袁美玲，魏麗麗，谷如婷，張叢叢，吳淑芳，劉翠

吞咽障礙是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。研究表明，心臟手術(shù)患者吞咽障礙的發(fā)生率可高達(dá)67.5%[1]，插管時(shí)間>48 h的患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)88.9%[2]。獲得性吞咽障礙(Acquired Swallowing Disorders，ASD)是指患者由于疾病、治療或其他醫(yī)源性因素如氣管插管或氣管切開等導(dǎo)致的吞咽障礙，它區(qū)別于病因不明的原發(fā)性吞咽障礙。吞咽障礙會(huì)顯著增加患者營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、再插管或氣管切開等的發(fā)生率，延長患者飲水進(jìn)食時(shí)間[3]。研究表明，心臟外科術(shù)后患者拔管后6 h內(nèi)口渴發(fā)生率為100%[4]。長時(shí)間處于強(qiáng)烈口渴的應(yīng)激狀態(tài)下可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的負(fù)性情緒[5]。早期進(jìn)行吞咽障礙篩查，低風(fēng)險(xiǎn)患者盡早飲水進(jìn)食，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)干預(yù)管理，可降低患者嗆咳、誤吸、營養(yǎng)不良、口渴焦慮等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能，改善臨床結(jié)局。目前關(guān)于吞咽功能管理研究多集中于卒中患者，不同人群的患者需要不同的吞咽困難篩查工具[6]，心臟重癥監(jiān)護(hù)中尚缺乏有效的篩查工具及床邊吞咽困難篩查護(hù)理指南。本文將心臟術(shù)后氣管插管拔除患者獲得性吞咽障礙的吞咽功能管理綜述如下。

1 與成人心臟外科手術(shù)相關(guān)獲得性吞咽障礙危險(xiǎn)因素

1.1患者因素 既往研究表明，老年人是吞咽障礙的高發(fā)人群[7]。Almeida等[8]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>80歲是成人心血管疾病患者口咽吞咽困難的預(yù)測危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加，人體腦部神經(jīng)、口咽、食管等部位結(jié)構(gòu)及功能退行性改變均會(huì)影響吞咽功能的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)，加上手術(shù)及氣管插管等應(yīng)激性創(chuàng)傷因素可進(jìn)一步增加老年患者發(fā)生吞咽障礙的可能性。

1.2治療因素 ①氣管插管時(shí)間。研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間延長是心臟外科術(shù)后患者拔管后吞咽障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。氣管插管時(shí)間每增加12 h，患者發(fā)生吞咽困難的概率增加2倍[8]。這可能與長期插管導(dǎo)致聲門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變、黏膜炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致正常吞咽功能破壞有關(guān)。②體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是心臟術(shù)后患者獲得性吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，這可能和體外循環(huán)技術(shù)造成的多器官結(jié)構(gòu)和功能損害有關(guān)。③術(shù)中使用食管超聲心動(dòng)圖。研究表明，食管超聲心動(dòng)圖探針在食管內(nèi)停留時(shí)間是術(shù)后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，這可能與食管超聲心動(dòng)圖探針與黏膜界面壓力過大或停留過長以及體外循環(huán)過程中黏膜血液供應(yīng)受損有關(guān)。同時(shí)探針尖端運(yùn)動(dòng)和壓電晶體振動(dòng)產(chǎn)生的熱損傷也會(huì)導(dǎo)致吞咽困難發(fā)生。④留置胃管時(shí)間。研究表明，留置胃管時(shí)間是心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[10]。長期留置胃管可能造成患者咽喉部骨骼肌出現(xiàn)失用性肌萎縮，同時(shí)管腔長期刺激可使食管下段括約肌關(guān)閉，從而增加患者反流誤吸的可能性。

1.3疾病因素 慢性疾病可能會(huì)通過疾病本身或與各慢性病的共同作用來影響患者整體身體狀態(tài)，使吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。研究顯示，慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死等均為心臟術(shù)后患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[1-2，8]。

