李會星，歐陽才國，吳振宇，秦玉剛，高 蔚

(航天中心醫(yī)院肝膽外科，北京，100049)

肝血管瘤是臨床工作中常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為0.7%～1.5%，其在中年女性群體中的發(fā)病率較高，男女比例約為1∶5[1]。一般情況下，肝血管瘤無任何臨床癥狀，多由體檢時行腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著瘤體的增大，會因肝腫大或壓迫胃腸道出現(xiàn)右上腹隱痛不適、腹脹、食欲減退、噯氣等臨床癥狀。少數(shù)因瘤體破裂出現(xiàn)急腹癥。目前，對于無癥狀肝血管瘤以隨訪觀察為主，但若在觀察期出現(xiàn)血管瘤快速增長或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和(或)并發(fā)癥時，則需進一步處理。其中，手術(shù)切除是肝血管瘤的首要治療方法，術(shù)式包括肝段切除術(shù)、肝血管瘤剝除術(shù)[2-3]。近年，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展，腹腔鏡下相關(guān)器械的不斷創(chuàng)新及腔鏡下操作技術(shù)的提高，腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)已成為治療肝血管瘤的首選術(shù)式，其安全性、療效已在臨床實踐中得到有效驗證。而對于特殊肝段的肝血管瘤，腹腔鏡下手術(shù)操作仍存在較高的難度與風(fēng)險。本文通過回顧分析2018年1月至2022年1月航天中心醫(yī)院肝膽外科收治并施行腹腔鏡手術(shù)治療的27例特殊肝段血管瘤患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)治療特殊肝段肝血管瘤的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2022年1月航天中心醫(yī)院肝膽外科收治并施行腹腔鏡手術(shù)的27例特殊肝段血管瘤患者的臨床資料?；颊呔橛信R床癥狀，入院前經(jīng)增強CT和(或)增強MRI等影像學(xué)檢查診斷為肝臟血管瘤(圖1)，術(shù)前肝臟功能Child-Pugh分級為A級。其中男8例，女19例，39～64歲，平均(51.8±4.7)歲；血管瘤最大徑8.6～15.2 cm，平均(11.7±2.3)cm。瘤體位于肝臟Ⅵ段、Ⅶ段11例，Ⅶ段8例，Ⅶ段、Ⅷ段5例，Ⅰ段3例。患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書并接受腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)，術(shù)后病理均診斷為肝海綿狀血管瘤。

圖1 肝血管瘤增強MRI(增強掃描期肝血管瘤呈由周邊向中心漸進性強化特點)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及Trocar布局 全麻后予以氣管插管，留置中心靜脈導(dǎo)管，調(diào)整患者體位呈頭高腳低仰臥分腿位，右側(cè)墊高。常規(guī)以平臍右側(cè)約4 cm處建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，右側(cè)鎖骨中線平臍處穿刺12 mm Trocar，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar，腹中線劍突下2 cm處穿刺10 mm Trocar，腹中線臍上3 cm處穿刺5 mm Trocar。術(shù)者立于患者右側(cè)。觀察孔及操作孔位置根據(jù)患者體型、身高等適當調(diào)整，床位適當調(diào)整為右高左低，以便于暴露、操作舒適。

1.2.2 右側(cè)入路 對于瘤體主體位于肝臟Ⅶ段或右側(cè)尾狀葉者適于采用此入路。超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至第二肝門處，顯露下腔靜脈前壁，適當游離左側(cè)及右側(cè)冠狀韌帶。打開胃小網(wǎng)膜囊，Pringle法留置肝門預(yù)阻斷帶。離斷肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶及右側(cè)冠狀韌帶，分離過程中第一助手用小方紗兜住右下肝緣后向左側(cè)或左上方牽拉，以協(xié)助暴露。將12 mm Trocar調(diào)整為觀察孔，以更好地暴露術(shù)區(qū)，進一步分離右側(cè)冠狀韌帶、肝臟裸區(qū)、肝后間隙及下腔靜脈前腹膜，分離并離斷部分肝短靜脈，徹底游離右半肝。分離過程中注意保護右側(cè)腎上腺及腎上腺靜脈，避免損傷出血。同時，牽拉肝臟時避免紗布接觸血管瘤表面，以免摩擦損傷血管瘤被膜導(dǎo)致出血。助手以鴨嘴鉗鉗夾肝臟邊緣并向左側(cè)牽拉暴露血管瘤于視野前方，超聲刀沿血管瘤邊緣離斷肝實質(zhì)，顯露血管瘤壁與肝實質(zhì)組織間隙，以超聲刀結(jié)合吸引器沿瘤壁鈍性推剝分離，遇脈管結(jié)構(gòu)充分游離并確認其走行后再用Hem-o-lok夾閉并離斷，至完整剝離血管瘤。而對于血管瘤位于肝尾狀葉凸向右肝生長者，游離右半肝后進一步處理第三肝門處肝短靜脈后，由下向上、由右向左沿瘤體邊緣逐步剝離切除血管瘤。

