景奕瑄 彭小玉 吳琴靜 劉永麗

呃逆又稱打嗝，是由于橫膈膜痙攣或收縮所致而引起的一種常見生理現(xiàn)象[1]，氣從胃中上逆，氣上沖于喉間，喉間頻頻發(fā)出急而短促的聲響[2]。所有人在不同程度上都會經(jīng)歷呃逆，并且是暫時性的。但患者若出現(xiàn)持續(xù)呃逆48 h以上，則為頑固性呃逆，為病理現(xiàn)象[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。祖國醫(yī)學(xué)中稱此病為“呃逆”[4]，古稱“噦”。病位主要在中焦，胃氣以降為順，內(nèi)經(jīng)記載：“胃氣逆為噦”。食管癌患者接受放化療或手術(shù)治療后正氣虛弱，氣機運化失常，脾腎陽氣虛弱，致清氣不升、濁氣不降而出現(xiàn)呃逆[5]，形體消瘦，納差乏力。目前,西醫(yī)治療頑固性呃逆多采用鎮(zhèn)靜劑、胃動力藥等,但療效不穩(wěn)定且不良反應(yīng)較多。湖南省某三級甲等醫(yī)院于2021年5月收治1例食管癌患者，辨證為氣陰兩虛證，患者化療后出現(xiàn)頑固性呃逆，經(jīng)常規(guī)護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，改善了呃逆癥狀，取得了較好效果。

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“確診食管癌2月余”于2021年5月5日入院，患者已于2021年3月23日行手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，4月7日患者進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)腹痛，肛門排便排氣停止1 d，予對癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)?；颊呷朐簳r神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，納差，夜寐可，大小便可，近日體質(zhì)量下降4 kg，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。既往有高血壓病史4年余，最高血壓為180/104 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），日常口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，每天1次，血壓控制可，腹部可見7個直徑約為1 cm左右微創(chuàng)手術(shù)瘢痕，右胸肋部可見長約10 cm的手術(shù)瘢痕?；颊吒共緾T示：①腸梗阻可能、局部腹膜炎可能，少許腹水；部分腸壁炎性病變可能，缺血待排；②結(jié)合臨床考慮食管癌術(shù)后改變；右側(cè)氣胸；右側(cè)胸水；右側(cè)胸腹壁皮下積氣。右肺感染，雙肺結(jié)節(jié)，肺部影像學(xué)報告為2類良性結(jié)節(jié)。2021年3月住院病理診斷：①（食管）惡性腫瘤，HE染色結(jié)合免疫組化，符合鱗狀細(xì)胞癌，低-未分化，浸潤食管壁淺肌層，灶性侵及深肌層，見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，腫瘤最大徑約2 cm；②食管殘端、胃殘端均未見癌；患者經(jīng)全身化療1周期，加用地塞米松、西咪替丁等保胃止嘔藥物及參芪扶正注射液等輔助藥物，化療后連續(xù)3 d出現(xiàn)呃逆伴惡心嘔吐。針對呃逆，遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺注射液20 mg，穴位注射足三里，每天1次,連續(xù)注射3 d后患者呃逆癥狀無緩解，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予腕踝針、火龍罐、隔姜灸中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，5 d后呃逆停止，于5月14日出院時無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理方法

2.1 常規(guī)護(hù)理

（1）情志護(hù)理：憂愁思慮過度或抑郁惱怒，致情志不和，氣機郁結(jié)而胃氣上逆致呃逆[6]。且因頑固性呃逆影響患者休息，加重不安，煩躁等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)與患者建立有效的溝通，學(xué)會傾聽，理解、尊重患者，向患者講解頑固性呃逆的產(chǎn)生原因，調(diào)暢情志，切勿大喜、大怒，保持心情平和。鼓勵患者積極配合治療，向患者宣教心理因素對呃逆的影響，必要時給予適量鎮(zhèn)靜藥物減少煩躁情緒。

（2）飲食護(hù)理：該患者西醫(yī)診斷為高血壓3級，為患者制訂低鹽低脂食譜，指導(dǎo)患者飲食有節(jié)，選擇清淡易消化的高營養(yǎng)食物，禁食過硬以及肥甘厚味、辛辣生冷之品。可多食含鉀、鈣豐富的食物，如香蕉、蘋果、海帶等；呃逆間歇期鼓勵患者多進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)，進(jìn)食時需協(xié)助患者坐起或?qū)⒋差^抬高30°,進(jìn)食后再保持此體位至少30 min;指導(dǎo)患者進(jìn)食勿過多過快，防止出現(xiàn)胃潴留與胃食管反流。

