賈語博 任歡歡 王莉 陳立紅 高超

作者單位: 100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是多系統(tǒng)、多臟器受累的自身免疫性疾病，多見于育齡期婦女，男女患病比例約為 1:9[1]。超過50 歲發(fā)病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者僅占3%~18%，這并不是好發(fā)于老年的一種疾病，可如今越來越多老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡被報(bào)道[2]。老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者與中青年相比，臨床表現(xiàn)存在多種差異，具有輕型化及非典型化特點(diǎn)，但特異性較高的免疫指標(biāo)陽性率較低，且病死率高[3]。自身免疫性溶血性貧血是因體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體或補(bǔ)體于紅細(xì)胞表面吸附，并經(jīng)抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞，引起溶血性貧血[4]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[5]，約7%~15%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并自身免疫性溶血性貧血。老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血患者的護(hù)理問題多且復(fù)雜，增加了護(hù)理難度。我科于2020 年8 月收治1例91 歲高齡男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血的患者，經(jīng)過14 d 的治療和護(hù)理，患者血紅蛋白水平顯著上升、病情好轉(zhuǎn)出院。

1 病例介紹

患者，男性，91 歲，革命軍人。主因1 個(gè)月前受涼后出現(xiàn)乏力、納差，伴皮膚鞏膜黃染，小便色深，呈濃茶樣，伴活動(dòng)后氣短,以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血于2020 年8 月10 日收入我科進(jìn)一步治療。主訴全身乏力、納差，可見皮膚鞏膜黃染，小便色深，呈濃茶樣，伴活動(dòng)后氣短，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，精神、食欲欠佳，進(jìn)固體食物吞咽困難，飲水偶有嗆咳，睡眠差，需藥物輔助睡眠，大、小便正常?？购丝贵w1:640 均質(zhì)，抗核小體抗體177.03 RU/ml，補(bǔ)體C3、C4降低，抗心磷脂抗體、抗ds-DNA 抗體、Coombs 試驗(yàn)陽性；血常規(guī)示血紅蛋白55 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比7.85%，白細(xì)胞2.40×109/L。膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主。尿膽原+，尿蛋白++，尿潛血+++。骨穿示增生性貧血。白蛋白28.6 g/L，D-二聚體997 ng/ml。既往高血壓16 年，現(xiàn)口服氨氯地平，血壓控制可；2 型糖尿病16 年，曾口服格列美脲降糖，因近期納差停用降糖藥；冠心病、PIC 術(shù)后8 年，現(xiàn)未口服阿司匹林及他汀等藥物。治療方法如下：控制原發(fā)病-激素（入院當(dāng)天口服潑尼松50 mg，之后每天靜脈輸注甲基強(qiáng)的松龍40 mg） +環(huán)磷酰胺（靜脈輸注200 mg，每2 周1 次）+白介素-2（重組人白介素-2 皮下注射，隔天1 次）+免疫抑制劑（羥氯喹200 mg 口服，每天2 次）、升血細(xì)胞（利可君20 mg 口服，每天3 次）、降壓（氨氯地平5 mg 口服，每天1 次）、降糖（格列美脲2 mg 口服，每天1 次）等治療及皮膚、營養(yǎng)飲食、用藥、心理等綜合護(hù)理。治療后該例患者血紅蛋白55 g/L 升至91 g/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比7.85%降至1.74%，白細(xì)胞2.4×109/L升至4.6×109/L，白蛋白28.6 g/L 升至30 g/L，尿潛血陰性,全身皮膚鞏膜無明顯黃染，患者病情好轉(zhuǎn)于2020 年8 月24 日出院。

