王玲 尚少梅 陳可欣 王海燕 王婷婷 王惠雪 虞苗

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphedema, BCRL）是乳腺癌癌癥本身或其治療導(dǎo)致的最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由于手術(shù)切除了正常的淋巴管結(jié)構(gòu)，加上放射治療引起的淋巴管纖維化，淋巴管新生延遲或障礙[1]，從而導(dǎo)致淋巴引流通路中斷，富含高蛋白質(zhì)的淋巴液回流受阻，積聚在組織間隙繼而形成水腫[2]。DiSipio 等[3]報(bào)告中指出，BCRL 的發(fā)生率大約為20%，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)。淋巴水腫患者手臂通常會(huì)出現(xiàn)疼痛、沉重、緊繃等癥狀，富含蛋白質(zhì)的淋巴液讓腫脹肢體的感染風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。此外，淋巴水腫還會(huì)導(dǎo)致患者心理痛苦和生活質(zhì)量中的情緒、社會(huì)功能和生理領(lǐng)域下降[5]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腫脹肢體的運(yùn)動(dòng)功能喪失和殘疾，嚴(yán)重危害健康。

淋巴水腫一旦發(fā)生，無(wú)法治愈，并且呈進(jìn)行性惡化。綜合消腫療法是治療BCRL 的金標(biāo)準(zhǔn)，可以緩解患者肢體腫脹，延緩疾病進(jìn)展。綜合消腫療法包括壓力治療（多層低延展繃帶包扎或者壓力衣）、手法淋巴引流、功能鍛煉和皮膚護(hù)理[6]。功能鍛煉是淋巴水腫綜合消腫療法的重要組成部分，也是有效管理淋巴水腫的必要條件。抗阻訓(xùn)練是功能鍛煉的類型之一，鍛煉過(guò)程中通過(guò)對(duì)人體的各肌肉群施壓一定的阻力，直接刺激骨骼??；通過(guò)多次、多組重復(fù)訓(xùn)練可以刺激骨骼肌收縮，達(dá)到增加肌肉力量，促進(jìn)淋巴液回流的目的[7-8]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)指南中明確指出抗阻訓(xùn)練可以降低BCRL 的發(fā)生率，增強(qiáng)肌肉力量，改善身體成分和提高生活質(zhì)量[9]。抗阻力訓(xùn)練方案中包含多個(gè)參數(shù)，如訓(xùn)練方式的選擇、訓(xùn)練的順序性、訓(xùn)練的強(qiáng)度、訓(xùn)練的組數(shù)及組間間歇時(shí)間等。其中抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度被認(rèn)為是影響抗阻訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素之一。本文主要從不同強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)肌肉力量和淋巴水腫的干預(yù)效果，旨在為抗阻訓(xùn)練的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 抗阻訓(xùn)練緩解BCRL 的作用機(jī)制

淋巴流動(dòng)是由外部泵（如骨骼肌收縮）[10]和內(nèi)在泵（如包圍在集合淋巴管周圍的平滑肌細(xì)胞的節(jié)律性收縮）[11]驅(qū)動(dòng)的。正常情況下，淋巴流動(dòng)的主要推動(dòng)力是淋巴管的自主搏動(dòng)，淋巴管的節(jié)律性收縮為淋巴液回流提供足夠高的壓力。當(dāng)發(fā)生淋巴水腫時(shí)，由于淋巴瓣膜功能不全、淋巴壁肌肉纖維受損，淋巴運(yùn)輸?shù)淖园l(fā)性收縮失效，淋巴液推進(jìn)的任務(wù)主要由肌肉收縮來(lái)完成[12]。

