杜曉亮 范雪蕾 章帆 張萌萌 王郝玉 馮仁

作者單位: 430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科

顱咽管瘤是下丘腦前底部最常見的良性先天性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的2%~5%[1-2]，腫瘤本身壓迫、侵犯以及手術(shù)的破壞都很容易導(dǎo)致下丘腦功能障礙，出現(xiàn)垂體功能減退、糖代謝異常、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)同時合并尿崩癥及渴感減退癥，容易發(fā)生高滲高糖非酮癥性昏迷( HHNC)，其以嚴(yán)重高血糖、急性滲透壓升高、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙進(jìn)行性加重為主要臨床特點(diǎn)，臨床漏診率較高，治療復(fù)雜，病死率高達(dá) 50%~70%[3]。早期能否明確診斷、及時地治療和護(hù)理對保障患者生命安全尤為重要。我科收治了1 例顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)高滲高糖非酮癥昏迷患者，病情進(jìn)展迅速,經(jīng)積極搶救與精心護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，順利出院。

1 病例介紹

患者，男性，46 歲，于2021 年4 月13 日9:20因精神差、進(jìn)食差于當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，治療期間進(jìn)行性意識障礙加重，為求進(jìn)一步治療，于當(dāng)日21:23 轉(zhuǎn)入我院，急診以“顱咽管瘤術(shù)后1 月,意識障礙半天”收入我科，入院查體：體溫40℃，脈搏105 次/min，呼吸26 次/min，血壓95/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志昏迷，格拉斯哥評分6 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反射靈敏，查體不能配合。體質(zhì)量105 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 30.2,既往有高血壓、痛風(fēng)病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病及其他內(nèi)科疾病史。入院后患者急查血常規(guī)及血生化，血糖高達(dá)64.1 mmol/L, 血清鈉 157.5 mmol/L ↑，血清鉀5.78 mmol/L，血清氯125.0 mmol/L ↑，血清鈣 2.01 mmol/L ↓。尿常規(guī)：尿葡萄糖 +++ ↑，尿酮體 + ↑，碳酸氫根14.1 mmol/L ↓，肌酐39.7 μmol/L，尿素30.66 mmol/L ↑，尿酸 1459.0 μmol/L ↑，pH 7.33。血漿滲透壓390.66 mosm/L。初步診斷為：顱咽管瘤術(shù)后；高糖高滲非酮癥昏迷；高鉀血癥；腎功能不全。

2 治療過程及臨床轉(zhuǎn)歸

患者病情危重,入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，監(jiān)測血糖，留置胃管補(bǔ)液，留置尿管監(jiān)測每小時尿量，記錄24 h 出入量，協(xié)助醫(yī)生開放鎖骨下中心靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液50 ml+胰島素50 U，以10 ml/h 微量泵泵入降低血糖，待血糖降至16.7 mmol/L 時改為5%葡萄糖溶液+胰島素治療，維持血糖波動于13.9~16.7 mmol/L，繼續(xù)積極補(bǔ)液擴(kuò)容，改善循環(huán)，小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入；密切觀察瞳孔、意識及生命體征變化，監(jiān)測血電解質(zhì)，遵醫(yī)囑行營養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗癲癇、抗感染等治療。經(jīng)積極補(bǔ)液降糖治療后，4 月14 日8:00 查電解質(zhì)：患者血糖降至14.55 mmol/L，血清鉀3.98 mmol/L，而意識并無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清鈉高至166.4 mmol/L，電解質(zhì)紊亂繼續(xù)加重，出現(xiàn)腎功能不全癥狀，隨時可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，危及生命，急請腎內(nèi)科會診后立即啟動連續(xù)性腎臟替代療法 (CRRT）1 次，以快速糾正水電解質(zhì)紊亂,降低血漿滲透壓。歷時5.5 h 后患者血鈉降至 146.4 mmol/L，血漿滲透壓降至314 mosm/L。繼續(xù)密切觀察病情變化，嚴(yán)格記錄出入量，每4 h復(fù)查動脈血?dú)? 次，動態(tài)監(jiān)測血鉀、血糖、血鈉等電解質(zhì)變化及酸堿平衡。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,4月15 日患者意識神志改善，呼之可應(yīng)，4 月16 日患者神志清楚，GCS 評分15 分，復(fù)查異常指標(biāo)均恢復(fù)正常，水電解質(zhì)紊亂得以糾正，血糖控制理想。4 月19 日轉(zhuǎn)普通病房，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，停用胰島素靜脈泵入，改為胰島素皮下注射。2 周后行糖耐量試驗，確診為Ⅱ型糖尿病，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，調(diào)節(jié)降糖方案，1 個月后出院。