2 心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽功能管理

2.1多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)建設(shè) 危重患者拔管后吞咽困難的機(jī)制包括創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉無力、感覺改變、認(rèn)知障礙、胃食管反流、呼吸-吞咽不同步[12]。因此，有必要通過多學(xué)科合作模式(Multidisciplinary Teamwork，MDT)更加全面、及時(shí)、有針對(duì)性地對(duì)心臟術(shù)后氣管插管拔除患者實(shí)施吞咽障礙管理[13]。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：言語治療師、作業(yè)治療師、物理治療師、放射科技師、營養(yǎng)師、護(hù)士、社會(huì)工作者、患者、陪護(hù)、家屬等，明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)與分工，改善患者臨床結(jié)局。我國目前尚缺乏吞咽管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)具體流程及共識(shí)，尚需在今后臨床研究中進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

2.2吞咽功能評(píng)估

2.2.1吞咽篩查與吞咽評(píng)估

吞咽篩查是指對(duì)疑似有吞咽問題的患者通過相應(yīng)篩查程序初步判斷是否存在吞咽障礙及風(fēng)險(xiǎn)程度?！吨袊萄收系K評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[14]建議吞咽評(píng)估流程由吞咽篩查開始，篩查一般由護(hù)士完成。如有風(fēng)險(xiǎn)或高度懷疑有風(fēng)險(xiǎn)，再由臨床醫(yī)生及康復(fù)治療師進(jìn)一步進(jìn)行吞咽機(jī)制和功能的臨床功能評(píng)估或儀器檢查。

2.2.1.1吞咽功能篩查 ①拔管后吞咽障礙篩查工具(Postextubation Dysphagia Screening Tool，PEDST)。Johnson等[6]2018年確定了一種能夠幫助護(hù)士篩查氣管插管拔管后患者吞咽功能模型，敏感性為81%，特異性為69%。分為兩個(gè)部分，首先進(jìn)行評(píng)估，在沒有持續(xù)氣道壓或雙水平氣道正壓的情況下保持至少15 min的自主呼吸能力；面罩吸氧狀態(tài)下保持至少15 min氧飽和度的能力(氧飽和度仍>0.90或沒有降低)；患者呼吸頻率小于30次/min。如不符合任一標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士停止評(píng)估，并在24 h內(nèi)或當(dāng)呼吸狀況改善時(shí)重新評(píng)估。如果3個(gè)問題的答案都肯定，護(hù)士將進(jìn)行口服試驗(yàn)，即借助吞咽篩查金標(biāo)準(zhǔn)“3盎司飲水試驗(yàn)(3-ounce water swallowing test)”[15]進(jìn)行評(píng)估。患者若通過試驗(yàn)，可嘗試經(jīng)口進(jìn)食；若未通過，則在語言病理學(xué)家對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估之前，保持鼻飼進(jìn)食。②日本吞咽篩查手冊(cè)。日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會(huì)于2015年發(fā)布吞咽篩查手冊(cè)[16]，推薦采用改良飲水試驗(yàn)(Modified Water Swallowing Test，MWST)(敏感性為70%，特異性為88%)和食物試驗(yàn)(敏感性為72%，特異性為62%)篩查吞咽障礙。第1步為篩查前評(píng)估，患者未出現(xiàn)上呼吸道阻塞；呼吸穩(wěn)定(呼吸頻率<23次/min，氧飽和度>0.92)；循環(huán)穩(wěn)定(主管醫(yī)生評(píng)定心率和血壓在正常范圍內(nèi))；良好的心理狀態(tài)(借助日本昏迷量表進(jìn)行評(píng)分)；舌頭伸出的能力；口腔內(nèi)部清潔濕潤。第2步為吞咽功能篩查，完成第1步評(píng)估的患者借助MWST，飲水試驗(yàn)(WST)和食物試驗(yàn)相結(jié)合的吞咽障礙篩查方案接受吞咽功能篩查。在任何階段觀察到吞咽障礙，則診斷患者存在吞咽困難。《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[14]提出可以利用反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)、進(jìn)食評(píng)估問卷(Eating Assessment Tool, EAT)等工具進(jìn)行床旁吞咽功能篩查?，F(xiàn)有吞咽障礙篩查相關(guān)研究都強(qiáng)調(diào)了篩查前評(píng)估的重要性，表明患者的臨床準(zhǔn)備情況應(yīng)作為篩選/評(píng)估的標(biāo)志，但關(guān)于評(píng)估內(nèi)容目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中還需結(jié)合主管醫(yī)生對(duì)患者臨床情況評(píng)估及責(zé)任護(hù)士對(duì)相關(guān)生命體征情況觀察進(jìn)行把握。

