胡林玉 李琰 馮小濤

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）主要并發(fā)癥之一。其患病率高達(dá)44%~51.3%，是成年人中可預(yù)防性失明的常見原因，已成為防盲的重要課題。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，即中醫(yī)消渴目病,是由消渴病引起的內(nèi)障眼病。由于起病癥狀不同,可歸屬于中醫(yī)學(xué)眼病“云霧移睛”“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇[1]，陰虛體質(zhì)者易患本病，痰濕內(nèi)停長(zhǎng)期瘀滯于脈道導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，痰瘀血互結(jié)，久病入絡(luò)上犯于目，則引起DR[2]，痰濕蘊(yùn)久，血液凝稠，則血瘀更重，通過針刺治療可有效改善微血管病變，而中醫(yī)針刺治療療程較長(zhǎng)，DR患者經(jīng)常產(chǎn)生恐針、焦慮等負(fù)面情緒，且患者多中老年人，其認(rèn)知能力較低，依從性較低，多數(shù)患者對(duì)針刺治療重要性認(rèn)識(shí)不足，連續(xù)就診依從性差，不能達(dá)到理想治療效果。健康教育是一種以幫助對(duì)象人群或個(gè)體改善健康為宗旨，其目的是使對(duì)象人群或個(gè)體自覺授受對(duì)其健康有利的行為和生活方式[3-4]，因而在護(hù)理干預(yù)中開展健康教育尤為重要。本文主要針對(duì)中醫(yī)針刺治療DR患者護(hù)理中的健康教育狀況進(jìn)行綜合闡述。

1 中醫(yī)針刺治療DR患者健康教育現(xiàn)狀

①護(hù)理人員缺乏中醫(yī)針刺健康教育的知識(shí)和意識(shí)，目前臨床主要由針刺醫(yī)師承擔(dān)患者健康教育，一般針對(duì)初次針刺患者講解針刺疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，難以做到持續(xù)跟進(jìn)及回訪。

②護(hù)理系統(tǒng)缺乏健康教育內(nèi)容與方法，只注重DR疾病本身，健康教育僅停留在衛(wèi)生宣傳層面，對(duì)患者自主參與治療過程的主導(dǎo)作用重要性認(rèn)識(shí)不足，針刺就診完全靠患者自己堅(jiān)持，3個(gè)月以上連續(xù)就診率只有50%~60%。

2 中醫(yī)針刺治療DR患者的健康教育

2.1 健康教育模式

2.1.1 計(jì)劃性健康教育模式 此模式適用于初次針刺患者，針對(duì)患者由于缺乏對(duì)針刺知識(shí)了解及針刺可能帶來疼痛的不確定性，產(chǎn)生恐懼、害怕、緊張等心理進(jìn)行針刺前、針刺中、針刺后健康教育[5]。

（1）針刺前：對(duì)DR針刺治療的相關(guān)知識(shí)、療效、療程等進(jìn)行大體介紹，盡量詳細(xì)形容針刺時(shí)酸、麻、脹、痛的感覺，緩解其緊張不適感。

（2）針刺中：進(jìn)針過程告知患者行針手法變化及進(jìn)針得氣感覺，以及留針時(shí)間及注意事項(xiàng)等。

（3）針刺后：起針后囑患者按壓出血穴位，稍事休息后再活動(dòng)，避免過度勞累。

2.1.2 知信行健康教育模式 護(hù)理人員對(duì)DR患者疾病知曉情況、對(duì)疾病態(tài)度、相關(guān)健康行為方面進(jìn)行干預(yù)，建立疾病健康檔案，對(duì)每位患者進(jìn)行系統(tǒng)記錄，確保健康教育的連續(xù)性和有效性[6]。在患者初次針刺時(shí)進(jìn)行知信行指導(dǎo)，每周二、五上午預(yù)約患者進(jìn)行跟進(jìn)式健康教育。此模式可有效幫助老年患者養(yǎng)成健康行為[7]。

2.1.3 自主性健康教育模式 鼓勵(lì)患者簡(jiǎn)單記錄針刺治療后恢復(fù)狀態(tài)，可以與護(hù)理人員交流健康方式心得，找出適合患者的健康方式，從而激發(fā)患者自主性，更加重視自身健康[8]；同時(shí)患者自主回饋的身體信息是最真實(shí)的，可有效幫助醫(yī)師制訂后續(xù)的針刺治療方案。