3 護(hù)理方法

3.1 嚴(yán)密觀察病情

顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀多考慮手術(shù)或創(chuàng)傷所致的術(shù)后腦水腫，而HHNC 患者意識的改變是因為與大腦相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)脫水、神經(jīng)遞質(zhì)水平變化，進(jìn)而導(dǎo)致缺血所致[4]，臨床上以高血鈉、高血糖、高滲透壓、非酮癥酸中毒性昏迷為主要特點(diǎn)，早期可表現(xiàn)為乏力、口渴、多尿癥狀，表現(xiàn)為不同程度的脫水，意識障礙成進(jìn)行性加重。護(hù)理人員需要嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)，有無循環(huán)衰竭、皮膚及口唇黏膜干燥、眼窩凹陷等脫水表現(xiàn)，有無精神癥狀(表情淡漠、嗜睡、幻覺等)、呼吸困難、癲癇發(fā)作、局限性抽搐、偏癱、失語等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)原因不明的失水、休克、昏迷、血壓低而尿量多等情況時，在排除非顱內(nèi)因素下，及時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血酮、肌酐或BUN、尿糖和酮體等，以診斷或排除本病。確診本病的指標(biāo)為：血糖 ＞ 33.3 mmol/L，血漿滲透壓 ＞ 320 mosm/L,動脈血pH ≥7.3 及尿糖陽性，血清酮體陰性或弱陽性[3]。本例患者經(jīng)急診頭顱檢查未見顱內(nèi)繼發(fā)性出血，急查血糖、電解質(zhì)、血酮才確診為HHNC，提示護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密病情觀察，敏銳識別病情變化，治療過程中患者可能從昏迷轉(zhuǎn)至清醒再到昏迷，警惕腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能。

3.2 遵醫(yī)囑補(bǔ)液的護(hù)理

HHNC 患者滲透壓升高的主要原因為高血糖導(dǎo)致滲透性利尿而引起血容量不足，加之患者存在一定程度的意識障礙，渴感消失、飲水不足等因素進(jìn)一步加劇血容量不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的高滲、細(xì)胞內(nèi)脫水[5]?；颊呷朐簳r昏迷、口唇干裂、皮膚干燥、皮膚彈性差、四肢肌張力逐漸增高、煩躁不安、呼吸30~35 次/min，入院當(dāng)天尿量僅400 ml，處于重度脫水性休克狀態(tài)。HHNC 的治療原則是盡快搶救休克，糾正脫水，盡快恢復(fù)血容量，改善微循環(huán)，預(yù)防急性腎功能衰竭。遵醫(yī)囑合理安排輸液速度及輸液量，采用鼻飼溫開水加中心靜脈輸注生理鹽水2 種途徑進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容。按照：補(bǔ)液總量（ml）=［血清鈉測定值（ mmol/L）-142］× 體質(zhì)量 （kg）×常數(shù)+1500（ml）（常數(shù)：男性為 4，女性為 3，兒童為5），計算輸液總量，本例體質(zhì)量為105 kg，血鈉166.4 mmol/L,補(bǔ)液量=(166.4—142)×105×4+1500 ml=11728 ml。補(bǔ)液總量的1/2經(jīng)中心靜脈通道補(bǔ)入，剩余輸液總量1/2 通過胃管補(bǔ)入。靜脈補(bǔ)液速率遵循“先快后慢、先多后少”的原則，第1 h輸入生理鹽水速度為15~20 ml/(kg·h)，一般成人為1~1.5 L，第2 h 1000 ml，第3~4 h 500 ml/h，第6~12 h 250 ml/h。靜脈補(bǔ)液總量的1/3 在4 h 內(nèi)輸入，余量在12~24 h 內(nèi)輸入。遵醫(yī)囑留置胃管，鼻飼溫開水200 ml/h，每4 h 評估1 次有無胃潴留，準(zhǔn)確記錄患者24 h 液體出入量，根據(jù)患者中心靜脈壓、生命體征的變化、電解質(zhì)水平、血漿滲透壓、尿量變化等動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度，以維持血鈉、血糖的平穩(wěn)下降，同時密切觀察患者口唇黏膜濕潤度、皮膚彈性及手背靜脈等淺表靜脈充盈度的改善情況，補(bǔ)液本身可使血糖下降，當(dāng)血清葡萄糖達(dá)到16.7 mmol/L 時，改為5%葡萄糖溶液靜脈補(bǔ)入。