乳腺癌手術(shù)造成的胸壁、上肢肌肉損傷，加上瘢痕組織的攣縮造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬，這些都會(huì)導(dǎo)致肌肉力量下降，“肌肉泵”功能降低，阻礙淋巴液流動(dòng)[1]?？棺栌?xùn)練是采用負(fù)重訓(xùn)練來(lái)刺激肌肉收縮，是提高肌肉力量的主要運(yùn)動(dòng)方式，通過(guò)提高肌肉收縮來(lái)增加淋巴液的引流[7]。肌肉收縮還可以通過(guò)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使淋巴管收縮[13]。并且在患者進(jìn)行壓力繃帶治療時(shí)，肌肉的收縮與繃帶壓力產(chǎn)生反作用力，提供額外的淋巴引流效果[14]。Bok 等[15]通過(guò)超聲檢測(cè)到抗阻訓(xùn)練可以增加BCRL患者的肌肉厚度，降低患肢的體積。抗阻訓(xùn)練中關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)對(duì)淋巴結(jié)也有刺激作用，發(fā)揮“關(guān)節(jié)泵”的作用，增加淋巴管的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)淋巴液回流[16]?？棺栌?xùn)練中“肌肉泵”和“關(guān)節(jié)泵”的雙泵機(jī)制促進(jìn)了淋巴液的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少了液體的聚集，降低了淋巴水腫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

2 不同抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度在BCRL 患者的應(yīng)用效果

抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度通常根據(jù)個(gè)人最大力量（one repetition maximum, 1RM）的百分比進(jìn)行計(jì)算，是指在一定動(dòng)作下，僅一次重復(fù)能舉起的最大重量[17]。乳腺癌患者抗阻訓(xùn)練中，大多數(shù)研究者采用低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度對(duì)抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度進(jìn)行劃分。Schoenfeld 等[18]將65% 1RM 以上界定為高負(fù)荷，60% l RM 以下界定為低負(fù)荷。Cormie 等[19]在2016年開(kāi)展的一項(xiàng)研究中，將低、中、高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練分別設(shè)定為55%~65%1RM、65%~75%1RM 和80%~85%1RM。不同研究對(duì)抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度劃分有略微差別，大部分研究對(duì)中等至高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練界定為1RM 的60%~85%[20]。對(duì)于低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，大多數(shù)研究者實(shí)施的初始強(qiáng)度為負(fù)重0~1.5 kg[21]。

還有些研究采用的是漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，即抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度隨著患者的耐受度進(jìn)行調(diào)整。具體的實(shí)施方法是先讓受試者完成規(guī)定的重復(fù)次數(shù)，當(dāng)患者能夠輕松地舉起規(guī)定次數(shù)的重量時(shí)，開(kāi)始增加阻力強(qiáng)度，增加的幅度為原來(lái)強(qiáng)度的5%~10%[22]。有些研究的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練是從低強(qiáng)度開(kāi)始，然后逐漸增加強(qiáng)度，如Ahmed 等[23]和Ohira 等[24]采用漸進(jìn)式低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，初始以0.5 磅的負(fù)荷開(kāi)始，待患者耐受后，以最小的重量逐漸增加。Schmitz 等[25]和Speck 等[26]對(duì)受試者一開(kāi)始先給予極小的阻力，如果受試者可以耐受，再以0.25 kg 的重量逐漸遞增。還有些研究是從中等強(qiáng)度或者高強(qiáng)度開(kāi)始訓(xùn)練，再逐漸增加強(qiáng)度，如Courneya 等[27]采用中等強(qiáng)度的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，開(kāi)始以60%~70%1RM 負(fù)荷，患者能輕松完成后，再以10%的幅度遞增。Bloomquist 等[28]實(shí)施漸進(jìn)式高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，采用初始為70%1RM；第2 周和第3 周分別遞增至80%1RM 和80%～90%1RM。