1.2.3 前入路 對于瘤體主體位于肝臟Ⅷ段者適于采用此入路。常規(guī)Pringle法留置肝門預(yù)阻斷帶，離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，并適當離斷左、右側(cè)冠狀韌帶。因我院缺乏腔鏡下超聲設(shè)備，無法于肝表面精確定位血管瘤邊緣及其周圍重要脈管結(jié)構(gòu)位置，我們常規(guī)于距肝外瘤體近側(cè)邊緣2～3 cm處肝表面標記預(yù)切除線，超聲刀沿預(yù)切除線切開肝被膜，并由下向上、由左向右、由淺至深逐層切薄肝實質(zhì)，尋至血管瘤壁后，再以鈍性推剝法沿瘤壁與肝實質(zhì)組織間隙進行剝離。

1.2.4 左側(cè)入路 對于瘤體位于左側(cè)尾狀葉者適于采用此入路。調(diào)整體位左高右低，以超聲刀離斷左側(cè)冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶后，進一步處理第三肝門處肝短靜脈，充分游離后由下向上、由左向右沿瘤體邊緣剝離切除血管瘤。注意操作過程中牽拉、剝離等動作應(yīng)輕柔，避免撕裂血管或損傷血管瘤壁造成難以控制的大出血。完整剝離血管瘤體后，沖洗術(shù)區(qū)，仔細檢查肝創(chuàng)面，滲血處用雙極電凝或氬氣噴凝止血；存在血管破損出血或膽管破損膽漏處則以Prolene線縫合處理。剝離血管瘤過程中，為減少出血，常規(guī)控制低中心靜脈壓(0～4 cmH2O)，同時采用“15 min+5 min”的模式阻斷第一肝門，即阻斷肝門15 min后解除阻斷5 min再行下一次阻斷。

1.2.5 取出標本 經(jīng)12 mm Trocar置入取物袋，切除的標本置入取物袋后剪碎并取出(圖2)。于肝創(chuàng)面留置腹腔引流管兩根，分別由右側(cè)Trocar孔引出并固定。

圖2 手術(shù)過程(A：離斷肝腎韌帶；B：打開下腔靜脈前腹膜；C：以紗布條兜住肝右葉下邊緣，牽拉協(xié)助暴露；D：離斷右側(cè)冠狀韌帶；E：分離肝裸區(qū)及肝后間隙；F：分離并離斷肝短靜脈；G：切開肝實質(zhì)，尋找血管瘤被膜；H：沿血管瘤被膜剝離；I：完整切除肝血管瘤后肝斷面；J：取出標本)

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)予以保肝、抗炎、止血、營養(yǎng)支持等治療，監(jiān)測血常規(guī)、血生化及凝血功能等指標變化，觀察腹腔引流液情況。術(shù)后第2天拔除胃管及導(dǎo)尿管，并囑患者適當下床活動、吹氣球等，以促進胃腸道功能恢復(fù)，鍛煉肺功能。當腹腔引流液呈淡血性或淡黃色且少于30 mL/d時予以拔除。

