農(nóng)明 趙凱麗 陶嘉怡 韋桂源 農(nóng)嬋媛 余云飛

機械通氣是保持氣道通暢、改善氧合、防止機體缺氧和CO2蓄積的一種治療手段，是為急危重癥患者或不能自主吸氧患者提供氧氣的有效措施。人工氣道是通過使用氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻置入氣管中或直接行氣管切開而形成的氣體通道，以幫助患者進行有效通氣及肺部疾病的治療。但人工氣道在保障患者有效通氣的同時也存在對患者不利的因素，如氣管導(dǎo)管的存在會減弱呼吸道原有功能，使咳嗽反射減弱，影響上氣道加溫及濕化功能，分泌物排除能力降低[1-2]。若不及時清除氣道分泌物，淤積的痰液使氣道變窄，甚至堵塞，導(dǎo)致肺不張，增加呼吸肌做功，導(dǎo)致低氧血癥。有研究[3]指出，有效的氣道內(nèi)吸引有助于改善機械通氣患者的呼吸狀態(tài)，降低吸氣峰壓及氣道阻力，增加肺順應(yīng)性和潮氣量，提高血氧飽和度。研究[4-6]表明，有效吸痰可預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短機械通氣時間、ICU住院時間，減少住院費用等。本文對機械通氣患者人工氣道吸痰護理的文獻進行總結(jié)，歸納吸痰指征、體位、吸痰管型號選擇、負壓吸引壓力、吸引深度、吸痰方法等研究內(nèi)容，以期為機械通氣患者人工氣道的有效清理提供更優(yōu)化的護理方案。

1 吸痰前評估

氣道內(nèi)吸引是機械通氣患者保持氣道通暢的必要操作，但可能誘發(fā)缺氧、心率變慢、心律不齊、顱內(nèi)壓增高、炎癥發(fā)生、氣道黏膜受損及出血等不良事件。所以，吸痰前首先要對患者進行充分的評估，做好相應(yīng)的準備工作。

1.1 吸痰時機和指征

氣道痰液較多時會刺激氣道引起咳嗽，此時吸痰會增加痰液淤積、堵塞氣道的風險。若護理人員根據(jù)主觀判斷吸痰，痰液較少時吸痰反而刺激呼吸道，增加患者的不適感。吸痰時機影響吸痰效果，綜合相關(guān)文獻[7-14]報道，應(yīng)按需吸痰，指征如下：①人工氣道內(nèi)有可見的分泌物或血液；②雙肺明顯濕啰音及痰鳴音或呼吸音降低；③指脈氧/氧分壓下降，或伴有CO2潴留且懷疑是氣道分泌物增多引起；④出現(xiàn)急性呼吸窘迫的表現(xiàn)，如呼吸頻率增加、三凹征等，考慮為氣道堵塞引起；⑤呼吸機報警，如氣道壓力增高、潮氣量降低等，除管路積水和/或打折等因素引起外；⑥反流、嘔吐、誤吸；⑦體位變化前后；⑧氣囊充放氣。

1.2 吸痰管的選擇

適宜的吸痰管是有效吸引的重要因素，吸痰管過小，不能在短時間內(nèi)將分泌物充分吸盡；吸痰管過大，則會使吸引壓力增大而增加氣道黏膜受損的危險，同時會使氣道內(nèi)壓力和呼氣末肺容積明顯下降[15]。研究[16]表明，吸痰管外徑大小對肺容積損失的影響大于吸引壓力對其的影響。相關(guān)指南[7]推薦，在為兒童和成人患者吸痰時，選擇吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。黃益等[14]推薦，新生兒吸痰管的外徑應(yīng)小于人工氣道內(nèi)徑的1/2~2/3。徐莉等[17]通過改良小型8號吸痰管，增加吸痰管原有的側(cè)孔，能更充分地吸引痰液并減少吸痰相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以，吸痰操作前，應(yīng)根據(jù)氣管導(dǎo)管管徑的大小選擇適宜的吸痰管，以保證在最短的時間內(nèi)將分泌物充分吸出。

1.3 吸痰體位

臨床工作中應(yīng)結(jié)合疾病類型、患者的承受力等具體情況選擇合適的吸痰體位。李新紅[18]研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥時頭稍后仰并將床頭抬高15°~30°的吸痰體位較適合老年腦卒中患者，其效果優(yōu)于平臥位或側(cè)臥位，有利于提高患者的吸痰耐受程度且對生命體征影響不大，與孫斐[19]的研究相似。張研[20]研究顯示，將45°楔形枕置于患者背后呈側(cè)臥45°體位后吸痰，可減少吸痰次數(shù)，降低氣道黏膜的損傷。臨床工作中，護理人員應(yīng)結(jié)合本科室條件，同時利用體位引流痰液的原理，吸痰操作前，注意聽診肺部痰鳴音，同時結(jié)合最近的胸部X線或CT結(jié)果，將患者置于痰液較多側(cè)在上的半側(cè)臥位后再吸痰，從而提高吸痰的有效性。

2 吸引負壓

吸痰負壓要根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)整，適宜的負壓可有效清除痰液，減少對氣道和肺泡的損傷[3]。痰液黏稠度可分為[21]：Ⅰ度痰為米湯或泡沫樣，可直接由負壓吸走；Ⅱ度痰外觀較Ⅰ度黏稠，附著于吸痰管可用水沖走；Ⅲ度痰外觀明顯黏稠，附著于吸痰管不易被水沖走。相關(guān)研究[22-23]顯示，Ⅰ度痰液宜使用100~120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負壓進行吸引，Ⅱ度痰液應(yīng)使用180~200 mmHg的負壓進行吸引，而Ⅲ度痰液的適宜負壓值為250 mmHg。最新新生兒機械通氣吸痰操作指南[14]推薦吸引負壓范圍80~100 mmHg；目前推薦的機械通氣成人安全、有效的吸痰負壓范圍是120~140 mmHg[24-25]。因此，吸痰時，根據(jù)患者痰液的性狀選擇適宜的負壓，以確保痰液被充分吸出，保證氧合，減少肺部感染。