2.1 提高肌肉力量

研究發(fā)現(xiàn)[29-30]，抗阻訓(xùn)練可以提高BCRL 患者的上肢肌肉力量、提高患肢的肌肉量、降低體脂百分比。Ahmed 等[23]對(duì)乳腺癌術(shù)后的患者進(jìn)行低強(qiáng)度的上肢抗阻訓(xùn)練，干預(yù)24 周后，抗阻訓(xùn)練組仰臥推舉1RM 的增加（3.23 kg）顯著多于對(duì)照組（0.69 kg）。與不運(yùn)動(dòng)相比，低強(qiáng)度的肩部抗阻訓(xùn)練可使肩部屈曲和外展方面獲得更大的力量增長(zhǎng)[31]。Courneya 等[27]報(bào)告中指出，與不運(yùn)動(dòng)相比，中等到高強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練可以顯著增加肌肉力量。Cormie 等[32]研究也顯示中等到高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練在短期內(nèi)能顯著提高患者的肌肉力量和肌肉耐力。So等[33]在乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的患者中開(kāi)展了高強(qiáng)度和低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，干預(yù)8周后，高強(qiáng)度組患者在肌肉力量提高方面顯著優(yōu)于低強(qiáng)度組。目前研究支持，無(wú)論低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度，還是高強(qiáng)度訓(xùn)練均能提高淋巴水腫患者的肌肉力量，高強(qiáng)度訓(xùn)練在提高肌肉力量方面優(yōu)于中等強(qiáng)度和低強(qiáng)度組。

抗阻訓(xùn)練提高肌肉力量主要通過(guò)神經(jīng)適應(yīng)和肌纖維肥大兩個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)。在抗阻訓(xùn)練初期，神經(jīng)適應(yīng)是肌肉力量增長(zhǎng)的主要機(jī)制，高負(fù)荷抗阻力訓(xùn)練比低負(fù)荷具有更好的神經(jīng)適應(yīng)性，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以募集更多的運(yùn)動(dòng)單位，并提高它們之間的協(xié)同能力，讓肌肉收縮產(chǎn)生的力矩增加[34-35]。另一方面，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可以讓肌肉組織發(fā)生重構(gòu)，肌肉蛋白合成增加，長(zhǎng)時(shí)間抗阻訓(xùn)練后，肌肉組織的橫截面積增大，收縮時(shí)產(chǎn)生更大的力量[35]。因此，以鍛煉“肌肉泵”功能為目的的抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該至少在中等強(qiáng)度和少量重復(fù)的情況下進(jìn)行[36]。但是對(duì)于BCRL患者，抗阻訓(xùn)練目的不能以追求肌肉力量提高為目的，還要考慮訓(xùn)練的安全性。根據(jù)指南推薦，BCRL患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時(shí)應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受度，可以漸進(jìn)性增加阻力強(qiáng)度[9]。

2.2 預(yù)防和緩解淋巴水腫

抗阻訓(xùn)練的有效性方面，Omar 等[37]采用50%~ 60%1RM 的低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，干預(yù)12 周后，患者的肢體體積和淋巴水腫癥狀得到了有效的降低和緩解。Johansson 等[38]對(duì)乳腺癌患者實(shí)施12 周的中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，患側(cè)上肢體積降低了，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。So 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度組在改善BCRL 患者的上肢腫脹方面優(yōu)于低強(qiáng)度組。抗阻訓(xùn)練不僅可以減輕淋巴水腫程度，還可以預(yù)防BCRL 的發(fā)生。Schmitz 等[25]采用低強(qiáng)度的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，對(duì)乳腺癌術(shù)后的患者進(jìn)行為期52 周的干預(yù)，研究顯示，抗阻訓(xùn)練可以降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。Kilbreath 等[31]對(duì)乳腺癌術(shù)后早期（術(shù)后4 ～6 周）的患者采用中高等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)8 周訓(xùn)練后，抗阻訓(xùn)練組患者的淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組。文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論低強(qiáng)度、還是中高等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練，均可以降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率?？棺栌?xùn)練預(yù)防和緩解BCRL的作用機(jī)制主要與抗阻訓(xùn)練可以增加肌肉力量，發(fā)揮“肌肉泵”的功能，促進(jìn)淋巴液的回流有關(guān)[7,39]；并且在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，患者的心肺功能也會(huì)增加，呼吸運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)淋巴干中淋巴液的回流[40]。