2.1.4 PDCA循環(huán)健康教育模式

（1）P（plan）計(jì)劃:利用調(diào)查問卷方式對(duì)患者DR疾病及針刺治療知曉率等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃。

（2）D（do）執(zhí)行:實(shí)施健康教育計(jì)劃，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)分析并改善計(jì)劃。

（3）C（check）檢查:利用調(diào)查問卷方式對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行測(cè)評(píng)。

（4）A（action）行動(dòng):對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題在中醫(yī)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理方面加以改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到下一個(gè)循環(huán)，周而復(fù)始，從而優(yōu)化患者健康相關(guān)行為，增強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[9]，提高連續(xù)針刺復(fù)診率。

2.2 規(guī)范健康教育方式

（1）口頭宣教：對(duì)初次針刺治療的DR患者采用面對(duì)面交流講解疾病相關(guān)健康知識(shí)[5]，同時(shí)了解患者基本情況及認(rèn)知水平，倡導(dǎo)家屬共同參與患者治療過程，尤其療程較長(zhǎng)的患者。健康教育時(shí)可采用安慰與鼓勵(lì)性話語(yǔ)，引導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病。

（2）圖文宣教：發(fā)放DR、DM、中醫(yī)針刺宣傳手冊(cè)，講解的同時(shí)以圖文并茂、通俗易懂的宣傳頁(yè)為媒介，讓患者進(jìn)一步加深對(duì)DR疾病、控糖重要性及中醫(yī)針刺的認(rèn)識(shí)。

（3）示范教育：對(duì)初診患者進(jìn)行針刺治療相關(guān)演示，以減輕患者恐針感，了解相關(guān)注意事項(xiàng)。

（4）經(jīng)驗(yàn)交流：每周四舉辦“家庭日”活動(dòng)，引導(dǎo)患者之間相互交流各自針刺治療經(jīng)過、控糖經(jīng)驗(yàn)、飲食運(yùn)動(dòng)內(nèi)容等，尤其鼓勵(lì)針刺治療后視功能恢復(fù)明顯患者多講解成功經(jīng)驗(yàn)。

（5）集體授課：每周二進(jìn)行集體授課，講解相關(guān)的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及情志調(diào)節(jié)等。

（6）微信平臺(tái)健康教育：通過微信群定期推送微視頻及相關(guān)健康知識(shí)[10]。

2.3 完善健康教育內(nèi)容

（1）DR疾病及中醫(yī)針刺健康教育：針刺治療可益氣、活血，扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)[11]，可有效改善DR患者眼底微循環(huán)受阻，增加機(jī)體抗病能力，初期每天就診，2周后可視情況改為隔天1次就診，一般12 d為1個(gè)療程，應(yīng)堅(jiān)持至少3個(gè)月以上。囑患者勿空腹針刺治療，針刺過程中可能會(huì)有酸、麻、脹、痛等感覺，可隨時(shí)告知我們調(diào)整進(jìn)針深度；進(jìn)針后需留針30~40 min，囑患者勿隨意走動(dòng)；針刺結(jié)束起針后注意按壓有出血部位，適當(dāng)休息，避免過度勞累。

（2）圖文宣教：設(shè)置宣傳欄，以圖畫形式講解DR形成過程、影響病程進(jìn)展因素、控制方法、疾病轉(zhuǎn)歸等；圖解中醫(yī)針刺治療DR穴位名稱及功效，讓患者提前了解，以緩解緊張恐懼感；給就診患者及家屬發(fā)放簡(jiǎn)單、通俗、易懂的DM、DR宣傳冊(cè)，向其宣教如何預(yù)防、控制DR進(jìn)展。

（3）建立微信群:微信群內(nèi)定期推送DR相關(guān)健康知識(shí)、微視頻典型案例等，指導(dǎo)患者堅(jiān)持健康的生活方式[12]，督促患者及時(shí)就診，遵循有效的隨訪計(jì)劃，提高患者對(duì)疾病預(yù)防及控糖重要性的認(rèn)知，督促日常生活中合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)。

