劉興鈴 朱曉婷 李麗玲

柯薩奇病毒屬于RNA病毒類微小核糖核酸科的腸道病毒屬，分A組1-22、24型及B組1-6型，其感染易流行于夏秋季節(jié)，主要通過(guò)消化道傳播，亦有呼吸道、胎盤、羊水、產(chǎn)道感染，故新生兒柯薩奇病毒感染可在宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)、出生后發(fā)生[1]。宮內(nèi)感染多在出生后3 d內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)時(shí)感染在1周內(nèi)發(fā)病，而生后感染多發(fā)病較晚，宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染癥狀均比生后感染為重[2]。輕型感染可無(wú)明顯臨床癥狀，而嚴(yán)重感染可引起嚴(yán)重的全身性疾病，臨床表現(xiàn)為侵犯腦、心臟、肺、肝臟等多個(gè)重要器官系統(tǒng)，尤其是新生兒膿毒血癥、新生兒感染性休克、腦膜腦炎、心肌炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、肝炎和凝血障礙等，甚至死亡[3]。腸道病毒感染病例較為多見(jiàn)， 但柯薩奇B1型腸道病毒重癥感染合并多器官功能衰竭的臨床護(hù)理相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)[3-4]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2021年7月15日收治柯薩奇B1型腸道病毒感染合并嚴(yán)重多器官功能衰竭早產(chǎn)兒雙胎，雙胎之大入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重感染性休克并發(fā)顱內(nèi)出血，死亡；雙胎之小經(jīng)積極治療和實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，感染得到明顯控制，肝衰竭、血小板減少、腦炎、腎損傷等癥狀好轉(zhuǎn)，未發(fā)生出血-壞死性肝炎等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者匯報(bào)特殊個(gè)案護(hù)理，供同行參考借鑒。

1 病例介紹

患兒，女，7 d，體質(zhì)量1.61 kg。主因“早產(chǎn)生后7 d，發(fā)現(xiàn)血小板減少2 d”由新生兒專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在鼻導(dǎo)管吸氧下轉(zhuǎn)運(yùn)收入NICU科。患兒母親懷孕2次，第2次分娩（G2P2），孕30+4周，因“雙胎妊娠、胎膜早破”于2021年7月8日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)分娩。當(dāng)?shù)刈≡浩陂g考慮新生兒呼吸窘迫綜合征，予豬肺磷脂注射液氣管內(nèi)滴入，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后改空氧混合吸氧，咖啡因興奮呼吸，哌拉西林他唑巴坦抗感染，住院2 d復(fù)查血降鈣素原升高，血小板下降，改美羅培南聯(lián)合氟康唑抗感染，血小板仍下降明顯，加用青霉素針抗感染，血小板下降至16×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）368.3 U/L，予丙種球蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿輸注，速尿?qū)ΠY支持。因考慮患兒病情需要，為進(jìn)一步診治于7月15日聯(lián)系轉(zhuǎn)入我院，入科時(shí)體溫36.5 ℃，脈搏143次/min，呼吸56次/min，血壓75/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，反應(yīng)稍差，全身皮膚輕度黃染，橈動(dòng)脈穿刺處、腳跟處有淤青，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸不規(guī)則，三凹征陰性，四肢末梢暖，四肢肌張力正常。腹軟，肝右肋下1 cm觸及，質(zhì)軟。入院診斷為新生兒敗血癥，先天性遺傳代謝病待查。

2 治療方法與轉(zhuǎn)歸

入院后予以入暖箱，接觸隔離，心電監(jiān)護(hù)觀察，遵醫(yī)囑予以禁食、胃腸減壓，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，吸氧濃度（FiO2）為40%，咖啡因興奮呼吸，氨芐西林鈉舒巴坦鈉、美羅培南抗感染，復(fù)方甘草酸苷保肝，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。入院第2天血氨218.00 μmol/L，腦脊液白細(xì)胞200×106/L，蛋白2500.3 mg/L，氯119 mmol/L，葡萄糖1.60 mmol/L，血宏基因提示薩奇病毒B1型，加用氟康唑、阿昔洛韋抗感染，精氨酸、復(fù)方甘草酸苷降血氨，因持續(xù)血小板減少，凝血功能異常，予以輸注丙種球蛋白、血小板、懸浮紅細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。入院第5天，因酪氨酸血癥不能排除，繼續(xù)禁食，繼續(xù)鹽酸精氨酸靜脈滴注（不含氨基酸和脂肪乳），限制蛋白質(zhì)攝入，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氨水平。入院第10天，血氨、酪氨酸下降，予以酪氨酸血癥奶粉喂養(yǎng)。入院第20天停鼻導(dǎo)管吸氧。入院第23天由酪氨酸奶粉逐漸過(guò)渡到深度水解蛋白藹兒舒奶粉喂養(yǎng)。現(xiàn)患兒各器官系統(tǒng)恢復(fù)順利，B超顯示各器官系統(tǒng)正常，未發(fā)生心肌損害等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理后，體質(zhì)量增至2 kg，安排出院。

