鄭丹丹 吳荷玉 李莎 吳海超

作者單位：434000 湖北省荊州市，長江大學(xué)（鄭丹丹）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（吳荷玉，李莎）；昆明醫(yī)科大學(xué)（吳海超）

我國人口老齡化程度進(jìn)一步加深，根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果顯示[1]，中國60歲及以上人口為26 402萬人，占18.70%。老年人口增長迅速導(dǎo)致老年骨科發(fā)病率增加。髖部骨折是骨科的常見疾病之一[2]，已經(jīng)對老年人的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。目前，臨床上髖部骨折患者主要治療方案以手術(shù)為主[3]，如何預(yù)防深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）是老年骨科患者術(shù)后護(hù)理的重要工作。經(jīng)調(diào)查研究顯示，所有老年患者在住院期間發(fā)生DVT的風(fēng)險極高，但目前趨勢來看，仍有50%的血栓高風(fēng)險患者，因為各種原因得不到積極有效預(yù)防，導(dǎo)致血栓發(fā)生。這種發(fā)病率高、病死率高的疾病需加強(qiáng)重視[4]，有必要進(jìn)行探討得出有效的護(hù)理干預(yù)方案，并采取相關(guān)護(hù)理措施預(yù)防DVT的形成，為患者減輕痛苦。本研究調(diào)研了國內(nèi)外文獻(xiàn)，重點分析了老年患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理預(yù)防方案，提出目前預(yù)防DVT的護(hù)理研究進(jìn)展，幫助老年患者積極應(yīng)對DVT，提高晚年生活質(zhì)量，讓DVT真正成為一種可預(yù)防的疾病。

1 DVT的概念及發(fā)生因素

深靜脈血栓形成是在深靜脈血管中由于各種原因出現(xiàn)異常的血液成分凝結(jié)，血液的成分凝結(jié)后，形成一個個小的栓子，隨著血液的流動進(jìn)入全身，阻塞部分的血管通道。隨后患者會出現(xiàn)高熱、肢體脹痛、肢體末端麻木的感覺。如果得不到及時的預(yù)防措施[5-6]，隨著血栓不斷凝集，栓子越來越大，患者患有肺栓塞風(fēng)險也就越高，最終會導(dǎo)致死亡。在血栓的分類中根據(jù)發(fā)病部位的不同[7]，可以將其分為三種類型：周圍型、中央型、混合型。關(guān)于DVT的病因，現(xiàn)今學(xué)界最為認(rèn)可的是Virchow于1865年提出的Virchow三聯(lián)征[8]，即血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢及血液成分改變。另外，隨著研究深入，其他相關(guān)病因漸漸豐富其理論。在國內(nèi)外相關(guān)研究中，年齡過高和不良的生活習(xí)慣以及肥胖等[9]，能夠直接影響和促使患者體內(nèi)DVT形成。老年人進(jìn)入老齡階段后身體機(jī)能下降且伴隨基礎(chǔ)疾病，因此老年患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)術(shù)后需要更長的康復(fù)時間。住院期間大多數(shù)患者臥床時間長導(dǎo)致血流速度緩慢，加上手術(shù)對血管內(nèi)皮的損傷易致其發(fā)生血栓。另外，手術(shù)方式[10]、部位、藥物及其他系統(tǒng)性疾病都會促使血栓形成。老年人若發(fā)生下肢DVT[11]，出現(xiàn)肢體脹痛以及全身不適，病情嚴(yán)重時血栓在血管內(nèi)不斷的凝集和漂流，導(dǎo)致下肢功能喪失，再嚴(yán)重者血栓直接阻塞肺動脈導(dǎo)致肺動脈缺血，短時間內(nèi)死亡。DVT的發(fā)生因素有很多，在陳文月等[12]研究中通過Meta分析系統(tǒng)的評估了中國目前進(jìn)行的髖膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生的危險因素，此文章通過系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫中有關(guān)我國髖膝人工關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生深靜脈血栓危險因素的文獻(xiàn)，共納入16篇文獻(xiàn)，結(jié)論發(fā)現(xiàn)女性、年齡≥65 歲、BMI≥ 25 、飲酒、全身麻醉、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）、糖尿病、DVT史、高血壓、甘油三酯≥1. 7 mmol/L為我國髖膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者 DVT的主要危險因素。但是研究仍存在一定的局限性。Xu等[13]通過隨機(jī)對照試驗（RCT）確定術(shù)后全關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJA）后DVT的危險因素，該研究共調(diào)查了15 326例接受TJA治療的患者，從電子病歷中提取了DVT和人口統(tǒng)計學(xué)信息的潛在風(fēng)險因素， DVT患者（73例）被視為研究組，而根據(jù)抗凝劑類型按1：4匹配的非DVT患者被視為對照組（292例），這些DVT潛在危險因素的變量包括年齡、性別、BMI、不良的生活方式、合并癥、術(shù)前血紅蛋白（HB）水平和鎮(zhèn)痛劑的使用、手術(shù)部位（膝蓋或臀部）和類型、開始時間收集藥物抗凝時間、行走時間、輸血以及是否使用氨甲環(huán)酸（TXA）、引流、人血清白蛋白以及術(shù)后的物理血栓預(yù)防措施，并通過生存分析進(jìn)行評估，并以P值和優(yōu)勢比表示為95 %置信區(qū)間， 結(jié)果顯示，有15 326例患者行TJA，其中73例患者（0.48%）發(fā)生了DVT，TKA的發(fā)生率為0.71%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率為0.24%；與DVT相關(guān)的危險因素包括TKA（與THA相比）、高齡（> 70歲）、引流使用和術(shù)后延遲下床（≥72 h）。 結(jié)果表明，接受TJA的患者DVT的發(fā)生率相對較低（0.48%）；與DVT風(fēng)險增加相關(guān)的危險因素包括TKA（與THA相比）、老年、引流使用和術(shù)后延遲下床。將來可能需要制訂針對中國人的TJA后抗凝的個性化且更有效的風(fēng)險分層方案。