（4）中醫(yī)針刺示范宣教：利用人體模型向患者展示針刺治療DR各穴位圖，講解針刺各穴位的作用、進(jìn)針感受及注意事項(xiàng)，減少恐針感，增強(qiáng)患者連續(xù)針刺治療的信心。

（5）集體授課：由中醫(yī)針刺治療專家及2名健康教育經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師每周二對(duì)患者及其家屬進(jìn)行集體授課[13]，分類系統(tǒng)講解DR疾病治療飲食篇、運(yùn)動(dòng)篇、情志調(diào)節(jié)篇、血糖控制、中醫(yī)針刺治療DR機(jī)理等。通過生動(dòng)形象的講解普及DR相關(guān)知識(shí)。

（6）經(jīng)驗(yàn)交流與個(gè)體化健康教育結(jié)合：楊素華等研究中采用每周四舉辦“家庭日”[14]，引導(dǎo)患者互相交流針刺治療感受、經(jīng)驗(yàn)、日常如何通過飲食及運(yùn)動(dòng)控制血糖，對(duì)于性格內(nèi)向不善言談的患者采取一對(duì)一交流，鼓勵(lì)其與針刺治療后視功能恢復(fù)良好患者溝通建立自信心。

2.4 強(qiáng)化護(hù)理措施

（1）心理護(hù)理：在針刺治療期間，患者因病情及恐針等不良因素的影響易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理。護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行有效溝通，通過評(píng)估患者心理狀態(tài)及對(duì)DR疾病、針刺治療相關(guān)知識(shí)了解情況,耐心聆聽患者需求，可采用解釋、安慰、鼓勵(lì)、暗示等心理治療手段幫助患者逐漸消除焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，緩解身心痛苦[15]，邀請(qǐng)治療效果顯著的患者一起分享成功經(jīng)驗(yàn)，幫助其建立治療的信心。同時(shí)建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及家屬信任，與患者家屬進(jìn)行溝通，提供必要的家庭支持。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[16-18]，家庭支持有利于減輕DR患者的焦慮、抑郁等不良情緒和提高其生活質(zhì)量。將患者納入微信管理平臺(tái)鼓勵(lì)其及時(shí)連續(xù)復(fù)診。定期微信問詢或電話回訪患者了解相關(guān)心理狀況，對(duì)患者出現(xiàn)的緊張、焦慮、失望、悲觀等不良情緒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

（2）飲食護(hù)理：《素問·奇病論》篇曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身高、體質(zhì)量、活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日攝入總熱量, 三餐合理分配, 限制主食量,忌食糖類食物,需采取以谷類食物為主，高膳食纖維攝入，低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食方案。指導(dǎo)患者控制飲食量，熱量的攝入應(yīng)該不超過總熱量的30%,控制體質(zhì)量在正常范圍內(nèi)[19]。通過飲食治療減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)[20], 使血糖、血脂達(dá)標(biāo)?？诳识囡嬚呖刹捎名湺?、淮山藥、葛根等煎水代茶飲。指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)食補(bǔ)氣血、滋補(bǔ)肝腎之品，如熟地、黃芪、黨參等, 以達(dá)到扶正治本, 調(diào)和氣血,滋養(yǎng)目竅的目的。

（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)可以消耗熱量, 減少脂肪組織,減輕體質(zhì)量,胰島素敏感性增強(qiáng)[21]。同時(shí)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,可以增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，根據(jù)個(gè)體差異采取合理的運(yùn)動(dòng)方式,如步行、慢跑、打太極拳、八段錦等。應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、體型、體力、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等制訂相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，并循序漸進(jìn)，持之以恒[22]。

（4）情志護(hù)理：因?yàn)镈R疾病對(duì)眼底微血管損害的不可逆性， 80%的DR患者容易產(chǎn)生自卑心理,并伴有恐懼、焦慮、沮喪等不良情緒[23],導(dǎo)致食欲下降、失眠、抑郁等, 從而影響針刺治療效果。應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系,對(duì)患者多疏導(dǎo)、多鼓勵(lì)、正向引導(dǎo), 使其對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí), 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合使針刺治療達(dá)到更好的效果[22]。曹艷芳等[25]采用精致護(hù)理聯(lián)合情志護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示DR患者依從性更高，因此其血糖控制水平更為理想，機(jī)體功能和心理狀態(tài)的綜合提高，從深層次解決患者壓力，抑郁、焦慮等不良狀態(tài)得到明顯改善。

