任瑩雪

十九世紀(jì)的英國(guó)已經(jīng)進(jìn)入工業(yè)社會(huì)，民眾的生活開始由傳統(tǒng)鄉(xiāng)村生活向城市文明過渡。通過這一時(shí)期的社會(huì)轉(zhuǎn)型，英國(guó)最終完成了構(gòu)建現(xiàn)代國(guó)家的任務(wù)。這場(chǎng)變革裹挾了各個(gè)階層和行業(yè)，包括醫(yī)療。作為與生命健康直接掛鉤的行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)在這場(chǎng)時(shí)代大變革中發(fā)生了深刻改變。希波克拉底曾提出：“醫(yī)學(xué)有三要素：疾病、患者和醫(yī)師，患者必須與醫(yī)師合作，對(duì)抗疾病?！盵1]作為醫(yī)療行業(yè)的核心和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的載體，醫(yī)生能夠?qū)φ麄€(gè)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生重要影響。因此，對(duì)英國(guó)醫(yī)生群體職業(yè)化的研究有著重要意義。

“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，我簡(jiǎn)稱之為‘我們的醫(yī)學(xué)’，是19世紀(jì)社會(huì)的產(chǎn)物。”[2]面對(duì)社會(huì)廣泛變動(dòng)而帶來的動(dòng)蕩，英國(guó)政府曾在這一時(shí)期多次進(jìn)行立法活動(dòng)以進(jìn)行調(diào)節(jié)，醫(yī)療行業(yè)也同樣出現(xiàn)了許多新的法律規(guī)定，其中1815年議會(huì)通過的《藥劑師法案》在英國(guó)醫(yī)生職業(yè)化進(jìn)程中有重要的開端性地位。

目前國(guó)內(nèi)在英國(guó)近代醫(yī)療行業(yè)研究方面有一定成果和基礎(chǔ)。但是從縱向來看，這些研究過多聚焦于全科醫(yī)生和現(xiàn)代國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的建立等方面，從橫向來看又集中于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。關(guān)于1815年英國(guó)《藥劑師法案》，國(guó)內(nèi)學(xué)界尚未見到專文論及，國(guó)外學(xué)界雖然有較為豐富的介紹與研究成果，但在法案頒布的動(dòng)因等方面仍有探討余地。有鑒于此，本文在既有研究成果的基礎(chǔ)上，借助相關(guān)史料，以《藥劑師法案》為中心，對(duì)十九世紀(jì)前期英國(guó)醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展進(jìn)行考察和分析。

一、十九世紀(jì)前期的英國(guó)醫(yī)生群體

職業(yè)教育、職業(yè)相關(guān)法規(guī)和道德規(guī)范、通過執(zhí)業(yè)資格考試頒發(fā)從事職業(yè)執(zhí)照、與其他體力勞動(dòng)者相比享有更高的社會(huì)地位和管理職業(yè)事務(wù)的自主權(quán)等[3]是現(xiàn)代社會(huì)學(xué)家公認(rèn)的職業(yè)特征，以此衡量，可以發(fā)現(xiàn)英國(guó)醫(yī)生的職業(yè)化進(jìn)程發(fā)端于十九世紀(jì)前期。

工業(yè)革命自開展以來給英國(guó)社會(huì)帶來了巨大改變，民眾生活水平得到了整體改善，英國(guó)的人口總數(shù)在十八世紀(jì)末開始飛速增長(zhǎng)，從十八世紀(jì)末到十九世紀(jì)初人數(shù)增長(zhǎng)了將近一倍[4]。鐵路建設(shè)加速了農(nóng)村人口大量向城市遷移，到十九世紀(jì)中期時(shí)，倫敦及其他61個(gè)英國(guó)市鎮(zhèn)的人口已有60%是從農(nóng)村遷入的[5]221。然而城市的住房數(shù)量和公共衛(wèi)生設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上人口增加的速度，居住環(huán)境惡化加速了一些疾病的出現(xiàn)和傳播：“城市經(jīng)常有人滿之患，房子擁擠不堪，沒有自來水和排水溝，照明和通風(fēng)設(shè)備都很差，他們租得起的狹窄住房是不夠的；門口經(jīng)常有糞堆，熱病和其他疾病是常常光臨的客人……”[6]297