3 護(hù)理措施

3.1 前瞻性篩查隔離 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，并詳細(xì)詢問(wèn)病史，由于患兒外院剖宮產(chǎn)娩出，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間，起病急，出生后2 d即發(fā)生血小板減少凝血功能障礙等肝功能損害，感染表現(xiàn)明確，但病因不明，入院立即予以單獨(dú)隔離病室行前瞻性隔離，且隔離病房掛醒目隔離標(biāo)志。首先篩查感染源，明確診斷，對(duì)癥治療護(hù)理?；純旱乃泻Y查取樣均在無(wú)菌操作下完成，標(biāo)本收集后及時(shí)送檢。采集鼻拭子核酸檢測(cè)篩查新冠病毒，肛周及咽拭子篩查多重耐藥菌，均為陰性；進(jìn)行輪狀病毒、諾如病毒、甲乙型流感病毒檢測(cè)，均為陰性；乙肝、梅毒、HIV篩查為陰性；予以血、尿、腦脊液培養(yǎng)為陰性，痰培養(yǎng)顯示為草綠色鏈球菌；血腸道病毒培養(yǎng)與鑒定：通用腸道病毒RNA陰性（-）。入院第2天，進(jìn)一步對(duì)血液樣本采用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)病原體進(jìn)行基因測(cè)序的宏基因組測(cè)序檢測(cè)[5]，結(jié)果提示柯薩奇病毒1872序列。繼續(xù)予以腦脊液腸道病毒培養(yǎng)與鑒定：通用腸道病毒RNA陽(yáng)性（+），腦脊液宏基因檢測(cè)顯示為柯薩奇病毒4659序列（Coxsackievirus4659）。進(jìn)一步進(jìn)行大便腸道病毒培養(yǎng)與鑒定：通用腸道病毒RNA陽(yáng)性（+），明確為柯薩奇B1型腸道病毒感染，且處于急性感染期，繼續(xù)隔離治療護(hù)理。

3.2 預(yù)防交叉感染

腸道病毒水平傳播的主要途徑為糞-口傳播，其次為呼吸道分泌物傳播，傳染性強(qiáng)，患兒感染腸道病毒后，上呼吸道可持續(xù)排毒1~3周，糞便排毒時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8周，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道均有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）發(fā)生柯薩奇B組病毒醫(yī)院感染暴發(fā)事件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作，加強(qiáng)接觸隔離措施，以避免交叉感染[6]。

3.2.1 環(huán)境及物品的消毒 病房白板在門口注明患兒信息，病室內(nèi)安靜，空氣清新，溫度24~26 ℃ ，濕度55%~65%。禁止人員隨意進(jìn)出，病室所有用物、醫(yī)療儀器固定，所有床旁物品消毒或滅菌后專人專用，如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、聽(tīng)診器、復(fù)蘇氣囊、吸痰器、體溫計(jì)、軟尺、膠布去黏劑、一次性濕巾、一次性手套等，使用一次性奶瓶奶嘴，床單為一次性中單，床旁物品消毒均每日使用一次性過(guò)氧化氫消毒巾進(jìn)行擦拭消毒，擦拭時(shí)應(yīng)從上到下、由內(nèi)向外、由清潔到污染、從左至右的原則；擦拭布巾選擇一次性的棉布巾，落地物品都不能再使用，按照感染性廢物處置。使用一次性吸氧濕化瓶，每天更換1次。地面、桌面、吊塔每天用500 mg/L含氯消毒劑擦拭。暖箱每天每隔12 h使用過(guò)氧化氫消毒紙巾擦拭消毒，每6 d更換后行終末消毒處理1次，做物表培養(yǎng)及空氣培養(yǎng)合格后方可使用。