2 術(shù)后護(hù)理措施

2.1 一般綜合護(hù)理

（1）臥床護(hù)理：患者術(shù)后安全返回病房后，護(hù)士為其定時翻身。仰臥位時使患側(cè)肢體外展10°~20°、外旋 5°~10°，讓患者的髖關(guān)節(jié)能夠前屈15°~20°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°~10°，更換臥位時，雙膝下墊小軟枕，始終讓患肢保持外展中立位。如有條件給患者穿戴丁字鞋，起到固定體位的作用。注意不取患側(cè)臥位，以免二次受傷?；紓?cè)肢體，禁止使用熱水袋和冰袋進(jìn)行治療[14-15]，DVT患者不建議使用冷熱療法，避免病情加重，增加患者痛苦。患者在床時拉起圍欄，保護(hù)患者安全。

（2）運動護(hù)理：運動康復(fù)是成本最低的預(yù)防深靜脈血栓的干預(yù)措施。作為護(hù)理人員應(yīng)積極運用相關(guān)骨科術(shù)后護(hù)理知識，同醫(yī)生制訂患者個體化運動方案，并正確示范和告知老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后的運動方法，例如常見的踝泵運動、直抬腿運動、關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)以及臀部抬高運動等，若患者不能獨自進(jìn)行，則由護(hù)士正確指導(dǎo)家屬配合其完成，堅持每天鍛煉。除此之外，術(shù)后及時為患者進(jìn)行下肢按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，每天3次，每次15 min。主動運動包括：①踝泵。通過肌肉的擠壓使血管內(nèi)的血液循環(huán)加快，預(yù)防血栓。②直抬腿。主要鍛煉股四頭肌肌力。健側(cè)腿抬高，同時足跟離床面10 cm，此姿勢保持10 s；患側(cè)腿試抬高10 s，每次5 min，根據(jù)患者心率及全身情況遞增至15~20 min，告知患者盡力而為。③關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。主要是增加關(guān)節(jié)靈活度，足跟挨著床面，患肢慢慢屈曲，循序漸進(jìn)，每天20次左右。以上運動，當(dāng)患者感覺疲勞或疼痛時停止并進(jìn)行適當(dāng)休息[15]。