此外，許多工廠主為追求利潤(rùn)，把工人變成了機(jī)器的奴隸進(jìn)行過度剝削。勉強(qiáng)糊口的工資和高危的工作環(huán)境帶來了一系列問題，“被培養(yǎng)為磨工的人……他們的臉色漸漸變成黃泥色，嗓子變得粗糙而嘶啞，他們高聲地咳嗽，聲音就像從空木桶里發(fā)出來的。他們時(shí)常咳出大量灰塵，這些灰塵或者混在痰里……不能躺臥、盜汗……腹瀉、極度消瘦及其肺結(jié)核的一切普通癥候?！盵6]172面對(duì)惡劣的工作環(huán)境，成年男性的反應(yīng)都如此強(qiáng)烈，遑論在工業(yè)革命初期還存在雇傭大量童工和女工的現(xiàn)象。面對(duì)逐漸增多的患者，英國(guó)醫(yī)療行業(yè)對(duì)此有了反應(yīng)。

在十九世紀(jì)初及以前的漫長(zhǎng)歷史時(shí)期，英國(guó)醫(yī)學(xué)界的醫(yī)生職業(yè)格局遵循古老嚴(yán)格的等級(jí)秩序：內(nèi)科醫(yī)生(Physician)、外科醫(yī)生(Surgeon)和藥劑師(Apothecary)三個(gè)等級(jí)。其中內(nèi)科醫(yī)生最具權(quán)威，居于醫(yī)療行業(yè)等級(jí)之首，服務(wù)于貴族紳士；除診斷病情和開具處方，他們更多的是給病人提供診療意見，為疾病治療開具處方。處于第二等級(jí)的外科醫(yī)生主要為病人接骨和清理體表病創(chuàng)(如皮疹、截肢、燙傷)等。處于底層的藥劑師群體則向大藥材商購(gòu)買藥材，加工后在藥店里零售，根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生所開藥方和建議出售藥品，他們通常以商人身份為標(biāo)識(shí)。

到十九世紀(jì)初，英國(guó)醫(yī)生群體的管理仍沒有一個(gè)完善統(tǒng)一的組織或機(jī)構(gòu)。內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)、外科醫(yī)生協(xié)會(huì)與藥劑師協(xié)會(huì)等幾乎沒有權(quán)力在倫敦范圍內(nèi)具體執(zhí)行它們的規(guī)定，毋論各郡，因此醫(yī)療行業(yè)中充斥著騙子、江湖醫(yī)生和賣藥小販。英國(guó)當(dāng)時(shí)沒有統(tǒng)一的醫(yī)師執(zhí)照頒發(fā)機(jī)構(gòu)與教育系統(tǒng)：醫(yī)生們有的接受古典大學(xué)教育，學(xué)習(xí)哲學(xué)并研讀希臘、拉丁課本(內(nèi)科醫(yī)生群體)，有的在外科醫(yī)生那里做學(xué)徒(外科醫(yī)生群體)，有的在藥劑師藥店做學(xué)徒(藥劑師群體)，甚至還有人接受偏方，由庸醫(yī)口傳耳授，有的有營(yíng)業(yè)執(zhí)照，有的什么資歷也沒有。英國(guó)政府對(duì)于醫(yī)生群體的管理存在極大的漏洞。