3.3 血糖管理

患者入院前因納食差在外院門診輸注大量5%葡萄糖注射液，導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，入院時高鈉血癥與高血糖同時并存，血糖高達(dá)66.0 mmol/L，血鈉157.5 mmol/L。高血糖增加了血液的高滲性，加重了高鈉血癥的臨床癥狀，同時高血糖致血液黏度增加，可引起彌漫性微小血管病變，影響側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致腦組織缺氧，腦細(xì)胞水腫。相關(guān)研究證實(shí)[6]，在保證充足的血容量時，通過小劑量胰島素治療0.1 U/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，可以充分發(fā)揮胰島素的生物效應(yīng)，患者血糖平穩(wěn)下降。協(xié)助醫(yī)生留置雙腔鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管，開通2 條靜脈通路：一路快速擴(kuò)容，一路給予0.9%生理鹽水50 ml+胰島素50 U以10 ml／h 靜脈泵入，每30 min 監(jiān)測血糖變化1 次。動態(tài)調(diào)整胰島素劑量與血糖監(jiān)測次數(shù)[7]。在胰島素治療過程中的開始階段，每小時監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量及輸入速度。該患者胰島素泵控治療第1 天血糖波動范圍12.4~66.0 mmol/L；第2 天血糖波動：11.8~20.1 mmol/L；第3 天血糖波動：11.6~18.8 mmol/L；第4天血糖波動：7.4~16.7 mmol/L；第5 天起血糖趨于平穩(wěn)：8.4~15.3 mmol/L；第10 天血糖波動：8.7~13.4 mmol/L，恢復(fù)經(jīng)口規(guī)律進(jìn)食，改為監(jiān)測餐前及餐后2 h 血糖，停用胰島素泵控，改為皮下注射。后期以吡格列酮二甲雙胍片1 片口服每日2 次，格列齊特緩釋片 30 mg 及恩格列凈片10 mg 口服每日1 次，控制血糖穩(wěn)定在5~10 mmol/L。

3.4 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的護(hù)理

本例患者病情危重且發(fā)展迅速, 治療期間出現(xiàn)意識進(jìn)行性加重，入院時已出現(xiàn)低血容量性休克、高血糖、高鈉血癥、合并高鉀血癥、腎功能不全等并發(fā)癥,經(jīng)積極補(bǔ)液、降糖治療后效果不佳，血鈉、血糖、血鉀持續(xù)性升高，血鈉高達(dá)166.4 mmol/L，意識無好轉(zhuǎn)現(xiàn)象。有研究[8]表明，CRRT 可快速糾正酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂,有效降低血漿滲透壓，改善復(fù)蘇效果，同時可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間，降低患者病死率。因此,在征得家屬簽署知情同意書后,及時啟動床邊血濾進(jìn)行搶救，配合醫(yī)生實(shí)施右腹股溝動靜脈置管，協(xié)助建立連續(xù)性腎臟替代療法CRRT 行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療1次，采用無肝素抗凝，超濾量：0 升，泵控血流速度200 ml/min，期間每30 min 進(jìn)行1 次動脈血?dú)夥治?重點(diǎn)關(guān)注pH 值、血氧飽和度、二氧化碳分壓、氧分壓、碳酸氫鹽濃度等呼吸指標(biāo),出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理，歷時5.5 h，血鈉降至 146.4 mmol/L，血鉀降至3.98 mmol/L，血漿滲透壓降至314.47 mosm/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)密切觀察插管處有無滲血及病情變化，嚴(yán)格出入量管理，動脈血?dú)庹{(diào)整為每4 h 監(jiān)測1 次,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)變化，根據(jù)血鉀變化，妥善調(diào)整補(bǔ)鉀方式，采用CRRT 調(diào)控內(nèi)環(huán)境時，根據(jù)血鉀水平在置換液中加入一定量的10%氯化鉀注射液，補(bǔ)鉀不超過20 mmol/（L·h），除非患者血鉀＞5.5 mmol/L,或每小時尿量少于30 ml/h，暫停補(bǔ)鉀外，鉀應(yīng)隨液體一起補(bǔ)入[9]，同時密切觀察血鉀水平、心率、心律、心電波形變化，動態(tài)了解電解質(zhì)的糾正情況并及時處理。血鉀水平穩(wěn)定后，改為口服鉀1 周，以穩(wěn)定血鉀水平。