2.2.1.2吞咽功能評(píng)估 ①GUSS-ICU吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen-ICU, GUSS-ICU)。GUSS吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)由Benfield等[17]研制，包括間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)兩部分，GUSS由易到難分別涵蓋流質(zhì)、半流質(zhì)、固體3種不同形態(tài)的食物，在評(píng)估過程中的任一階段出現(xiàn)異常立即停止篩查。已有研究證明GUSS吞咽功能評(píng)估量表對(duì)長期氣管插管患者拔管后吞咽障礙具有一定評(píng)價(jià)能力[18]。Christensen等[19]與GUSS工具的原始開發(fā)人員一起合作研制GUSS-ICU評(píng)估模型，添加針對(duì)ICU患者的評(píng)估項(xiàng)目，包括RASS評(píng)分以及譫妄評(píng)估等內(nèi)容，建議應(yīng)用于插管時(shí)間>72 h的患者，在拔管后24 h進(jìn)行評(píng)估；插管時(shí)間<72 h患者按照原GUSS量表進(jìn)行評(píng)估。②容積-黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST)[20]?！吨袊萄收系K評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)》[14]指出，所有的床旁進(jìn)食評(píng)估都需進(jìn)行V-VST測試，但首先要確認(rèn)患者是否有適應(yīng)證和禁忌證。V-VST是通過評(píng)估不同體積和黏度液體對(duì)患者吞咽的安全性與有效性來評(píng)價(jià)患者吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)V-VST可以作為有效識(shí)別患者吞咽安全性受損的床旁篩查工具，其敏感度為87.0%～88.2%，特異度為64.0%～81.0%，且V-VST的評(píng)估結(jié)果可以為患者食物改進(jìn)提供具體的實(shí)施方案。③電視X線透視吞咽功能檢查(Videofloroscopic Swallowing Study, VFSS)。VFSS是吞咽功能評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]，能夠直觀觀察患者的吞咽過程、全面了解吞咽功能并及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸。但其應(yīng)用需要專業(yè)設(shè)備、需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科檢查、需專業(yè)人員的準(zhǔn)確評(píng)估，且需將患者暴露于放射線中等，所以目前VFSS的應(yīng)用并不廣泛[16]。

2.2.2吞咽功能評(píng)估時(shí)間 目前尚缺乏關(guān)于拔除氣管插管患者吞咽障礙最佳評(píng)估時(shí)間的臨床證據(jù)[22]。國內(nèi)外進(jìn)行心臟術(shù)后吞咽功能篩查多集中在拔管后4 h[23]，現(xiàn)有研究從拔管后立即評(píng)估到拔管后48 h不等[24-25]。同時(shí)對(duì)初次評(píng)估失敗患者何時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估尚無統(tǒng)一定論。Daly等[19]建議若患者氣管插管<72 h，在患者拔管4 h后利用GUSS量表進(jìn)行評(píng)估；>72 h，選擇使用GUSS-ICU評(píng)估模型在患者拔管24 h后進(jìn)行評(píng)估，若初次評(píng)估患者未通過吞咽障礙篩查，則選擇4 h后進(jìn)行二次評(píng)估?，F(xiàn)有研究證實(shí)了拔管后盡快進(jìn)行吞咽評(píng)估的可行性[26]，責(zé)任護(hù)士在患者拔管后應(yīng)盡快對(duì)患者生理及心理情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步完成吞咽障礙篩查，對(duì)于篩查通過患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。同時(shí)對(duì)于第一次篩查未通過患者，要?jiǎng)討B(tài)關(guān)注患者恢復(fù)情況，根據(jù)患者準(zhǔn)備情況進(jìn)行二次評(píng)估，若患者持續(xù)存在吞咽功能障礙，則需盡快進(jìn)行吞咽障礙管理干預(yù)，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能，提高患者舒適感，改善患者臨床預(yù)后結(jié)局。

