下分離椎板及椎板間隙。金剛砂磨鉆磨除棘突基底部和上位椎板下緣骨質(zhì)，外側(cè)不超過關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。椎管內(nèi)減壓先從對(duì)側(cè)磨除骨化黃韌帶，磨除過程中盡量避免對(duì)硬脊膜的擠壓，對(duì)側(cè)椎管減壓完成后，調(diào)整脊柱微通道方向至近術(shù)者側(cè)，同樣方法行同側(cè)椎管減壓。完成硬脊膜后方和雙側(cè)側(cè)隱窩附近區(qū)域減壓后，行神經(jīng)根減壓致雙側(cè)神經(jīng)根顯露完整、松弛無(wú)擠壓、硬膜囊自主搏動(dòng)。常規(guī)止血、脂肪覆蓋保護(hù)硬膜囊后退出工作套管，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)畢，常規(guī)留置硬膜外引流管1枚。

B組給予傳統(tǒng)開放手術(shù)。全麻后俯臥位，接神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。C型臂X線機(jī)確定切口位置及完善體表標(biāo)記。病變節(jié)段中心為后路正中切口，切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜，骨膜剝離子沿棘突及椎板剝離至兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，撐開器撐開固定，高速磨鉆椎板上緣鉆取骨孔，銑刀切除狹窄節(jié)段椎板-棘突復(fù)合體，常規(guī)骨緣止血，磨鉆顯微鏡下磨除雙側(cè)椎板內(nèi)側(cè)緣行骨質(zhì)減壓。顯微鏡下硬膜常規(guī)止血，探查雙側(cè)側(cè)隱窩，髓核鉗及神經(jīng)剝離子咬除增生神經(jīng)鞘管周圍肥厚黃韌帶。術(shù)區(qū)止血，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚，常規(guī)留置硬膜外引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、腰椎功能恢復(fù)至輕度功能障礙時(shí)間。（2）肌酸磷酸激酶（CPK-MM）：記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 d及1周血清中CPK-MM水平。（3）腰椎功能：術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰椎評(píng)分評(píng)估兩組腰椎功能，包含主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日?；顒?dòng)受限程度（0～14分）、膀胱功能（-6～0分），得分與腰椎功能呈正比。（4）Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月采用ODI評(píng)估，包括腰痛、提重物、個(gè)人生活、站立、行走、睡眠、坐、性生活、社會(huì)生活等方面，ODI=實(shí)際得分/50×100%，評(píng)分范圍0～100%，功能障礙越重則評(píng)分越高。（5）腰腿疼痛程度：比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3、6個(gè)月腰腿疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分為10分，0分為無(wú)疼痛，0～10分疼痛漸強(qiáng)，10分表示存在劇烈疼痛且難以忍受。（6）并發(fā)癥及臨床療效：觀察并記錄兩組并發(fā)癥（術(shù)中腦脊液漏、術(shù)后局部腫脹、傷口淺表感染）發(fā)生情況。比較兩組術(shù)后6個(gè)月臨床療效，以Macnab[5]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后患者治療效果，優(yōu)為術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感消失，肌力正常，下肢正常感覺；良為術(shù)后較術(shù)前腰腿偶有疼痛感，但不對(duì)正常工作和生活產(chǎn)生影響，肌力4級(jí)；可為術(shù)后較術(shù)前腰腿疼痛感有所減輕，一定情況下需服用止痛藥，肌力3級(jí)；差為術(shù)后需服用止痛藥，術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛感無(wú)變化，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組住院時(shí)長(zhǎng)、腰椎功能恢復(fù)至輕度功能障礙時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均短于B組，術(shù)中出血量少于B組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 住院時(shí)長(zhǎng)（d） 術(shù)中出血量（ml） 腰椎功能恢復(fù)至輕度功能障礙時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）A組（n=43） 7.36±1.23 25.71±4.36 83.74±12.06 80.35±6.24 B 組（n=43） 12.34±2.36 56.11±9.46 106.13±14.65 102.21±12.12 t值 12.271 19.138 7.737 10.515 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組CPK-MM比較

術(shù)后1、3 d及1周，復(fù)查腰椎CT骨三維成像未見腰椎失穩(wěn)，兩組CPK-MM水平均明顯提高（P＜0.05），A組CPK-MM水平明顯低于B組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組CPK-MM比較[IU/L，（±s）]

表2 兩組CPK-MM比較[IU/L，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1周A 組（n=43） 79.3±8.6 282.3±18.0* 166.5±16.3* 104.4±10.3*B 組（n=43） 82.0±7.7 393.7±22.6* 288.4±19.2* 164.5±15.9*t值 1.545 25.368 31.733 20.817 P值 0.126 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組腰椎功能及ODI評(píng)分比較

