田水清，周煒，楊黎婷，萬永慧

對于重癥嬰幼兒建立有效靜脈通路進行補液治療、營養(yǎng)支持是搶救和治療疾病的關鍵操作之一，但嬰幼兒脂肪厚，血管細小，常面臨外周靜脈穿刺難題[1]。隨著靜脈治療技術的發(fā)展，臨床上經外周穿刺的中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Cat-heter，PICC)逐漸應用于嬰幼兒[2]。多數嬰幼兒外周血管直徑<2 mm，2021美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society, INS)指出置入PICC需確保導管血管直徑比≤45%[3]，直徑1.0 mm的3Fr導管置入會增加血栓發(fā)生率，而臨床常選用的1.9Fr導管管徑小，流速慢，堵管發(fā)生率高達11%，不適合進行血樣采集和胃腸外營養(yǎng)等高粘稠藥物輸注[4]，不能滿足重癥患兒臨床需求。對此類嬰幼兒，醫(yī)生以往會選擇經頸內靜脈置入中心靜脈導管 (CVC)，但又受使用期限短、血栓發(fā)生率高、需在手術室由麻醉醫(yī)生完成等困擾[5]。已有成人因外周靜脈穿刺受限頸內靜脈置入PICC的報道，研究顯示在可視化技術下穿刺成功率高，并發(fā)癥低，有利于長期留置[6]。我院2018年7月始對64例重癥經B超評估不宜經外周靜脈留置PICC的患兒經頸內靜脈置入PICC，配合有效管理取得良好臨床效果，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2018年7月至2020年12月收治于我院兒童重癥科室因外周血管穿刺困難的64例患兒為研究對象。男35例，女29例；年齡3個月至3歲，中位年齡0.83歲。膿毒性休克8例，重癥肺炎16例，化膿性腦膜炎8例，病毒性腦炎伴蛋白血癥6例，先天性心臟病合并肺炎8例，呼吸窘迫綜合征12例，病毒性心肌炎6例；46例呼吸機輔助呼吸，18例自主呼吸。

1.2結果 均經B超引導下頸內靜脈置入巴德3Fr PICC，64例患兒均置管成功，其中一次穿刺成功59例(92.19%)，二次成功3例，三次成功2例。穿刺時發(fā)生動脈擦傷1例；留置期間導管移位滑脫4例，導管短暫性堵塞1例，穿刺點局部感染1例，穿刺點滲血2例，經處理導管正常使用，未發(fā)生導管相關血流感染和靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。導管留置時間為5～27 d，其中1例留置5 d非計劃性拔管，2例死亡拔除導管，其余61例治療結束拔除導管。

2 護理

2.1鎮(zhèn)靜 合理約束和鎮(zhèn)靜是重癥患兒置管的必要條件[7]。重癥患兒病情危重且變化快，要求快速高效成功置管。有效鎮(zhèn)靜有利于煩躁、不配合患兒安靜、保持合理體位，使呼吸急促的患兒減慢呼吸頻率，使血管顯像清晰平穩(wěn)，從而準確穿刺血管，提高穿刺成功率。46例患兒給予1～6 μg/(kg·min)咪達唑侖靜脈泵入，18例患兒未建立外周靜脈通道，給予肌內注射咪達唑侖0．2 mg/kg，同時行四肢及軀體有效約束。2例患兒鎮(zhèn)靜效果不佳，穿刺過程中出現躁動，導致1例患兒動脈擦傷，重新穿刺成功。

2.2置管部位選擇 由于右側頸內靜脈與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，路徑直、短而且沒有分支[8]，送管時幾乎是直線進入上腔靜脈，可提高送管成功率；又因胸導管位于左側頸部，且左側胸膜頂高于右側，左側穿刺導致血氣胸和胸導管損傷并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此臨床上首選右側頸內靜脈穿刺[9]。頸內靜脈下段附壁于頸動脈鞘，管腔處于擴張狀態(tài)，故選擇右側下段頸內靜脈最佳。本研究中62例成功經右側穿刺，2例右側穿刺失敗后發(fā)生局部血腫，B超下血管邊界不清，轉左側穿刺成功。

2.3體位安置 患兒仰臥位，肩下墊軟枕，頭后傾15～30°，頭偏向對側約45°，頭低足高位，頸內血管腔隙在這個角度下擴張最好，且可充分暴露頸肩部、前胸皮膚，避免動脈損傷[10]。呼吸機輔助呼吸的患兒，合理固定呼吸機管道，避免在安置體位時或穿刺過程中體位改變導致呼吸機管道滑脫。本研究所有呼吸機管道均使用水囊妥善固定在穿刺對側，助手全程密切關注患者生命體征及管道情況。