3.2.2 專人護(hù)理患兒 醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，勤洗手，進(jìn)入病房后穿鞋套，穿隔離衣，戴口罩、帽子，消毒液必須揉搓15 s后行流動(dòng)水洗手，接觸患兒的操作再需穿患兒床旁隔離衣，戴一次性檢查手套?；純喝朐簳r(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重凝血功能障礙，采取鳥巢仰臥正中位，預(yù)防顱內(nèi)出血，病情平穩(wěn)后30°斜坡臥位，輕柔翻身，保持呼吸道通暢。予以精細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理，每日用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水每間隔6 h行1次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，過(guò)氧化氫棉簽由臍根部向外擦拭消毒行臍部護(hù)理，患兒入院第4、20天時(shí)眼部出現(xiàn)分泌物過(guò)多，用溫滅菌注射用水紗布清潔眼部分泌物后予以滴眼液，每日3次。保持床單清潔平整，保持皮膚清潔干燥，尤其注意頸部、腋下、腹股溝等皮膚褶皺部位的清潔，做好臀部護(hù)理，勤換尿布，患兒住院期間未發(fā)生尿布皮炎。用遮光布遮蓋暖箱，減少光線刺激和噪聲，并且將診療操作集中化進(jìn)行，盡量減少接觸患兒。當(dāng)有實(shí)驗(yàn)室、放射、超聲等輔助科室工作人員接觸患兒，提醒穿隔離衣、做好手衛(wèi)生，超聲探頭、放射膠片盒等接觸患兒的設(shè)備需要擦拭消毒后才能用于其他患兒，最大程度地控制傳染源，切斷傳播途徑。

3.3 病情觀察

患兒病情危重，入院即處于柯薩奇病毒感染急性期，存在多臟器功能嚴(yán)重?fù)p害，予以鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，維持FiO230%，密切關(guān)注口唇皮膚顏色，持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，行特級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、體溫、血糖、末梢循環(huán)及尿量等并做好記錄，觀察有無(wú)三凹征、出血傾向、瘀斑增多、血尿、黑便或咖啡色嘔吐物，有無(wú)瞳孔和意識(shí)的改變，有無(wú)抽搐、四肢肌張力減弱或增高癥狀，床旁備好搶救車、復(fù)蘇搶救設(shè)備等以備急救，警惕感染性體克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 用藥護(hù)理

3.4.1 降血氨藥物的護(hù)理 患兒入院時(shí)表現(xiàn)為高血氨218 μmol/L，氨基酸代謝異常，酪氨酸855 uM，不排除先天性酪氨酸血癥，為防止高血氨進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，糾正患兒急性高氨血癥，促進(jìn)氨的排泄，遵醫(yī)囑予以輸注鹽酸精氨酸降血氨。鹽酸精氨酸為氨基酸類藥，在人體內(nèi)參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素的形成，使人體內(nèi)產(chǎn)生的氨經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成無(wú)毒的尿素，由尿中排出，從而降低血氨濃度[7]。用藥前詳細(xì)檢查藥物包裝及生產(chǎn)日期，用5%葡萄糖注射液溶解稀釋配置。因?yàn)辂}酸精氨酸注射液與多種微量元素注射液（安達(dá)美）有配伍禁忌[8]，兩種藥液間隔輸注必須要用0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗管路20 min。若靜脈輸注精氨酸時(shí)速度過(guò)快，容易引起患兒發(fā)生流涎、面部潮紅及嘔吐等不良反應(yīng)，故遵醫(yī)囑予以5%葡萄糖液3.5 ml+精氨酸1.3 ml在4 h內(nèi)泵入，輸注過(guò)程注意患兒面色、生命體征，有無(wú)嘔吐、局部靜脈炎、低血壓、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理?；純涸谳斪⑵陂g無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生?；純喝朐旱?天血氨降至95 μmol/L，入院第14天酪氨酸降至19 uM。另外，由于氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的毒性，超聲提示有早產(chǎn)兒腦病表現(xiàn)，采用視頻腦電圖aEEG、全身運(yùn)動(dòng)GMs（General Movements）床旁實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄和評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)情況，患兒住院期間無(wú)驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。