術(shù)前，兩組JOA、ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后復(fù)查腰椎CT骨三維成像未見腰椎失穩(wěn)。術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組JOA評(píng)分提高，ODI評(píng)分降低，A組JOA評(píng)分高于B組，ODI評(píng)分低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎功能及ODI評(píng)分比較（±s）

表3 兩組腰椎功能及ODI評(píng)分比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 JOA評(píng)分（分）ODI評(píng)分（%）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A 組（n=43） 16.13±1.22 21.32±1.78* 24.74±1.35* 26.39±1.31* 53.96±6.50 28.32±4.74* 16.45±3.83* 10.39±2.31*B 組（n=43） 16.05±1.31 19.92±1.15* 21.33±1.48* 23.95±1.37* 54.38±6.21 38.64±5.65* 23.34±4.27* 13.95±3.37*t值 0.293 4.332 11.162 8.441 0.306 9.176 7.877 6.758 P 值 0.770 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.760 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組腰腿疼痛程度比較

兩組術(shù)前腰腿疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d及3、6個(gè)月兩組腰腿疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），術(shù)后3 d A 組腰腿疼痛 VAS評(píng)分低于 B 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腰腿疼痛程度比較[分，（±s）]

表4 兩組腰腿疼痛程度比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組（n=43） 8.23±0.34 3.12±0.31* 1.89±0.52* 1.01±0.22*B組（n=43） 8.21±0.41 4.36±0.25* 1.96±0.49* 1.08±0.26*t值 0.246 20.418 0.642 1.348 P值 0.806 ＜0.001 0.523 0.181

2.5 兩組并發(fā)癥比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.6 兩組臨床療效比較

A組優(yōu)良率為95.35%，B組優(yōu)良率為83.72%，與B組優(yōu)良率比較，A組優(yōu)良率高，但兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種常見的脊柱疾病，其發(fā)病率僅低于腰椎間盤突出癥，常就診于骨科、神經(jīng)外科，中老年群體中患病率均較高[6]。老年性DLSS作為臨床上最常見的腰椎管狹窄類型，腰椎間盤突出、黃韌帶的病理變化及周圍骨性結(jié)構(gòu)組織增生對(duì)椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)的擠壓是導(dǎo)致間歇性跛行及神經(jīng)根性疼痛的主要原因，對(duì)老年患者生活產(chǎn)生巨大影響。

傳統(tǒng)開放手術(shù)治療常用術(shù)式為后路椎板切除椎管擴(kuò)大腰椎間融合術(shù)，剝離椎旁肌群、腰椎椎板切除后行椎間植骨融合術(shù)可取得一定的治療效果，但會(huì)對(duì)腰椎管結(jié)構(gòu)的完整性進(jìn)行破壞，損傷了脊柱完整結(jié)構(gòu)及多裂肌，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中的失血較多，需要較長(zhǎng)的臥床恢復(fù)時(shí)間，且易造成腰椎不穩(wěn)定，周圍軟組織及硬脊膜容易造成瘢痕粘連，影響手術(shù)效果[7]。多裂肌及脊柱椎旁肌群的損傷容易誘發(fā)肌萎縮、肌無(wú)力、僵硬感、慢性腰痛等脊柱術(shù)后軸性癥狀。有醫(yī)生主張行腰椎椎板切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)以維持脊柱穩(wěn)定性，但硬脊膜后方棘突及椎板缺失，缺乏保護(hù)結(jié)構(gòu)，容易在術(shù)后形成硬膜囊，壓迫脊髓。