自身就極其混亂的醫(yī)療行業(yè)在應(yīng)對(duì)急速發(fā)展的社會(huì)及帶來的問題時(shí)顯得措手不及。首先地位最高的內(nèi)科醫(yī)生人數(shù)最少，“整個(gè)19世紀(jì)內(nèi)科醫(yī)生的人數(shù)也未能突破100人?！盵7]其次他們強(qiáng)調(diào)“紳士情結(jié)”，服務(wù)對(duì)象僅限于上流社會(huì)，致使人數(shù)眾多的普通患者只能在外科醫(yī)生和藥劑師處尋醫(yī)問診。藥劑師和外科醫(yī)生多出身于零售業(yè)、工匠或農(nóng)民家庭，與行業(yè)內(nèi)的“紳士”——內(nèi)科醫(yī)生不同，他們更了解普通民眾訴求，并不介意病人身份。尤其是藥劑師群體，自醫(yī)療行業(yè)等級(jí)秩序建立以來，他們便輔助內(nèi)科醫(yī)生，為其開具的處方配制藥物，由于他們能更好地將行醫(yī)與配藥結(jié)合，也給病人提供了更便捷的診治流程。相對(duì)內(nèi)科醫(yī)生注重古典理論與強(qiáng)調(diào)紳士身份，藥劑師等英國(guó)中下層醫(yī)生更重視臨床實(shí)踐，因此他們更容易受到普羅大眾的青睞。在諸多成因影響下，藥劑師與外科醫(yī)生等群體開始廣泛行醫(yī)。當(dāng)時(shí)一份小報(bào)對(duì)此發(fā)表評(píng)論：“內(nèi)科醫(yī)生很少出現(xiàn)在那些遭受疾病與災(zāi)難的大量窮人面前，藥劑師則照料著大量的病人?！盵8]

二、英國(guó)醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的開端

藥劑師和外科醫(yī)生開始聯(lián)合起來并組建了“外科醫(yī)生—藥劑師聯(lián)合會(huì)”，倡導(dǎo)醫(yī)療改革。這些中下層醫(yī)生呼吁行業(yè)內(nèi)調(diào)整，要求建立統(tǒng)一的行業(yè)準(zhǔn)入制度與醫(yī)療教育體系。實(shí)際上這種倡導(dǎo)醫(yī)療改革在十八世紀(jì)末就已經(jīng)開始，畢業(yè)于愛丁堡大學(xué)的醫(yī)生哈里森提出：“設(shè)置統(tǒng)一的行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，將具備資格者按照內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、藥科等不同類別進(jìn)行分類，創(chuàng)建醫(yī)生登記制度，只有被登記入冊(cè)的醫(yī)生才有資格行醫(yī)，并為此建立專門的監(jiān)督委員會(huì)對(duì)此進(jìn)行監(jiān)管等?！盵9]在藥劑師等中下層醫(yī)生的不斷努力下，英國(guó)議會(huì)最終于1815年7月通過了一部醫(yī)療法案，全稱是《為在整個(gè)英格蘭和威爾士更好地管理藥劑師行業(yè)的1815年立法》[10]，簡(jiǎn)稱1815年《藥劑師法案》。

1815年法案賦予了藥劑師協(xié)會(huì)組織相關(guān)考試與執(zhí)業(yè)審查的權(quán)力，即所有申請(qǐng)執(zhí)業(yè)者都必須通過規(guī)定考試科目，并憑培訓(xùn)證明向藥劑師協(xié)會(huì)申請(qǐng)行醫(yī)執(zhí)業(yè)資格。該法案規(guī)定，應(yīng)試者不僅要有相當(dāng)程度的拉丁語水平，而且要提供以下培訓(xùn)證明：1次化學(xué)和藥劑學(xué)課程、2次解剖學(xué)和生理學(xué)課程、5年期學(xué)徒培訓(xùn)、6個(gè)月以上公共醫(yī)院、診所或藥房醫(yī)療實(shí)踐等。藥劑師協(xié)會(huì)相關(guān)委員會(huì)還公布了翻譯藥典等考試科目[11]。為了跟上科學(xué)知識(shí)迅速發(fā)展的步伐，協(xié)會(huì)要求的考試和培訓(xùn)課程的范圍不斷擴(kuò)大，教學(xué)大綱增加了更多的科目，要求的學(xué)習(xí)課程也不斷延長(zhǎng)和增加，甚至到1835年10月1日生效的規(guī)定與蘇格蘭大學(xué)的課程相比也毫不遜色[10]。