3.4.2 保肝藥物的護(hù)理 患兒有嚴(yán)重肝損害，遵醫(yī)囑行復(fù)方甘草酸苷片保肝，熊去氧膽酸膠囊口服利膽治療?；純狠斪?fù)方甘草酸苷片與口服熊去氧膽酸膠囊時(shí)密切觀察藥物副作用，患兒用藥期間無(wú)嘔吐、腹脹等胃腸道紊亂表現(xiàn)。患兒入院第2天遵醫(yī)囑予以開塞露灌腸，每天1次，開奶后予以益生菌保持大便通暢，避免腸道內(nèi)的微生物將氨基酸和尿素分解為氨進(jìn)行重吸收。入院后多次光療，皮膚黃疸消退，血膽紅素情況良好，肝功能逐漸恢復(fù)。

3.5 輸血護(hù)理

研究認(rèn)為，由于新生兒柯薩奇病毒感染無(wú)特殊治療，重癥者為避免肝衰竭發(fā)展至出血-肝炎綜合征，可予以丙種球蛋白以及配合少量多次輸血進(jìn)行治療[9]。該患兒血小板持續(xù)降低，凝血功能嚴(yán)重障礙，甚至入院第3天危急值表現(xiàn)為血紅蛋白86 g/L，血小板計(jì)數(shù)22×109/L，凝血酶原時(shí)間32.7s。遵醫(yī)囑分別在入院第2、3、4天，輸注丙種球蛋白1.3 g，1.0 g，1.0 g，增強(qiáng)免疫支持治療；入院第3、25天，分別輸注Rh陽(yáng)性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞25 ml、35 ml；入院第4天，輸注Rh陽(yáng)性O(shè)型血小板1U，糾正貧血。應(yīng)用血制品前先與患兒家屬做好解釋工作，無(wú)菌操作。由于丙種球蛋白為異體蛋白血清制品，與單核巨噬細(xì)胞Fc受體發(fā)生特異性結(jié)合，容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，在3次輸注丙種球蛋白期間，密切觀察患兒輸注情況，均無(wú)發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生。輸血前評(píng)估好輸血靜脈通路，交叉配血，備好血源及輸血泵；輸血時(shí)嚴(yán)格“三查十對(duì)” ，由2名護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)后予以輸入，密切監(jiān)測(cè)輸血反應(yīng)，分別在15 min、30 min、1 h、輸血結(jié)束記錄輸血情況，輸血完畢無(wú)發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生，嚴(yán)格記錄出入量進(jìn)行交接班。在動(dòng)脈采血時(shí)盡量選擇橈動(dòng)脈穿刺，穿刺后要按壓穿刺部位大于5 min，治療期間，患兒未出現(xiàn)顱內(nèi)出血、淤血瘀斑增多表現(xiàn)。入院第18天復(fù)查血小板升至正常范圍139×109/L，第26天血紅蛋白升至125 g/L。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持