2.4穿刺 頸內靜脈腔大壁薄，靜脈壓力小，B超探頭輕輕下壓極易使靜脈塌陷而無法看清進針情況，且重癥患兒呼吸急促，頸內靜脈會隨著呼吸一張一合，吸氣時血管充盈，呼氣時血管塌陷，增加穿刺難度[6]。因此，要求操作團隊有效配合。本研究由1名具有5年以上PICC置管經驗的專科護士進行穿刺，B超準確定位下在患兒吸氣相時快速進針；另1名PICC?？谱o士協(xié)助，保持患兒的有效體位；管床醫(yī)生全程監(jiān)護，根據患兒呼吸及躁動情況調整鎮(zhèn)靜藥物劑量，觀察患兒病情變化，發(fā)現異常及并發(fā)癥及時處理。穿刺2次及以上的5例患兒均由于呼吸急促增加穿刺難度，在醫(yī)生協(xié)助下成功穿刺。頸內靜脈無法扎止血帶，穿刺成功后回血緩慢甚至極少回血，要求操作者手眼協(xié)調，邊進針邊觀察屏幕，當超聲顯示頸內靜脈內出現點狀強回聲(白點)，穿刺針內緩慢暗紅色回血提示穿刺成功。若穿刺針中回血迅速，顏色鮮紅，成搏動樣或者噴射狀則表明誤穿動脈，應立即拔出穿刺針，局部加壓止血。

2.5置管部位維護 ①敷料更換：置管后24 h更換敷料，以后每周更換1次；敷料有滲血、滲液及卷邊、潮濕、污染時隨時更換。②導管固定：將導管“C”型或“S”型往下擺放于鎖骨下方，使用10 cm×12 cm的透明敷料以穿刺點為中心橫向粘貼，使貼膜沿著頸部的解剖形狀固定，不影響患兒頸部活動。同時將導管延長管固定于平坦的胸壁，相比固定于頭部，患兒更加舒適。③沖封管：使用正壓接頭，每次輸液輸血前后、抽血后脈沖式沖管正壓封管。

3 并發(fā)癥護理

3.1導管相關性血栓 嬰幼兒頸內靜脈平均直徑3.1 mm,最大可達5.3 mm，血流速度達10 cm/s[10]。更粗的血管直徑與更快的血流速度有助于降低導管相關靜脈血栓、靜脈炎發(fā)生率。導管置入方法、導管材質、導管型號及患者活動度都是影響血栓發(fā)生的重要因素[11]。因此，相比CVC，經頸內靜脈可視化置入生物相容性更好的硅膠PICC，其血栓發(fā)生率更低。在使用過程中，嚴密觀察患兒有無頸肩部腫脹、發(fā)紺等，發(fā)現異常立即申請彩超篩查，確診為導管相關血栓則根據患兒病情積極采取抗凝治療，管床醫(yī)生、靜脈治療護士、責任護士共同評估評估導管留置的必要性。本研究無導管相關血栓的發(fā)生。

3.2導管相關性感染 包括穿刺點局部感染及導管相關血流感染[6]。重癥患兒由于體質虛弱，抵抗力下降、較普通患者更容易引起感染。實施集束化預防策略[12]，包括手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、2%葡萄糖醋酸氯己定皮膚消毒(>2月齡)、 每日評估導管保留的必要性。本研究中46例患兒氣管插管，需及時吸痰，清除口腔分泌物，防止分泌物污染頸部敷料，引起導管相關感染?；純侯i部易出汗，相較四肢PICC維護頻率增加，每周維護2～3次。本組患兒均未發(fā)生導管相關性血流感染，1例穿刺點局部發(fā)紅，使用活力碘濕敷后好轉，導管正常使用。

3.3導管移位或脫出 嬰幼兒頭大頸短，頸部皺褶多，易出汗,躁動等是導管滑脫的影響因素[1]。因此，重視導管的固定及保護是防止導管滑脫的關鍵。對于頸部置管患兒，將透明敷料用無菌剪刀裁剪成貼合幼兒頸部皮膚的形狀，并將柔軟的導管向下，使導管延長管固定于胸壁，有效防止導管的滑脫。本組發(fā)生導管移位、滑脫4例，均因維護時患兒哭鬧不止、導管向外移位1～2 cm。均經妥善固定，每次使用前抽回血，加強使用過程中的觀察至治療結束，未發(fā)生藥物外滲等并發(fā)癥。

3.4導管堵塞 重癥患兒病情復雜，藥物種類較多，由于藥物不相容、血液高凝狀態(tài)、沖封管不適當等均可引起導管堵塞。本研究中患兒大多使用三通、多通道持續(xù)慢速泵入藥物，如維護不當會增加藥物堵管發(fā)生率。護士6～8 h用生理鹽水10 mL脈沖沖管1次，每班交接，在輸入血液制品、腸外營養(yǎng)等藥物后立即脈沖沖管[13]，并密切觀察輸液狀態(tài)。本組發(fā)生堵管1例，使用5 000 U/mL的尿激酶溶栓，15 min復通，為短暫性導管堵塞。若通過尿激酶溶栓導管仍舊無法復通，則為不可逆堵塞[14]，一旦發(fā)生必須拔管。

4 小結

經頸內靜脈置入PICC為需要搶救、緊急輸液輸血的患兒快速建立靜脈通路，滿足了其治療需求。但嬰幼兒頸內靜脈穿刺具有更大的置管風險與護理難度，因此需要專業(yè)的靜脈治療團隊與管床醫(yī)生、責任護士緊密配合，做好置管前的評估與準備工作，提高置管成功率與安全性，實施科學嚴謹的PICC帶管護理,預防相關并發(fā)癥，保障患兒安全。