就這樣，從1815年開始，藥劑師協(xié)會(huì)成了醫(yī)療行業(yè)執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證的權(quán)力中心，英國(guó)也自此出現(xiàn)了第一個(gè)組織筆試的醫(yī)學(xué)考試機(jī)構(gòu)。1815年《藥劑師法案》的頒布和藥劑師協(xié)會(huì)的努力對(duì)英國(guó)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證制度做出了重要貢獻(xiàn)，很大程度上提高了醫(yī)生的專業(yè)技能，推動(dòng)了英國(guó)醫(yī)生的職業(yè)化進(jìn)程，也在一定程度上沖擊了三等級(jí)制度。對(duì)此皇家內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)主席亨利·霍福德給予了很高的評(píng)價(jià)：“藥劑師協(xié)會(huì)及其完美并且非常公正地執(zhí)行著法案賦予他們的職責(zé)，自從他們獲得授予資格證的權(quán)力以來，醫(yī)生的水平和技能都得到了顯著的提高?！盵9]

1815年英國(guó)《藥劑師法案》頒布后，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)者必須要通過藥劑師協(xié)會(huì)的考試與資格審查，等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)從職業(yè)出身逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁殬I(yè)技術(shù)水平。這種轉(zhuǎn)變帶來了英國(guó)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的良性競(jìng)爭(zhēng)，因此不僅帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育體系的建立，也推動(dòng)了英國(guó)醫(yī)療行業(yè)整體水平的提高。內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和藥劑師的金字塔式傳統(tǒng)等級(jí)關(guān)系受到影響，逐漸走向瓦解。

三、英國(guó)醫(yī)生職業(yè)化的深入發(fā)展

十八、十九世紀(jì)時(shí)英國(guó)尚未有官方教育政策，也沒有統(tǒng)一的教學(xué)大綱和畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[5]300。在醫(yī)學(xué)教育上，也只有少數(shù)群體——內(nèi)科醫(yī)生在大學(xué)接受以古典理論為核心的專業(yè)教育，外科醫(yī)生和藥劑師群體則主要遵循學(xué)徒制，即在開業(yè)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的藥劑師處接受水平參差不齊的學(xué)徒培訓(xùn)。在《藥劑師法案》規(guī)定的考試準(zhǔn)入制度的建立下，非專業(yè)從醫(yī)人員逐漸失去其市場(chǎng)，而專業(yè)從醫(yī)人員的教育方式也開始發(fā)生轉(zhuǎn)變。1815年法案頒布后英國(guó)出現(xiàn)了一批教學(xué)藥方與醫(yī)院，例如1828年的倫敦大學(xué)學(xué)院。以這些醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育開始迅速發(fā)展并且頗有特色，特別是在臨床和外科訓(xùn)練方面。這種醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)療實(shí)踐，學(xué)生跟隨有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生學(xué)習(xí)，能更好地掌握實(shí)用的醫(yī)學(xué)知識(shí)，“每個(gè)人都能在那里平等學(xué)習(xí)與日常實(shí)踐相結(jié)合的醫(yī)學(xué)理論：‘實(shí)踐操作與科學(xué)理論相結(jié)合；學(xué)生將在化學(xué)實(shí)驗(yàn)、尸體解剖、外科手術(shù)和儀器操作中實(shí)踐；少讀、多看、多做?！麄儗⒃趯?shí)踐中和病床前學(xué)習(xí)：他們學(xué)習(xí)實(shí)實(shí)在在的‘治療技術(shù)’?！盵12]