（3）藥物預(yù)防：普通肝素、低分子肝素（LMWH）和抗凝藥物均可用于髖部術(shù)后DVT的預(yù)防。LMWH雖然對于DVT患者能起到預(yù)防血栓，但不可避免產(chǎn)生副作用，例如血小板減少、骨質(zhì)疏松，且長期注射還會導(dǎo)致皮膚損傷。相比于LMWH，利伐沙班口服藥顯示出了其獨特優(yōu)勢。劉明輝等[16]在研究中指出與 LMWH 相比，利伐沙班不僅抗凝效果類似，且不需要持續(xù)監(jiān)測凝血時間，使用方便，在用藥依從性方面優(yōu)勢顯著。建議老年骨科髖關(guān)節(jié)術(shù)后及時給予利伐沙班片口服。Cao等[17]在研究預(yù)防DVT的臨床實踐結(jié)論中指出，利伐沙班對于預(yù)防老年骨科術(shù)后患者的數(shù)據(jù)相比較其他藥物而言更加有效，在預(yù)防DVT中得到一致支持，治療效果及結(jié)局指標(biāo)中的血栓發(fā)生率、出血率、患者的滿意程度等都表明利伐沙班組顯著優(yōu)于LMWH組。

2.2 機(jī)械物理護(hù)理

（1）足底靜脈泵：靜脈泵是專門針對DVT設(shè)計，其以Gardner理論為原理，通過模擬在行走過程中，增加重力對足底靜脈叢進(jìn)行向下擠壓，對足底有計劃地實施間歇式壓迫，迫使足底的血液通過擠壓，增加下肢血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)。傳統(tǒng)按摩方法受到外界因素如受力不均影響從而使得按摩效果不佳，然而靜脈泵是一款醫(yī)療器械，能夠利用高科技高智能的傳感系統(tǒng)模型分析，對不同情況的患者進(jìn)行分析后，設(shè)置參數(shù)調(diào)整時間，為患者進(jìn)行充氣式按摩遠(yuǎn)心端往近心端循序漸進(jìn)，這種醫(yī)療設(shè)備既方便又安全。潘林香等[18]在研究中給予觀察組患者每隔8 h進(jìn)行1次30 min的足底靜脈泵治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率（0%）顯著低于常規(guī)組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率（9.30%）,表明應(yīng)用足底靜脈泵治療后深靜脈血栓發(fā)生率顯著減少，應(yīng)大力推廣應(yīng)用在臨床中。

（2）氣壓泵：氣壓泵是一種不同于足底靜脈泵的醫(yī)療器械。主要使用方法是綁在患者肢體外部，通過利用機(jī)械產(chǎn)生的氣壓去擠壓肢體，使肢體血液持續(xù)性的加速循環(huán)得到按摩效果。 此外，此設(shè)備利用間歇氣壓還能促進(jìn)纖溶蛋白溶解[19]，減少血小板聚集，有效避免血液凝固，在預(yù)防血栓方面取得了較好的效果。陳露[20]和戴慧燕等[21]研究結(jié)果均支持了氣壓泵在老年骨科髖部骨折術(shù)后預(yù)防DVT的效果，尤其是在術(shù)中使用氣壓裝置能夠起到預(yù)防血栓的作用。

（3）醫(yī)用彈力襪：醫(yī)用彈力襪也稱靜脈曲張襪，設(shè)計簡單大方、使用快捷方便，類似穿絲襪。醫(yī)用彈力襪使用特殊布料材質(zhì)[22]，佩戴后彈力襪層層加壓，從身體的遠(yuǎn)心端向近心端減壓，呈由小到大的螺旋上升式給予血管壓力，使身體末端的血液迅速向中心回送，預(yù)防血栓改善患者血流緩慢的情況。護(hù)理人員在給患者使用醫(yī)用彈力襪之前，通過軟尺測量患者最大腿圍值,通過測量數(shù)值針對性推薦合適彈力襪等級,保證適度和松緊度。在骨科術(shù)后不影響患者活動的情況下盡早穿戴，甚至出院后也可長期穿戴。另外，孟慶玲等[23]研究認(rèn)為，彈力繃帶雖然和彈力襪的效果是一樣的，但彈力襪更生活化、簡單上手快且方便，對于皮膚的損傷更小，佩戴舒適度更強(qiáng)，效果也更好。