（3）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，若發(fā)現(xiàn)患者伴有表情淡漠、乏力、倦怠、惡心、嘔吐或視力障礙等,及時報告醫(yī)生,警惕高血壓危象。低鈉不能進(jìn)食者或因呃逆進(jìn)食困難者,遵醫(yī)囑及時靜脈補充營養(yǎng)。放化療期間積極治療相關(guān)的不良反應(yīng),如惡心、嘔吐等消化道不適,避免誘發(fā)或加重呃逆。

（4）辨證施護(hù):患者因“確診食管癌2月余”入院，屬中醫(yī)癌病范疇，患者正氣虧耗，外邪入侵機體，積聚體內(nèi)，日久化瘀成癌，故見腫塊；本病辨為氣陰兩虛證，患者舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)，體質(zhì)寒虛。施護(hù)時注意溫寒適宜，病室內(nèi)溫度濕度適宜，防止外邪入侵，注意保暖；飲食強調(diào)營養(yǎng)易消化，例如：蛋清蓮子糊，蛋清清熱解毒、蓮子補脾益氣，開胃止嘔，該藥膳方可滋陰補氣；猴頭菌湯,與適量當(dāng)歸、紅花同煮至熟，可補益氣陰，活血養(yǎng)血。

2.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

（1）腕踝針：選取腕踝針（0.25mm×25mm），進(jìn)針點為雙上1、下1區(qū)，腕部在小指側(cè)的尺骨緣前方二橫指進(jìn)針,此處按壓有凹陷，踝部在跟腱內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)踝最高點上約三橫指處進(jìn)針,避開血管、傷口、肌腱或瘢痕，進(jìn)針部位可沿縱軸上下調(diào)整。進(jìn)針呈向心方向，與皮膚呈30°刺入皮下，使整個針體臥于皮膚與皮下組織之間，用膠布固定針柄，一般留針0.5~1 h，每日1次，無局部不適感及酸脹感為宜。

（2）火龍罐療法：火龍罐是一種集推拿、艾灸、刮痧、點穴、按摩、燙熨功能于一體[7]及結(jié)合揉、碾、按、點、搖、閃、震、熨、燙10種手法的綜合中醫(yī)療法。其罐底為不規(guī)則的花瓣形齒狀[8]，因在艾罐內(nèi)放置艾炷后點燃，成為火罐，隨穴而灸，故命名“火龍罐”。患者裸背呈俯臥位，毛巾常規(guī)清潔消毒后蓋于背部，走罐先走督脈及兩側(cè)夾脊穴，后沿足太陽膀胱經(jīng)來回推肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，約25 min，以皮膚紅潤、汗出為度。隨后患者呈仰臥位，暴露胃脘部并涂抹按摩精油,雙手捧罐，以神闕為中心，自上而下同側(cè)旋轉(zhuǎn)罐體向外輻射，來回推罐約15 min。每日1次，1周2次，間隔3~4 d為宜。

（3）隔姜灸：取中脘穴，取新鮮生姜1塊，切成厚約0.3 cm、大小約3 cm×3 cm的姜片，用棉簽在姜片中央扎數(shù)個小孔，點燃艾灸條放于艾灸盒中，將艾灸盒置于中脘穴上施灸，若患者在施灸過程中感覺局部有熱痛感，可將艾灸盒略略提起，稍停再灸，灸至局部皮膚潮紅濕潤，以患者舒適、耐受為度。每次灸3壯，每日治療1次。

3 討論

3.1 頑固性呃逆的病因機理

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，食管癌患者化療后頑固性呃逆的發(fā)生可能是由多項因素造成：①膈肌受到腫瘤侵犯或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至膈肌臨近部位刺激膈?。虎诜派渚€刺激；③化療藥物所致胃腸道反應(yīng)[9]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：呃逆的病機為胃氣上逆動膈，與肝、胃、膈相關(guān)，其中胃氣上逆是呃逆的病機關(guān)鍵所在，外界物質(zhì)、生化物理刺激、寒冷、情志不暢、飲食不節(jié)等其他因素也會導(dǎo)致此癥發(fā)生，治療此病應(yīng)從源頭出發(fā)，強調(diào)對肝、腎、脾、胃的調(diào)理。

3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作在治療頑固性呃逆中的原理及作用

絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腕踝針的作用機制與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，認(rèn)為皮下針刺通過神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)而引起病灶部位的解痙[10]，從而緩解或消除癥狀。根據(jù)腕踝針理論[11]，肝、胃、膈皆屬于1區(qū)范圍，并且腕踝針各針刺點的主治病癥[12]大致與十二經(jīng)脈的主治病癥[13]相對應(yīng)，如上1區(qū)主治病癥：視力障礙、近視、鼻塞、流涕、三叉神經(jīng)痛、面癱、頻咳、心悸、惡心、嘔吐、呃逆、厭食、食欲減退、失語、胸肋關(guān)節(jié)痛等，以及不能定位的一類癥狀。張心曙教授認(rèn)為，腕踝針體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)的整體調(diào)節(jié)思路，由于針刺痛使人體神經(jīng)末梢受到機械刺激，通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路引起各個聯(lián)絡(luò)神經(jīng)發(fā)生復(fù)雜的調(diào)整作用并可影響全身[14]，故此患者腕踝針選區(qū)為雙上1、下1區(qū)。腕踝針與普通針刺療法相比，最大不同在于皮下針刺而不需得氣，操作簡單，肢體活動不受限制，并且癌癥晚期患者均有癌痛反應(yīng)出現(xiàn)，腕踝針在治療呃逆的同時還具有緩解癌痛的功效[15]。