2 護(hù)理方法

2.1 癥狀護(hù)理

（1）貧血護(hù)理：此患者為重度貧血，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短、乏力、納差，應(yīng)給予積極治療以改善貧血癥狀。①輸血治療。有研究表明[6]，輸血治療可快速改善患者貧血癥狀。自身免疫性溶血性貧血分為溫抗體型和冷抗體型，冷抗體型血液制劑應(yīng)保溫輸注，輸注中使用專業(yè)的加溫器加溫，使其溫度保持在30℃左右; 輸血速度宜慢，臨床醫(yī)師與護(hù)士在給患者輸血時(shí)需密切觀察[7]。該患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室等檢查確定為溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，采用常規(guī)方式輸血，輸血嚴(yán)格執(zhí)行“三查十三對(duì)”，創(chuàng)造安靜舒適的輸血環(huán)境，向患者做好輸血相關(guān)知識(shí)宣教，消除緊張情緒，使患者放松，開始以10~15 滴/min 速度輸注，觀察10 min 后無不良反應(yīng)，速度調(diào)為≤40 滴/min 輸注。每半小時(shí)巡視1 次，觀察皮膚、鞏膜、小便的顏色，注意患者有無過敏現(xiàn)象。②限制活動(dòng)。減少活動(dòng)，降低耗氧量，給予鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸氧2 L/min，以緩解因貧血造成的頭暈及活動(dòng)后喘憋的癥狀[8]。③觀察尿液顏色。根據(jù)尿液顏色，判斷溶血有無加重。患者入院后第1~5 天，尿液顏色由濃茶色變?yōu)榈枭?，之后變?yōu)榈S色。④跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊呷朐翰捎肕orse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分是80 分，存在跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)，給予患者腕帶和床頭卡佩戴跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，患者與護(hù)士共同在“住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”上簽字?；颊呷粘Ｉ钅芰υu(píng)定量表評(píng)分僅為15 分，為重度功能障礙，老革命軍人，性格比較要強(qiáng)，向患者耐心解釋遇到問題時(shí)積極尋求醫(yī)護(hù)人員幫助，告知患者發(fā)生跌倒的嚴(yán)重后果及預(yù)防跌倒注意事項(xiàng)，最終取得患者理解與配合。與陪檢人員提前溝通，外出檢查推床；保持地面干凈整潔，室內(nèi)光線良好；臥床期間拉起床檔，使陪護(hù)人員知曉并指導(dǎo)患者起床三步曲：早晨醒來后，先在床上躺30 s，盯著天花板，或者閉目養(yǎng)神；緩慢做起來，在床上坐30 s；坐在床上，將兩腿垂到床沿下再坐30 s?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒。

（2）感染的預(yù)防與護(hù)理：老年高血壓合并糖尿病患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[9]。該患者既往有高血壓16 年和糖尿病16 年，白細(xì)胞2.4×109/L，使用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，進(jìn)一步增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此感染的預(yù)防和護(hù)理極為重要。①開窗通風(fēng)。每日晨晚間護(hù)理各通風(fēng)1 次，每次30 min。②外出檢查感染預(yù)防。囑患者外出檢查戴口罩、添加衣物保暖，進(jìn)病房時(shí)手消液洗手。③口腔護(hù)理。導(dǎo)致肺部感染的重要致病原是口腔致病微生物[10]，盡早采用口腔漱口液可降低肺部感染的發(fā)生率。指導(dǎo)并協(xié)助患者采用復(fù)方氯己定含漱液與制霉菌素聯(lián)合交替漱口，每次進(jìn)食后先用溫水漱口以清潔食物殘?jiān)秃蠹八坝?5~20 ml 口泰含漱液漱口，鼓動(dòng)雙頰，使口腔各個(gè)部位都接觸到含漱液，含漱液保持在口腔3~5 min后吐出。④血糖控制。研究顯示空腹血糖越高，住院患者感染率也越高，這可能與機(jī)體高血糖環(huán)境利于病原菌生長、或高血糖狀態(tài)破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)有關(guān)[11]。該患者因病情導(dǎo)致食欲減退，自行停用降糖藥物，入院空腹血糖為7.83 mmo/L，高于正常水平，遵醫(yī)囑加用降糖藥物格列美脲隨早餐服用并監(jiān)測(cè)血糖水平，住院期間空腹血糖控制在4 mmol/L 左右，降低了感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（3）皮膚護(hù)理 ：老年患者的皮膚具有代謝減慢、皮膚保濕能力降低、皮質(zhì)和汗腺分泌減少、皮膚屏障功能損害和表皮細(xì)胞更新速度減慢的生理特點(diǎn)[12]，該患者在住院期間存在長期臥床、低蛋白血癥、血紅蛋白低、食欲差、黃染、營養(yǎng)不良、皮膚彈性差、干燥的問題，這些都是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的因素，對(duì)此我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了以下的護(hù)理措施，①預(yù)防壓力性損傷。采用Wsterlow’s 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)分是20 分，為壓力性損傷極度危險(xiǎn)，患者與護(hù)士共同在Weterlow’s 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上簽字，責(zé)任護(hù)士通知科室壓力性損傷管理員，共同制訂預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理措施。告知患者翻身的必要性及重要性，取得患者的理解與配合，給予協(xié)助翻身每2 h1 次，建立翻身記錄卡，每次翻身觀察皮膚情況，有壓紅部位暫不受壓，避免拉、拽等增加摩擦力的動(dòng)作，側(cè)臥位讓患者身體傾斜30°，背部用軟枕支撐，兩膝之間放一軟枕，骶尾及雙髖關(guān)節(jié)骨隆突處使用水膠體敷料預(yù)防保護(hù)，保持床單位整潔干凈無雜物。由于患者食欲差，白蛋白28.6 g/L，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白，聯(lián)合營養(yǎng)科會(huì)診，會(huì)診結(jié)果是NRS2002 篩查5 分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予食用乳清蛋白粉10 g，每天3 次溫水沖服改善營養(yǎng)狀況；住院期間未發(fā)生壓力性損傷。②皮膚護(hù)理。告知患者保持皮膚清潔、干燥，勤修剪指甲，不要用手摳鼻，用溫水清潔皮膚和面部，禁用堿性肥皂；注意保暖，外出時(shí)穿長袖長褲，減少陽光直曬；使用維生素E 乳膏涂抹保持皮膚濕潤，穿寬松棉質(zhì)的病服；觀察皮膚鞏膜黃染情況。患者皮膚脫屑等干燥情況消失，黃染逐漸消退，出院前皮膚完整無破損。