3 吸引深度

臨床上常采用淺吸引或深吸引2種吸痰方法。淺吸引是指將吸痰管插入的深度為氣管導(dǎo)管或者氣管切開套管的長度加外接長度，而深吸引是指將吸痰管置入直至遇到阻力后將其退出1 cm再施加負壓進行吸引[26]。Bailey等[27]研究表明,淺吸引時氣管、支氣管黏膜不易被損傷，而深吸引可導(dǎo)致氣道黏膜受損、黏液分泌增多、氣道黏膜炎癥增多等并發(fā)癥。黃益等[14]建議，新生兒應(yīng)采用淺吸痰法。但是咳嗽反射減弱或消失、深度昏迷的患者，淺吸痰無法將痰液充分吸出[28]。梁麗平等[29]研究顯示，改良的深部吸痰法插入深度距門齒約為34~36 cm,對顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓影響較小，且可降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。因此，吸痰時，應(yīng)根據(jù)患者的人群、病情、痰液性質(zhì)等情況選擇合適的吸痰管插入深度，盡量避免氣道黏膜損傷、出血、血痂形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 吸引方法

4.1 密閉式吸痰法

臨床常用開放式或密閉式吸痰法。隨著研究不斷深入，密閉式吸痰逐漸被廣泛使用。密閉式吸痰管裝置為密閉系統(tǒng)，在吸痰過程中不會因為患者嗆咳噴出飛沫或者氣溶膠擴散而造成環(huán)境污染，可有效切斷呼吸道傳播疾病[30]。密閉式吸痰無需斷開呼吸機管路，可以維持有效的呼氣末正壓從而防止肺泡塌陷。研究[31-33]證實，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰在改善呼吸、提高血氧飽和度及氧分壓等生理指標上效果更佳。雖然有研究[34]表明，開放式與密閉式吸痰在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生、機械通氣時間、ICU停留時間等方面的影響沒有差異，但密閉式吸痰具有較好的封閉性，能減少外部感染源進入氣道引起的呼吸道感染。因此，臨床護理操作中，采用開放式或密閉式吸痰，應(yīng)根據(jù)臨床情境進行選擇。

4.2 側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰法

體位引流廣泛應(yīng)用于氣道分泌物較多且不易排出的患者，側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰是較新開展的體位引流方法，其原理是使一側(cè)肺與另一側(cè)肺部完全處于垂直縱軸向上，利用重力作用，促使氣道內(nèi)分泌物能夠經(jīng)由大氣道移動，從而使分泌物更好地排出。側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰法具體操作如下[35]：間隔2 h翻身叩背1次，翻身前后均實施叩背。首先取痰液滯留較多的肺葉或肺段在下的側(cè)臥位，進行氣道內(nèi)濕化，即注入生理鹽水4 ml，接呼吸機通氣15 s，由下向上、由外向內(nèi)叩背，隨后按從痰液較多一側(cè)開始向?qū)?cè)翻身150°~180°，15 s后進行吸痰。研究[36]表明，經(jīng)采用側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰法干預(yù)后，患者的住院時間、機械通氣天數(shù)、ICU住院費用等明顯降低。張俊麗等[37]證實，側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰法結(jié)合氣道濕化、翻身、叩背等操作，能更有效地排出痰液，促進患者的康復(fù)。但目前國內(nèi)外關(guān)于側(cè)向吸痰方法的研究相對較少，需進一步進行大樣本高質(zhì)量的探索和研究。

4.3 人工膨肺吸痰法

人工膨肺是人工呼吸的方式，它是由簡易呼吸器與人工氣道相連接構(gòu)成，使患者深而緩慢地吸氣，隨之有短暫的呼吸暫停，再快速呼氣[38]。人工膨肺由2人配合完成，按照“膨肺-吸痰-膨肺-濕化氣道-吸痰”的循環(huán)過程重復(fù)操作，將痰液吸凈后再繼續(xù)使用呼吸機輔助呼吸，純氧吸入2 min后將氧濃度調(diào)至原設(shè)定值，其具體操作方法可參考相關(guān)文獻[39-40]。人工膨肺吸痰可以擴張小氣道和原有塌陷萎縮的肺泡，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，從而增加肺的順應(yīng)性，有助于患者進行自主呼吸的鍛煉[41]。徐小莉等[42]研究表明，膨肺吸痰可以更好地改善低氧狀況，促進肺復(fù)張，縮短機械通氣時間，對預(yù)防機械通氣相關(guān)肺部并發(fā)癥具有積極作用，促進患者早期康復(fù)，與程康耀等[43]觀點一致。人工膨肺能更充分地清除呼吸道分泌物，提高氧合，控制肺部感染，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高吸痰的效果。

綜上所述，關(guān)于吸痰時機、吸痰負壓、吸痰管的深度、采用密閉式吸痰方法等方面已有較多可形成統(tǒng)一意見的研究證據(jù)，但不同類型患者的吸痰體位、側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰方法及膨肺吸痰法等臨床應(yīng)用的干預(yù)效果、患者耐受程度、安全性評價等仍需更深入更高質(zhì)量的研究。吸痰是保持人工氣道通暢的必要措施，也是防止肺部進一步損傷的重要保障，需要學者們研制出更個體化精準的氣道吸痰護理方案，做到更優(yōu)質(zhì)的吸痰護理，提高患者的生存質(zhì)量。