3.6.1 全腸外營(yíng)養(yǎng)支持 患兒入院時(shí)予以禁食，留置胃管，胃管內(nèi)置16 cm，持續(xù)觀察有無(wú)嘔血、便血、腹脹及腸鳴音異常等情況。禁食期間遵醫(yī)囑給予患兒全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）支持治療，維持患兒血糖穩(wěn)定。TPN采用輸液泵持續(xù)24 h勻速補(bǔ)液，由外周靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，TPN屬于高滲液，發(fā)生外滲可引起局部皮膚缺血壞死，因此經(jīng)外周TPN補(bǔ)液期間每小時(shí)評(píng)估留置針1次，一旦發(fā)現(xiàn)局部紅腫滲液，應(yīng)及時(shí)拔除，喜療妥按摩處理。為補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡，每天遵醫(yī)囑補(bǔ)充Na+，K+，Ca2+，Mg2+等。入院后第5天，因反復(fù)血氨增高，血串聯(lián)質(zhì)譜分析提示酪氨酸等氨基酸代謝異常，不除外先天性酪氨酸血癥可能，繼續(xù)禁食，補(bǔ)液（不能含有氨基酸和脂肪乳），棄原液補(bǔ)新液，等待進(jìn)一步完善基因檢測(cè)；無(wú)脂肪乳劑的混合營(yíng)養(yǎng)液予以避光輸注，為補(bǔ)足高糖維持熱卡供應(yīng)，置入PICC，經(jīng)PICC給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.6.2 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持 患兒入院第10天，經(jīng)過(guò)治療肝功能好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑鼻飼喂養(yǎng)酪氨酸奶粉，同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)入脂肪乳、19AA-1氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液。因早期患兒吸吮能力差，開奶策略為微量喂養(yǎng)并重力滴注法喂養(yǎng)，從鼻飼喂養(yǎng)2 ml 每2 h 1次開始，鼻飼時(shí)觀察患兒面色及心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)面色發(fā)紺、血氧飽和度下降至80%以下，立即暫停喂養(yǎng)，頭偏向一側(cè)，輕拍背部。每次鼻飼前用20 ml注射器輕抽胃管，檢查胃潴留情況，根據(jù)胃液的量、顏色、性質(zhì)結(jié)合腹部膨隆腸型等評(píng)估有無(wú)喂養(yǎng)不耐受情況，考慮是否繼續(xù)喂養(yǎng)。如有潴留記錄潴留量，并報(bào)告醫(yī)生，若量少將潴留量注回胃管內(nèi)，該次奶量記錄需減去潴留量。喂養(yǎng)耐受無(wú)嘔吐及腹脹，大小便無(wú)異常，患兒體質(zhì)量增加，以每天每次增加2 ml逐漸增加奶量。酪氨酸奶粉喂養(yǎng)期間密切注意患兒皮膚黃染與肌張力反射等情況。直至入院第18天增至每2 h喂養(yǎng)21 ml，患兒的奶量達(dá)到足量酪氨酸奶粉喂養(yǎng)，停PICC，并且矯正胎齡34周盡量予以經(jīng)口喂養(yǎng)。入院第23天，酪氨酸水平恢復(fù)，血氨、膽紅素較前降低，排除先天性酪氨酸血癥，遵醫(yī)囑給予深度水解蛋白營(yíng)養(yǎng)奶粉藹兒舒喂養(yǎng)，由藹兒舒22 ml 每6 h+酪氨酸奶22 ml每4 h喂養(yǎng)逐漸過(guò)渡到全藹兒舒足量喂養(yǎng)，促進(jìn)腸道適應(yīng)吸收營(yíng)養(yǎng)。入院第26天，全藹兒舒22 ml 每2 h 1次足量喂養(yǎng)，因患兒經(jīng)口吸吮能力欠佳，可口服少許奶量，剩余奶量鼻飼消化可，體質(zhì)量增至1.79 kg。入院第29天，因早產(chǎn)兒需熱卡為90~120 kcal/（kg·d），藹兒舒奶每100 ml熱卡為68 kcal，予以加濃藹兒舒奶[10]，配以90 ml水+16.6 g藹兒舒奶粉（3又1/2勺，1平勺≈4.73 g），補(bǔ)足熱卡供應(yīng)，患兒喂養(yǎng)耐受。同時(shí)，采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩等喂養(yǎng)輔助干預(yù)技術(shù)，增加各類消化酶的分泌，加快吸吮反射成熟，促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)。喂養(yǎng)期間補(bǔ)足維生素D、E等，現(xiàn)患兒經(jīng)口吸吮能力可，消化可，無(wú)胃潴留、無(wú)腹脹、嘔吐，大便外觀正常，體質(zhì)量增至1.86 kg，血氨及乳酸情況未見(jiàn)明顯異常。

3.7 導(dǎo)管護(hù)理

3.7.1 吸氧管的護(hù)理 固定鼻氧管先用醫(yī)用水膠體敷料粘貼保護(hù)皮膚，固定時(shí)用寬2cm的3M柔棉膠帶高舉平臺(tái)粘貼固定。所有敷貼在揭除時(shí)，均需使用醫(yī)用黏膠去除劑，防止發(fā)生皮膚損傷?；純河谌朐汉蟮?天出現(xiàn)1次呼吸暫停，予以足底刺激后恢復(fù)，于入院第19天停吸氧支持，自主呼吸可，眼底檢查無(wú)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。