2.2 用藥護(hù)理

①激素用藥護(hù)理。激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首選用藥，根據(jù)人體糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律特點(diǎn)，我科室在7:00—7:30 之間輸注激素，可減輕對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、血糖，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。②環(huán)磷酰胺用藥護(hù)理。開放靜脈通路輸液器先接生理鹽水，確定穿刺成功后再更換藥物，降低藥液外滲的風(fēng)險(xiǎn)，觀察有無惡心嘔吐等不適，囑患者集中飲水1500~2000 ml，促進(jìn)排尿，觀察尿色，警惕出血性膀胱炎的發(fā)生，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及血小板水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制情況。③白介素-2用藥護(hù)理。低劑量的白介素-2 不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并能有效治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡[13],一般采用皮下注射的方法，常見皮下紅腫、硬結(jié)、疼痛，嚴(yán)密觀察注射后局部皮膚情況，必要時(shí)給予土豆切成薄片敷在注射后不適部位。④阿司匹林用藥護(hù)理。使用阿司匹林期間預(yù)防出血，每班觀察患者皮膚、口腔、牙齦有無出血及大小便的顏色是否異常，告知活動(dòng)緩慢，避免磕碰，刷牙時(shí)使用軟毛牙刷，動(dòng)作輕柔，定時(shí)復(fù)查凝血分析，關(guān)注復(fù)查血結(jié)果，患者住院期間未發(fā)生出血。

2.3 靜脈血栓的預(yù)防

黃丹等[14]研究顯示,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)血栓的發(fā)生率可達(dá)10%~25%，血漿D-二聚體高、日常生活能力評(píng)定低、病情活動(dòng)度為中、重度與老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生血栓相關(guān)。該患者高齡，日常生活能力評(píng)定為15 分，長期臥床，D-二聚體997 ng/ml，抗心磷脂抗體陽性，這些因素容易導(dǎo)致靜脈血栓，應(yīng)采取如下預(yù)防靜脈血栓的措施：①足泵活動(dòng)。經(jīng)屈伸踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)肢體肌肉群，促進(jìn)血液循環(huán)、增加肌肉力量，患者仰臥位，保持大腿放松狀態(tài)，以產(chǎn)生輕微疼痛/無痛為宜，將腳尖勾起后放下、反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)[15]，每天2~3 次，每次20~30 min。②病情觀察。每班詢問患者雙腿是否疼痛，觀察皮膚溫度、顏色、足動(dòng)脈搏動(dòng)。③用藥指導(dǎo)。遵醫(yī)囑每天服用阿司匹林1 次，協(xié)助患者服藥到口，講解堅(jiān)持服藥的重要性，避免患者隨意停藥。住院期間未發(fā)生靜脈血栓。