微通道下經(jīng)椎板間入路治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，術(shù)中視野清晰，便于醫(yī)生操作，而且可對(duì)椎間隙及椎管狹窄部進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向穿刺，精準(zhǔn)減壓，減輕脊神經(jīng)后支神經(jīng)損傷。此外，也不需要對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，保證后柱復(fù)合體的完整性，不對(duì)脊柱完整結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，防止其穩(wěn)定功能下降。通過對(duì)脊柱建立微通道，可減少對(duì)硬脊膜囊進(jìn)行暴力拉扯，防止發(fā)生硬脊膜囊破裂、腦脊液漏或椎管及顱內(nèi)感染，也可防止發(fā)生神經(jīng)退行性改變，緩解腰腿疼痛[8]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展、微創(chuàng)理念在醫(yī)療臨床領(lǐng)域的深入發(fā)展，椎間孔鏡入路無(wú)須剝離及切斷椎旁腰背肌肉，亦可變換孔鏡的方向來(lái)減壓各方向椎管內(nèi)致壓物，“微創(chuàng)”已經(jīng)成為當(dāng)下流行的椎管內(nèi)減壓手術(shù)術(shù)式。但細(xì)究微通道經(jīng)椎板間入路與經(jīng)椎間孔入路，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）更適用于關(guān)節(jié)突增生引發(fā)的中央型或雙側(cè)側(cè)隱窩型狹窄。（2）相比椎間孔入路，該術(shù)式顯微鏡下可正面直視且直接解除脊髓背側(cè)及神經(jīng)根旁致壓物。（3）操作簡(jiǎn)便、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短、手術(shù)容易上手、對(duì)術(shù)者資歷及手術(shù)解剖要求較低。（4）其路徑較短、術(shù)中工作通道寬度適中、角度活動(dòng)度較大、減壓范圍較廣，可達(dá)到單側(cè)入路雙側(cè)減壓的目的。（5）對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全保存，最大限度地保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性。（6）微通道工作組件頭端較椎間孔路徑工作通道圓潤(rùn)，不易發(fā)生腦脊液漏等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，如若發(fā)生，行腦脊液修補(bǔ)術(shù)的操作空間相比椎間孔鏡較大且靈活。

本研究中，A組住院時(shí)長(zhǎng)、腰椎功能恢復(fù)至輕度功能障礙時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均短于B組，術(shù)中出血量少于B組（P＜0.05）。兩組患者隨訪6個(gè)月顯示A組優(yōu)良率為95.35%，B組優(yōu)良率為83.72%，與B組優(yōu)良率比較，A組優(yōu)良率高，但兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明微通道下經(jīng)椎板間入路治療可減少對(duì)周圍組織的損傷，縮短住院及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)[9]。

CPK-MM占血清總CK的95%，CPK-MM升高程度與肌肉損傷成正比。術(shù)后1、3 d及1周，兩組CPK-MM水平均明顯提高（P＜0.05），A組CPKMM 水平明顯低于 B 組（P＜0.05）。術(shù)后 1 d CPKMM水平急劇升高，術(shù)后3 d CPK-MM水平有所下降，并于術(shù)后1周明顯下降，A組下降較B組更明顯，接近正常水平，B組術(shù)后1周CPK-MM仍明顯高于術(shù)前及正常水平。表明A組采用微通道下經(jīng)椎板間入路治療使機(jī)體創(chuàng)傷降低，減輕應(yīng)激反應(yīng)且在較短時(shí)間內(nèi)可好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查腰椎CT骨三維成像未見腰椎失穩(wěn)。

研究結(jié)果顯示：術(shù)后3 d及3、6個(gè)月兩組腰腿疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降（P＜0.05），術(shù)后3 d A 組腰腿疼痛 VAS評(píng)分低于 B 組（P＜0.05）。微通道手術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少患者手術(shù)腰背痛苦，降低對(duì)病灶周圍組織的影響，促進(jìn)患者疼痛程度的恢復(fù)，從而減輕患者的腰腿疼痛程度[10]。但在術(shù)后3、6個(gè)月，兩組腰腿疼痛VAS評(píng)分未見明顯差異，但VAS評(píng)分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，表明微通道下經(jīng)椎板間入路治療可緩解及改善患者疼痛癥狀，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，能改善長(zhǎng)期疼痛且效果相似。術(shù)后1、3、6個(gè)月，A組JOA評(píng)分高于B組（P＜0.05）。微通道下經(jīng)椎板間入路治療對(duì)患者的腰部功能及臨床癥狀進(jìn)行改善，且對(duì)病灶進(jìn)行摘除，可使腰椎功能進(jìn)一步得到恢復(fù)，提高JOA評(píng)分[11]。本研究中，術(shù)后1、3、6個(gè)月，A組ODI評(píng)分低于B組（P＜0.05）。微通道下經(jīng)椎板間入路治療可保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，防止鄰近節(jié)段退變，從而緩解其功能障礙[12]。此外，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P＜0.05）。微通道下經(jīng)椎板間入路治療避免損傷周圍組織，且創(chuàng)口較小，不易發(fā)生感染，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

綜上所述，單節(jié)段DLSS患者采用微通道下經(jīng)椎板間入路治療，可縮短住院時(shí)間、腰椎功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少出血量，對(duì)CPK-MM影響較小，能夠減輕疼痛，對(duì)腰椎功能的改善具有重要作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線平緩，有很大的推廣意義。