1.4 術(shù)后隨訪 出院時囑咐患者于術(shù)后1個月復(fù)查血生化及腹部增強CT或增強MRI等影像學(xué)檢查，后每間隔6個月復(fù)查一次。通過門診復(fù)查或電話聯(lián)系隨訪，了解患者復(fù)查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 23例成功施行完全腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)，4例因術(shù)中出血較難控制而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為14.8%。其中2例為剝離Ⅶ段血管瘤過程中損傷肝右靜脈根部所致，1例為剝離尾狀葉血管瘤過程中損傷血管瘤壁，另1例為剝離尾狀葉血管瘤過程中損傷肝短靜脈所致。無圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時間193～384 min，平均(258.4±49.2)min；術(shù)中出血量100～1 000 mL，平均(466.7±235.7)mL。8例患者術(shù)中輸注異體懸浮紅細胞2～4 U，輸注新鮮冰凍血漿400～800 mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后住院7～15 d，平均(11.5±2.4)d。3例(11.1%)術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏，8例(29.6%)并發(fā)右側(cè)胸腔積液，均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后肝功能恢復(fù)方面，早期血清轉(zhuǎn)氨酶水平呈增高趨勢，于術(shù)后第3～4天達到高峰，后逐漸下降至正常范圍。無出血、肝功能衰竭、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡病例。

2.3 隨訪情況 截至2022年5月，27例患者均接受隨訪，隨訪率為100%?；颊呔ㄆ趶?fù)查肝功及腹腔增強CT或MRI，轉(zhuǎn)氨酶水平均正常且未見血管瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)展緩慢，預(yù)后較好。在其發(fā)生發(fā)展過程中，后天性內(nèi)分泌激素水平的變化對其生長起到促進作用[4]。同時，女性青春期、口服避孕藥或懷孕等因素導(dǎo)致雌激素水平升高可加速肝血管瘤增長[5-7]。瘤體較小時，患者一般無任何臨床癥狀；隨著瘤體增大，當瘤體直徑>5 cm時患者會不同程度出現(xiàn)右上腹脹痛不適、腹脹、食欲減退等臨床癥狀。在巨大血管瘤中，少數(shù)患者可出現(xiàn)以血小板減少、消耗性凝血功能障礙為特征的Kasabach-Merritt綜合征[8]。而極少數(shù)情況下可因外傷或自發(fā)性破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血[9-11]。同時，也有少數(shù)患者因肝血管瘤位置特殊壓迫第二肝門處肝靜脈匯合部和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征，或因壓迫膽道導(dǎo)致梗阻性黃疸。

目前，國內(nèi)外對于肝血管瘤治療指征的界定尚無統(tǒng)一的認識。在我國發(fā)布的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019版)》[12]中明確了肝血管瘤手術(shù)指征，指出手術(shù)切除是治療肝血管瘤的首要治療方法。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展及腔鏡下操作技術(shù)的提高，腹腔鏡下行肝血管瘤切除已成為治療肝血管瘤的首選術(shù)式，其安全性、療效已在臨床實踐中得到有效驗證。相關(guān)臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢[13-15]。本組術(shù)后平均住院(11.5±2.4)d，術(shù)后并發(fā)癥為輕微膽漏及右側(cè)胸腔積液，發(fā)生率分別為11.1%與29.6%，均經(jīng)保守治療痊愈，分析原因，考慮輕微膽漏主要與超聲刀直接離斷一些微小膽管相關(guān)，而右側(cè)胸腔積液則與游離右半肝過程刺激膈肌導(dǎo)致反應(yīng)性胸腔積液有關(guān)。無出血、肝功能衰竭、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與有關(guān)報道結(jié)論一致。