2.3 心理護(hù)理

由于老年人發(fā)生髖部骨折多為意外導(dǎo)致，住院期間增加家庭經(jīng)濟(jì)壓力，占用子女工作時間，且術(shù)后恢復(fù)周期時間相較一般患者長。若出現(xiàn)心理問題，對于患者恢復(fù)和預(yù)后都會造成不良影響[24]。因此，術(shù)后護(hù)理中關(guān)注患者的心理狀態(tài)并及時干預(yù)非常必要。呂建秀[25]在這方面進(jìn)行了研究，選取了66例患有深靜脈血栓的患者，隨機(jī)使用盲法將其分為2組，對照組進(jìn)行常規(guī)治療，隨后在對照組的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，研究組采用了不同的心理護(hù)理，研究結(jié)果顯示，靜脈血栓的發(fā)生率減少，并且其他并發(fā)癥諸如尿潴留、肺部腫脹等發(fā)生率均有減少，而且患者對其各方面護(hù)理評分均較對照組高，這表明髖部骨折患者術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用心理護(hù)理干預(yù)效果好，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，因此在患者術(shù)后護(hù)理中護(hù)士應(yīng)積極應(yīng)對其心理問題，從而加速患者康復(fù)。

3 小結(jié)

下肢DVT是老年骨科術(shù)后髖部骨折患者常見并發(fā)癥[26]，對于此類患者，單一方法預(yù)防措施往往不佳。傳統(tǒng)的一般綜合護(hù)理優(yōu)點：經(jīng)濟(jì)方便，效果好，患者簡單易懂。缺點：需要護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，患者依從性無法保證，家屬的配合程度。機(jī)械物理護(hù)理的優(yōu)點：使用簡單且方便，治療效果相對傳統(tǒng)治療方法強(qiáng)，個性化治療。缺點：部分器械費用偏貴，增加患者皮膚受損的風(fēng)險，缺乏治療效果檢測設(shè)備一體化。心理護(hù)理優(yōu)點：增強(qiáng)患者的信心，促進(jìn)康復(fù)。缺點：綜合性三級甲等醫(yī)院工作任務(wù)重?zé)o法做到時刻關(guān)注患者心理狀況。因此臨床上需要聯(lián)合以上多種護(hù)理方式對患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理[27]，以預(yù)防DVT術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。年齡作為最重要的危險因素之一，值得引起關(guān)注。

除此之外，臨床護(hù)理工作者提升老年骨科髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT預(yù)防護(hù)理知識必不可少， Lau等[28]和王鈺等[29]探討了2種不同的基于網(wǎng)絡(luò)的床邊護(hù)士教育工具在靜脈血栓栓塞預(yù)防用藥實踐中的有效性，提出了借助網(wǎng)絡(luò)方法全面提升護(hù)士靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理知識，進(jìn)而為實現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的“無缺陷”預(yù)防提供了堅實的基礎(chǔ)。為何非常重視護(hù)士對于預(yù)防DVT的相關(guān)知識提升。一項調(diào)查[30]顯示，護(hù)士的專業(yè)性和主動性能夠?qū)颊哳A(yù)防深靜脈血栓起到重要的作用。 DVT作為一個可預(yù)防的疾病，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，避免患者出現(xiàn)此類并發(fā)癥，選擇科學(xué)的預(yù)防方法，才能更好地預(yù)防DVT并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。在近幾年的國內(nèi)外文獻(xiàn)中，我們不難發(fā)現(xiàn)，對于深靜脈血栓的臨床治療不斷進(jìn)步，例如口服利伐沙班及最新溶栓方案等。護(hù)理方面也要與時俱進(jìn)，盡快出版DVT的護(hù)理預(yù)防指南和規(guī)范化的預(yù)防護(hù)理措施，有利于醫(yī)院及骨科老年患者DVT預(yù)防工作的有效實施。