3 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

DR是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病人數(shù)隨著DM患者人數(shù)增加呈逐年上升趨勢(shì)，其病變是由于患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝功能障礙，最終視網(wǎng)膜微血管損傷,血液成分滲出及毛細(xì)血管閉塞引起一系列典型病變。廣泛的視網(wǎng)膜缺血會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫及新生血管形成，黃斑水腫和新生血管導(dǎo)致的并發(fā)癥，如牽拉性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血是造成視力下降或喪失的主要原因?；颊咴缙谘鄣紫啾憩F(xiàn)為視網(wǎng)膜血管通透性增加、有點(diǎn)狀滲出，逐步進(jìn)展為血管閉塞、新生血管形成、眼底出血，影響患者視力[26]。視功能受損會(huì)使患者產(chǎn)生生理、心理壓力，給患者生活造成痛苦，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，同時(shí)也會(huì)給患者的家庭及社會(huì)造成一定負(fù)擔(dān)。研究表明[27],中醫(yī)針刺治療可明顯改善糖尿病患者視網(wǎng)膜微循環(huán),增強(qiáng)視膜網(wǎng)對(duì)缺血、缺氧的耐受力,減輕血糖高對(duì)視網(wǎng)膜的病理?yè)p害,對(duì)糖尿病患者視功能有保護(hù)作用,抑制和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展[28]。通過針刺治療，可促進(jìn)眼底點(diǎn)狀、片狀出血吸收，有效提高患者視力，且治療費(fèi)用較低，患者痛苦較小，同時(shí)還可調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓等相關(guān)代謝指標(biāo)，但療程至少在3個(gè)月或半年以上，需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療?；谖以褐嗅t(yī)護(hù)理現(xiàn)狀患者很難連續(xù)堅(jiān)持就診，急需系統(tǒng)化護(hù)理健康教育干預(yù)，對(duì)于初期非增值型DR患者如果干預(yù)較早，堅(jiān)持針刺治療，患者眼底出血吸收、黃斑水腫消退，還可以恢復(fù)很好的視力，有的患者可能會(huì)維持到1.0的視力。

隨著護(hù)理健康教育模式的不斷發(fā)展更新，我們完全可以結(jié)合患者實(shí)際，對(duì)老年針刺患者及其家屬以傳統(tǒng)的計(jì)劃健康教育模式為主，通過集體授課、針刺相關(guān)健康知識(shí)講解、改善日常不良生活習(xí)慣等，督促其重視自身狀況對(duì)DR疾病發(fā)展過程的影響，正確認(rèn)識(shí)并堅(jiān)持針刺治療；對(duì)理解能力和配合度較好的患者實(shí)施持續(xù)知信行健康教育模式[29]，微信群及時(shí)了解患者狀況，對(duì)不良健康行為及時(shí)干預(yù)，督促、鼓勵(lì)其保持健康生活方式，堅(jiān)持針刺治療。將患者健康行為的改變?cè)敿?xì)記錄并讓患者了解自身變化，對(duì)治療過程增加信心，主動(dòng)與護(hù)理人員或其他患者交流，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)互補(bǔ)，增加群體歸屬感，從基礎(chǔ)的被動(dòng)教育逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的接受教育、需要教育，主動(dòng)堅(jiān)持針刺治療。隨著健康教育的不斷深入，開啟PDCA循環(huán)健康教育模式，利用調(diào)查問卷形式了解干預(yù)情況并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)測(cè)評(píng)、分析，將發(fā)現(xiàn)問題納入下一循環(huán)，不斷優(yōu)化患者健康相關(guān)行為。

總之，秉持“以人為本”的理念[30]，把“行為矯正”作為健康教育的核心[31]，在日常護(hù)理中合理運(yùn)用各種健康教育模式，幫助針刺患者認(rèn)識(shí)DR疾病及堅(jiān)持中醫(yī)針刺治療DR的優(yōu)勢(shì)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，改善日常不良健康行為，提高自控能力，化被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與治療過程，從而達(dá)到遵醫(yī)囑復(fù)診，堅(jiān)持針刺治療目的，最終改善視功能及自身健康狀況，提高生活質(zhì)量，讓DR患者重塑家庭及社會(huì)角色。