在術(shù)式選擇方面，不同部位的肝血管瘤，所選擇的術(shù)式不盡相同。對于血管瘤位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段者，行腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)已成為標準術(shù)式[16]。而對于其他肝段的外生性血管瘤，則較多選擇腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)。因肝血管瘤呈膨脹性生長，在生長過程中擠壓周圍正常肝實質(zhì)，于其周圍形成一層纖維包膜，此纖維包膜與正常肝實質(zhì)間存在一定的間隙，沿此間隙剝除血管瘤，利于更多地保留正常肝實質(zhì)，降低術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。既往對于腫瘤位于肝尾狀葉者，因尾狀葉周圍毗鄰肝靜脈、下腔靜脈等重要血管，且位置較深，難以暴露，使得此部位腫瘤的開放手術(shù)具有“術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高”的特點，一度被認為是外科手術(shù)的禁區(qū)[19]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及外科醫(yī)師鏡下操作技術(shù)的不斷提高，位于肝臟右后葉或尾狀葉的血管瘤行腹腔鏡下剝除術(shù)得以開展，并逐步成為常規(guī)手術(shù)。這主要得益于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢：(1)腹腔鏡的視野放大效應(yīng)，利于辨識肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、局部精細操作及止血；(2)腹腔內(nèi)高氣腹壓狀態(tài)及控制低中心靜脈壓，有效控制術(shù)中出血；(3)由足向頭及腔鏡鏡頭30°角視野，利于解剖第三肝門處的組織及肝短靜脈；(4)超聲刀、雙極、氬氣等腔鏡下能量器械及Hem-o-lok等的應(yīng)用，使止血更加容易。但由于肝右后葉、尾狀葉位置及其周圍解剖的特殊性，在手術(shù)分離、暴露、切除過程中容易損傷較大靜脈導(dǎo)致出血，止血難度大，且容易發(fā)生空氣栓塞，這對于術(shù)者操作及助手配合仍是較大的挑戰(zhàn)，對于團隊的默契配合要求極高。

通過對我中心實施的27例腹腔鏡下特殊肝段肝血管瘤剝除術(shù)進行歸納總結(jié)，筆者認為：(1)固定搭配、配合嫻熟的手術(shù)團隊是成功施行復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，尤其操作過程中遇到大出血等危急狀況時，團隊間的相互信任及有效配合極為重要。(2)磨刀不誤砍柴工，充分暴露瘤體是保證手術(shù)順利進行的重要前提。肝臟是一個富血供器官，內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)錯綜復(fù)雜，術(shù)中常因損傷血管導(dǎo)致出血，而肝臟右后葉及尾狀葉位置深、后，空間狹小，腔鏡下縫合等操作難度較大。因此，切入肝實質(zhì)前打開肝周韌帶及下腔靜脈前腹膜，游離肝后間隙及肝裸區(qū)，徹底游離右半肝，便于暴露瘤體，同時遇血管損傷出血時，空間寬敞易于止血。(3)心態(tài)平穩(wěn)，動作輕柔。肝血管瘤組織較為柔軟，尤其海綿狀血管瘤，機械觸碰牽拉等操作易致瘤體被膜損傷出血。因此游離右半肝的過程中需選擇合適的操作器械牽拉暴露，同時力度需保持適中，避免過度牽拉導(dǎo)致被膜撕裂。我們常規(guī)選擇腸鉗或鴨嘴鉗抬肝，適當分離后助手以條形紗布兜住右肝下緣向左上方牽拉，協(xié)助暴露術(shù)區(qū)以便于進一步分離。剝離血管瘤時，間斷阻斷肝門，用吸引器沿血管瘤被膜以吸刮的方式鈍性剝離推進，以減少術(shù)區(qū)滲血，便于脈管結(jié)構(gòu)的暴露。對于部分血管瘤壁與周圍肝組織粘連致密時，牽拉、剝離等動作更需緩慢輕柔，以免撕裂血管或損傷瘤壁導(dǎo)致出血。遇脈管結(jié)構(gòu)后切莫著急離斷，待充分游離顯露其走行后再行夾閉離斷，以免誤傷重要血管，這在巨大血管瘤壓迫肝右靜脈、肝中靜脈等重要血管時尤為重要。保持平穩(wěn)心態(tài)，切莫急躁，操作器械在視野范圍內(nèi)平穩(wěn)進出，避免盲目離斷組織結(jié)構(gòu)，可大大降低大出血等意外事件的發(fā)生率。同時，遇到難以控制的出血時，強大的心理素質(zhì)、及時中轉(zhuǎn)開腹的果斷決策是維系手術(shù)安全的重要保證。本組因出血中轉(zhuǎn)開腹的4例患者，無術(shù)中或術(shù)后死亡病例，均順利康復(fù)出院。

總之，腹腔鏡下實施特殊肝段的血管瘤剝除術(shù)具有一定難度，但安全可行，療效確切。把握好腔鏡手術(shù)指征、做好術(shù)前規(guī)劃、具備嫻熟的腔鏡下操作技術(shù)、密切的團隊配合是手術(shù)成功的重要保證。