2.3吞咽障礙管理

2.3.1飲食管理 對(duì)存在吞咽障礙的患者應(yīng)制訂相應(yīng)的安全進(jìn)食流程。拔管后對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，無吞咽障礙者可進(jìn)食。每次入口量控制在3～4 mL，之后逐漸加量。①食物種類選擇：研究表明，低溫、碳酸類、檸檬類或加糖的酸性飲料比純水誤吸率低，也可以選擇黏稠度類似于蜂蜜的流質(zhì)食物[27]。②進(jìn)食姿勢(shì)：進(jìn)食時(shí)使用筷子、勺子等，刺激大腦，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。研究表明，在進(jìn)食時(shí)采用45°臥位坐姿有助于吞咽障礙的緩解。③進(jìn)食評(píng)估：觀察患者在進(jìn)食期間呼吸和吞咽的同步情況，吞咽過程不超過10 s，整個(gè)進(jìn)食過程不超30 min，完成進(jìn)食后保持2 h端坐，能降低10%的吸入性肺炎發(fā)生率[28]。

2.3.2康復(fù)訓(xùn)練 ①咽部冷刺激：用冰凍的棉棒蘸水刺激舌根、軟腭、懸雍垂或咽后壁，刺激吞咽動(dòng)作。每天3次，每次10 min，提高咽部感覺的敏感性。②咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣、憋氣、咳嗽訓(xùn)練，每次持續(xù)鍛煉10 min，每天3次，有利于提高患者排痰能力以及誤吸時(shí)排出氣道異物的能力。③頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)頭吞咽、頭部側(cè)向吞咽、頭部前傾吞咽等，對(duì)單側(cè)吞咽障礙者將頭側(cè)向障礙的一邊，飯后進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練可清除咽部梨狀窩殘留食物，必要時(shí)行口腔護(hù)理，清除食物殘?jiān)黐29]。

2.3.3心理護(hù)理 心臟術(shù)后氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙恢復(fù)需要醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)講解發(fā)生吞咽障礙原因，指導(dǎo)其飲食護(hù)理及康復(fù)功能訓(xùn)練方法，介紹成功案例，合理使用同伴支持進(jìn)行心理干預(yù)，使患者內(nèi)心充滿自信。同時(shí)家屬充滿愛心、耐心、細(xì)心的指導(dǎo)，幫助患者克服困難，調(diào)整情緒，樹立信心，正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練，從而提高康復(fù)效果。

3 小結(jié)

心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽障礙管理已逐步得到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，但包括吞咽功能評(píng)估時(shí)間、評(píng)估工具等在內(nèi)的科學(xué)規(guī)范的全程吞咽功能管理規(guī)范或指南仍亟待建立。今后有必要針對(duì)此類患者制訂方法流程，開發(fā)心臟術(shù)后氣管插管拔除患者吞咽障礙的篩查和評(píng)估工具，為早期篩查、診斷及防治提供最佳途徑，改善心臟術(shù)后患者的吞咽功能狀態(tài)，為患者提供安全、及時(shí)的經(jīng)口飲水進(jìn)食營養(yǎng)支持。