2.4 飲食護(hù)理

老年人由于受到吞咽器官、神經(jīng)反射功能的退化以及疾病、藥物等多種因素的影響，是誤吸發(fā)生的高危人群[16]，應(yīng)高度預(yù)防吸入性肺炎。患者住院期間進(jìn)固體食物存在吞咽困難，飲水偶有嗆咳，具有吞咽障礙，給予半流食，進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°~45°，進(jìn)食時(shí)使用勺子，小口慢咽避免嗆咳，進(jìn)食時(shí)間約10 min，患者感覺不適或疲勞時(shí)，暫停進(jìn)食。進(jìn)食后保持半坐位30 min 再平臥[17]。患者有貧血、糖尿病、高血壓，遵醫(yī)囑給予低鹽低脂糖尿病飲食，以粗細(xì)糧搭配、葷素搭配、營養(yǎng)均衡為原則，少食多餐，禁食辛辣刺激、腌制食品，少食感光食物，如香菇、蘑菇、芹菜等?；颊叩偷鞍籽Y，遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白；NRS2002 篩查5 分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診，每日3 次用溫水沖服乳清蛋白粉10 g 補(bǔ)充蛋白?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生誤吸和吸入性肺炎，出院前白蛋白由28.6 g/L 升至30.0 g/L。

2.5 睡眠護(hù)理

有研究報(bào)道[18]，老年人群生理機(jī)能隨著年齡不斷增長而逐漸下降，會(huì)導(dǎo)致晝夜節(jié)律改變明顯、睡眠時(shí)相前移及睡眠潛伏期延長等，主要臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間縮短、深睡眠持續(xù)時(shí)間減少、睡眠片段化、夜間覺醒次數(shù)增多、醒后難以入睡及早醒等，導(dǎo)致老年人睡眠質(zhì)量顯著下降。該患者頻繁夜醒，緊張焦慮，睡眠差，需藥物輔助睡眠。針對(duì)患者的睡眠情況我們采取了以下措施：①營造睡眠環(huán)境。病房保持安靜，光線、溫度、濕度適宜，晨晚間護(hù)理時(shí)協(xié)助通風(fēng)，保持房間空氣清新，告知同病房患者及家屬夜間睡眠期盡量保持安靜，醫(yī)療護(hù)理操作盡可能集中在白天進(jìn)行。②培養(yǎng)睡眠習(xí)慣。護(hù)士與患者共同制訂活動(dòng)、休息、睡眠時(shí)間，并給予督促和監(jiān)督，囑患者白天午休1 h，其余時(shí)間可以聽音樂、聽廣播等，夜間按時(shí)休息，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。③睡前護(hù)理。溫水泡腳，睡前30 min 服安眠藥物，并觀察有無藥物副作用。

2.6 心理護(hù)理

該患者由于初診初治系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血，對(duì)疾病不了解，對(duì)于輸血所造成的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)有所顧慮，造成患者情緒焦慮、緊張，不良情緒可能會(huì)加重病情和使護(hù)理工作不能順利進(jìn)行，對(duì)于患者的焦慮緊張心理，我們針對(duì)性給予以下護(hù)理措施：①告知輸血的重要性。講解用藥及疾病知識(shí)，增加患者治療信心，及時(shí)解答患者提出的問題[19]。②指導(dǎo)患者深呼吸運(yùn)動(dòng)。治療過程中緊張時(shí)囑患者深呼吸消除緊張情緒。③鼓勵(lì)家屬參與。家屬的支持和鼓勵(lì)對(duì)患者疾病的恢復(fù)起著非常重要的作用，可以緩解患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，經(jīng)與家屬溝通早晚同患者電話或視頻，給予心理支持[20]。

3 小結(jié)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，較少見于老年人，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并自身溶血性貧血的高齡男性患者更為罕見，隨著年齡的增長，老年人生理功能、免疫系統(tǒng)逐漸衰退，多伴有其他基礎(chǔ)疾病，故并發(fā)癥多，護(hù)理時(shí)需密切關(guān)注患者病情變化，做好用藥、皮膚、飲食、預(yù)防并發(fā)癥、睡眠、心理的護(hù)理，綜合制訂護(hù)理計(jì)劃及措施，使患者病情穩(wěn)定并出院。