3.7.2 鼻-胃管的護(hù)理 鼻-胃管置管期間做好導(dǎo)管維護(hù)工作，管路操作均嚴(yán)格鋪無(wú)菌巾操作，患兒胃管內(nèi)置16 cm，使用咖啡色標(biāo)識(shí)貼與胃管末端進(jìn)行區(qū)分，標(biāo)簽注明置管操作者、日期與深度，用紅色筆標(biāo)記25 cm，班班交接，開奶后，為防止誤吸及窒息，每次喂養(yǎng)前必須先核對(duì)胃管的刻度，針筒抽吸胃液或用聽(tīng)診器聽(tīng)氣過(guò)水聲確定胃管在胃內(nèi)后，才予以鼻飼。加強(qiáng)胃管固定牢固度，固定胃管先用醫(yī)用水膠體敷料粘貼保護(hù)皮膚，固定時(shí)用寬0.5 cm的3M柔棉膠帶蝶形交叉固定，再用3M透明敷貼進(jìn)行固定。

3.7.3 靜脈輸液管路的護(hù)理 靜脈輸液管路是患兒實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的重要通道，為避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，由于24 h持續(xù)液體維持，故規(guī)定每24 h更換1次輸液系統(tǒng)。更換時(shí)需雙人合作，1人無(wú)菌操作更換輸液延長(zhǎng)管接口，1人配合更換輸液泵液體，而使用的無(wú)針輸液接口則每周更換2次。每班評(píng)估敷貼情況，發(fā)現(xiàn)有滲液、滲血、卷邊等情況及時(shí)更換。考慮患兒經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，入院第5天予患兒經(jīng)右側(cè)下肢大隱靜脈置入PICC，以減少靜脈穿刺次數(shù)，并保證營(yíng)養(yǎng)液順利輸入。PICC為侵入性無(wú)菌操作，操作時(shí)必須在導(dǎo)管下方鋪無(wú)菌治療巾，穿刺術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，置管時(shí)密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)，過(guò)程順利，行床旁超聲定位，PICC置管末端位于下腔靜脈，即T8下，外露2 cm。在置管后做好 PICC導(dǎo)管維護(hù)工作，每班交班左右下肢腿圍，觀察PICC置管是否在位，有無(wú)穿刺點(diǎn)滲血、滲液等，有無(wú)敷貼卷邊，按需更換敷貼，并進(jìn)行記錄[11]。PICC穿刺第3天，患兒出現(xiàn)一過(guò)性心率下降，床旁超聲提示PICC位置稍深，予以外拔至外露3cm，拍片示定位在T11。PICC穿刺后第3天予以第1次換藥，此后每七天換藥1次，換藥時(shí)，密切觀察患兒心律、心率、血壓改變等，確保無(wú)異常后繼續(xù)留置PICC并妥善固定，避免牽拉、打折、扭曲、移位等。患兒住院期間，未發(fā)生 PICC堵管、脫管、外滲等現(xiàn)象，入院第18天達(dá)全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停用PICC，予以PICC尖端培養(yǎng)，培養(yǎng)為陰性，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，同時(shí)患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)正常，未發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育緩慢等現(xiàn)象。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒由于機(jī)體自身免疫系統(tǒng)不成熟，被柯薩奇腸道病毒B1型感染后，臨床癥狀缺乏特異性，易發(fā)生誤診、漏診，延誤治療，如若不及時(shí)治療會(huì)影響心、腦、肝、腎及中樞神經(jīng)功能，或引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，最后導(dǎo)致新生兒多器官功能衰竭而死亡。早期篩查病因?qū)膊〉脑\治具有重要意義，對(duì)于多次傳統(tǒng)微生物檢測(cè)分析中感染病原體篩查陰性但又有明顯感染癥狀的患兒，利用宏基因組測(cè)序可以對(duì)新生兒感染病例進(jìn)行快速診斷。本例患兒出生2 d后出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白/血小板/血清白蛋白低下、凝血功能異常、高氨血癥、電解質(zhì)紊亂等癥狀，入院后通過(guò)積極篩查隔離，重點(diǎn)關(guān)注上述癥狀的治療觀察與護(hù)理，注意鑒別排除先天性酪氨酸血癥，促進(jìn)患兒的健康。護(hù)理人員要提高業(yè)務(wù)知識(shí)水平，掌握柯薩奇腸道病毒感染臨床特點(diǎn)，以提高治療護(hù)理效果、避免嚴(yán)重致死性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。