3.5 激素替代治療的護(hù)理

手術(shù)根治顱咽管瘤的同時，患者大都存在不同程度的下丘腦-垂體功能障礙，導(dǎo)致多種垂體激素分泌缺乏，造成內(nèi)分泌功能紊亂[10]，手術(shù)前后內(nèi)分泌功能紊亂的治療，尤其是術(shù)后的激素替代治療（HRT)是顱咽管瘤治療過程中的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后。治療過程中，患者意識轉(zhuǎn)為清楚后，出現(xiàn)飲食異常、晝夜顛倒，考慮垂體功能減退導(dǎo)致的內(nèi)分泌異?？赡?，指導(dǎo)患者嘗試自行調(diào)整睡眠時間，定期復(fù)查激素水平。遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案為：優(yōu)甲樂改為75 μg 每日1 次，1 周后增加至100 μg，4 周后復(fù)查；醋酸潑尼松片2.5 mg 口服每晚1 次，醋酸潑尼松片5 mg 口服每日1 次；患者睪酮明顯降低，遵醫(yī)囑予以注射用絨促性素2000 U肌內(nèi)注射，每周2 次；醋酸去氨加壓素片0.05 mg口服，每日2 次，密切觀察尿量、尿比重變化，遵醫(yī)囑定期復(fù)查激素水平，調(diào)整激素用量，出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，警惕顱咽管瘤術(shù)后垂體功能危象的發(fā)生[11]。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

患者入院時昏迷，舌根后墜，出現(xiàn)鼾聲呼吸，遵醫(yī)囑留置口咽通氣道，枕后墊軟枕，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道的通暢；做好口腔護(hù)理，每8 h 行霧化吸入1 次，定時翻身拍背，密切觀察生命體征變化。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使用氣墊床預(yù)防壓力性損傷，并維持肢體功能位擺放。HHNC 患者大都有嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致血液黏稠度增加,且搶救期間患者以臥床為主，增加了靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險[12]。入院后監(jiān)測患者D-二聚體，行床邊雙下肢彩超，排除下肢靜脈血栓形成的同時，積極預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，給予雙下肢間歇空氣加壓泵，每日2 次；協(xié)助患者早晚溫水泡腳，水溫不超過40℃；進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)家屬為患者行床上被動肢體訓(xùn)練，隨意識好轉(zhuǎn)逐漸過度到床上主動肢體訓(xùn)練，預(yù)防ICU 獲得性衰弱。經(jīng)過積極的血栓預(yù)防集束化措施，患者住院期間，未形成靜脈血栓。

3.7 健康指導(dǎo)

出院前強(qiáng)化低鹽、低脂、低糖飲食宣教，指導(dǎo)患者及家屬按時監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖，避免低血糖的發(fā)生，按時口服降糖藥物，目標(biāo)空腹血糖5~7 mmol/L,餐后血糖7~10 mmol/L，控制血糖不低于5 mmol/L，2~4 周后帶血糖記錄復(fù)診，以備調(diào)整降糖方案；指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)激素替代治療，定期復(fù)查甲狀腺功能、監(jiān)測皮質(zhì)醇水平，觀察有無乏力、精神萎靡、嗜睡、納差等癥狀；出院后繼續(xù)服用抗癲癇藥物3 個月；在充分了解患者需求的基礎(chǔ)上，出院前同患者及家屬共同建立個性化延續(xù)性護(hù)理計劃[13]；通過微信公眾號或電話隨訪進(jìn)行遠(yuǎn)程支持護(hù)理，指導(dǎo)定期復(fù)查頭顱MRI，一旦出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療；針對患者困惑進(jìn)行答疑解惑，減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

HHNC 是一種以嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓、非酮癥昏迷為特點(diǎn)的臨床綜合征，病情危重，病死率極高，多發(fā)生于內(nèi)科糖尿病患者中，神經(jīng)外科較少見，對神經(jīng)外科?？谱o(hù)理提出了較高的要求。本例為顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)高滲高糖非酮性昏迷患者,病情嚴(yán)重且危急，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確識別患者昏迷原因，通過密切病情觀察、積極有效補(bǔ)液、平穩(wěn)降低血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等措施，成功挽救了患者生命。