目前關(guān)于抗阻訓(xùn)練預(yù)防和緩解淋巴水腫方面還存在一些爭(zhēng)議， 如Wanchai 等[41]2018 年開(kāi)展的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中共納入9 項(xiàng)研究，有6 項(xiàng)研究報(bào)道了腫脹結(jié)局指標(biāo)的變化在抗阻訓(xùn)練組和對(duì)照組之間沒(méi)有顯著差異；其他3 項(xiàng)研究報(bào)道，抗阻訓(xùn)練組的手臂體積比對(duì)照組明顯減少。Cormie 等[32]和Paramanandam 等[21]研究顯示，低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)降低淋巴水腫發(fā)生率和緩解淋巴水腫嚴(yán)重程度方面沒(méi)有顯著的效果，并且低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度之間沒(méi)有顯著的差異。分析可能的原因是目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的抗阻訓(xùn)練處方，目前已經(jīng)開(kāi)展的研究中所實(shí)施的抗阻訓(xùn)練處方如訓(xùn)練的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、訓(xùn)練頻率等都存在差異[30]，所以得出的結(jié)論也不同。因此，對(duì)于不同抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度在BCRL 干預(yù)的有效性方面，未來(lái)還需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

2.3 提高生活質(zhì)量

目前很多研究證實(shí)了抗阻訓(xùn)練除了對(duì)手臂的局部有效果外，還有許多其他的好處，如減少與癌癥有關(guān)的疲勞，改善體質(zhì)量、心理健康、骨密度、身體形象和存活率[42]。Gautam 等[43]實(shí)施8 周的低強(qiáng)度（50%~60%1RM）抗阻訓(xùn)練，干預(yù)后患者的生活質(zhì)量得到了提高。Ammitzb?ll 等[44]對(duì)乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施低到中等強(qiáng)度的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，研究顯示可以顯著改善患者的情緒和社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量。Cormie 等[32]研究結(jié)果也支持，相對(duì)于不運(yùn)動(dòng)組，低強(qiáng)度和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練都可以提高患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)無(wú)論何種強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練均能提高BCRL 患者的生活質(zhì)量。

功能鍛煉改善生活質(zhì)量的途徑可以是生物的（例如提高健康水平），心理的（例如減少焦慮和抑郁），心理社會(huì)的（例如提高自我效能和成就感），以及通過(guò)減少癥狀（例如疲勞和疼痛）等方面[45]?？棺栌?xùn)練能顯著改善乳腺癌術(shù)后患者的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加患者的軀體功能，讓患者對(duì)患側(cè)上肢的活動(dòng)有掌控感，增強(qiáng)其自信心，提高其自我效能感和成就感[40]?？棺栌?xùn)練還可以緩解淋巴水腫的緊繃、沉重等癥狀，并通過(guò)降低患肢的體積，減輕患者因?yàn)槟[脹的肢體外觀而導(dǎo)致的自我形象紊亂和社交障礙[46]，緩解患者抑郁、焦慮、挫折、悲傷等不良情緒，這些都有助于提高患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

本文針對(duì)BCRL 抗阻訓(xùn)練中不同訓(xùn)練強(qiáng)度的作用機(jī)制以及對(duì)肌肉力量和淋巴水腫的干預(yù)效果進(jìn)行總結(jié)?？棺栌?xùn)練主要通過(guò)增加肌肉力量，提高“肌肉泵”功能，增加淋巴液回流，從而緩解淋巴水腫。不同訓(xùn)練強(qiáng)度對(duì)乳腺癌術(shù)后患者肌肉力量增加均有效果。此外，抗阻訓(xùn)練還可以改善乳腺癌術(shù)后患者骨密度、增加肌肉量、提高日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量。但是對(duì)于抗阻訓(xùn)練預(yù)防和緩解乳腺癌相關(guān)淋巴水腫方面，目前還存在爭(zhēng)議，未來(lái)需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。