到十九世紀(jì)中期時(shí)，傳統(tǒng)學(xué)徒制已經(jīng)消失，這意味著醫(yī)科學(xué)生基本上由醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)，學(xué)校培養(yǎng)制更容易培養(yǎng)學(xué)生的忠誠(chéng)和濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，這些都增加了人們所感受到的醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)性和職業(yè)性。相關(guān)職業(yè)教育是英國(guó)醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的一個(gè)重要特征，也進(jìn)一步影響了醫(yī)生群體的職業(yè)化整體發(fā)展，因此形成良性循環(huán)。除此之外，在醫(yī)院的日常管理與實(shí)踐中，英國(guó)醫(yī)生們也鍛煉了自己管理職業(yè)事務(wù)的能力，一定管理職業(yè)事務(wù)的自主權(quán)是醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展的另一特征。

四、結(jié)語

隨著工業(yè)革命的發(fā)展與人口增加，英國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求迅速且大規(guī)模增長(zhǎng)。在傳統(tǒng)內(nèi)科醫(yī)生人數(shù)較少的情況下，外科醫(yī)生與藥劑師便開始為底層患者服務(wù)。通過廣泛的醫(yī)療實(shí)踐，這些中下層醫(yī)生們不僅提高了自己的醫(yī)療職業(yè)技能，還對(duì)傳統(tǒng)行業(yè)結(jié)構(gòu)提出意見，并倡導(dǎo)行業(yè)改革。在他們的推動(dòng)下，議會(huì)最終在1815年通過了《藥劑師法案》。根據(jù)法案內(nèi)容，英國(guó)醫(yī)療行業(yè)初步建立了一個(gè)執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，并設(shè)定了從業(yè)醫(yī)生的教育標(biāo)準(zhǔn)與學(xué)歷要求。在這樣背景下，首先，英國(guó)醫(yī)學(xué)教育向系統(tǒng)化與現(xiàn)代化發(fā)展，出現(xiàn)了專門的醫(yī)療職業(yè)教育。其次，法案頒布后出現(xiàn)的一批教學(xué)醫(yī)院不僅使從業(yè)醫(yī)生的教育水平得到提高，還鍛煉了他們的管理職業(yè)事務(wù)的能力。再次，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與科學(xué)水平的提高也與醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展構(gòu)成了良性循環(huán)。最后，在十九世紀(jì)前期，法案頒布后還出現(xiàn)了許多醫(yī)學(xué)社團(tuán)及雜志，這些專業(yè)群體的建立影響著英國(guó)醫(yī)生的職業(yè)化進(jìn)程。綜合以上原因分析，可以發(fā)現(xiàn)，十九世紀(jì)前期是英國(guó)醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，尤其以1815年《藥劑師法案》最為重要。因此，對(duì)于這一時(shí)期英國(guó)醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的研究有著重要意義。

十九世紀(jì)前期是英國(guó)醫(yī)生開始其職業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，1815年的《藥劑師法案》在社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件發(fā)展成熟的背景下成為英國(guó)醫(yī)生開始其職業(yè)化發(fā)展進(jìn)程的催化劑。此后隨著英國(guó)社會(huì)的整體轉(zhuǎn)型，職業(yè)教育、職業(yè)相關(guān)法規(guī)和道德規(guī)范、由醫(yī)療行業(yè)權(quán)威組織頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照等現(xiàn)代職業(yè)的特征逐漸完善，英國(guó)醫(yī)生在多方面向現(xiàn)代化職業(yè)發(fā)展。某個(gè)具體行業(yè)的發(fā)展也折射出社會(huì)整體轉(zhuǎn)型的縮影，醫(yī)生職業(yè)的發(fā)展也可以看到維多利亞時(shí)期的英國(guó)社會(huì)發(fā)生了全方位的轉(zhuǎn)變，且傳統(tǒng)中孕育著現(xiàn)代的雛形并逐漸發(fā)展的模式也表現(xiàn)出了傳統(tǒng)與漸變的英國(guó)文化模式特征。