火龍罐可調(diào)理臟腑、打通經(jīng)絡(luò)、溫中散寒、以火攻邪、溫補陽氣、補益強身。該患者為氣陰兩虛證食管癌患者，體質(zhì)寒虛，腹部選擇中脘、上脘、天樞，背部選擇督脈、夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)行火龍罐法治療。上脘、中脘的氣血運行變化基本相同，主治胃痛、嘔吐、胃脹、打嗝、消化不良、嘔吐；上脘穴配天樞可和胃降逆，化濕去穢，能有效緩解患者化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐、反復(fù)呃逆、胃脹氣等不良反應(yīng)；背部選取督脈和足太陽膀胱經(jīng)處穴位進(jìn)行，膈俞穴配中脘穴，可寬胸利氣，緩解治療呃逆、嘔吐、胃痛等癥狀。命門乃人體陽氣之根本，可活血化瘀，打通督脈上的氣滯點，加強任督二脈的關(guān)聯(lián)，通過火龍罐提高督脈整體皮膚溫度，從而促進(jìn)督脈氣血運行[16]，加強調(diào)節(jié)全身，溫陽補氣的作用。

灸法有通經(jīng)活絡(luò)、祛寒逐濕等功效，清代吳儀洛在《本草從新》中指出：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕……以之艾火，能透諸經(jīng)而除百病?！备艚膶~與生姜兩者結(jié)合，在艾條與皮膚之間墊上姜片而進(jìn)行施灸，生姜為一味藥材，本身可溫陽補氣，作為媒介也可避免皮膚灼傷。本病辨為氣陰兩虛證，病起時寒邪侵襲，故對患者施隔姜灸。呃逆主要病位在膈，論治多責(zé)之于胃?！端貑枴ば魑鍤狻分刑岬剑骸拔笧闅饽?，為噦為恐”，認(rèn)為本病主要病機為胃失和降，胃氣上逆動膈，故治療頑固性呃逆的選穴以和胃、降逆為基本原則[17]。中脘為胃之募穴，又為八會穴之一，是任脈與胃經(jīng)、三焦經(jīng)的交會穴，主治胃痛、嘔吐、胃脹、打嗝、消化不良、嘔吐，灸此穴可調(diào)三焦氣機、緩解膈肌痙攣。故通過隔姜灸中脘穴調(diào)整局部氣血，加速新陳代謝，可達(dá)到和胃降逆之功效[18]。

3.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作在治療頑固性呃逆的注意事項

腕踝針的刺入深度為橫臥真皮下，針刺時以醫(yī)者針下松軟，患者無任何特殊感覺為宜。若針下有阻力或患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺，則表示針刺較深，應(yīng)將針退出，使針尖到皮下，重新刺入更表淺的部位；施針無絕對禁忌證，女性正常月經(jīng)期及妊娠3個月以內(nèi)者不宜針兩側(cè)下1穴。使用火龍罐過程中，將罐口與皮膚保持適度距離，防止灼傷皮膚。隔姜灸時所選姜片應(yīng)選用新鮮老姜，宜現(xiàn)切現(xiàn)用，不可用干姜或嫩姜。灸面部等較為敏感的部位，姜片可厚些；治療急性或疼痛性病證時，為緩解疼痛可將姜片切薄。

4 小結(jié)

常規(guī)護(hù)理聯(lián)合腕踝針、火龍罐與隔姜灸中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，可調(diào)氣機、降逆氣，有效改善氣陰兩虛證食管癌患者呃逆癥狀，無不良反應(yīng)，同時減輕患者病痛。該患者在接受治療后第5天呃逆消失，且出院前無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。目前臨床對于頑固性呃逆多以西醫(yī)治療為主,副作用多且療效不穩(wěn)定，隨著臨床對呃逆的不斷深入研究,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療呃逆具有獨特療效,有效彌補了常規(guī)西醫(yī)治療的不足。為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作流程，可對不同辨證選擇不同腕踝針進(jìn)針區(qū)域、火龍罐走罐穴位及隔姜灸穴位等問題開展進(jìn)一步的探索與研究。