張舒文,胡曉靜

由于重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)患者的病情危重、復(fù)雜，良好的休養(yǎng)環(huán)境對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)非常重要。然而臨床中，ICU的環(huán)境通常是混亂和嘈雜的。在這種環(huán)境下，患者的睡眠容易被剝奪，處于長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)面情緒中，影響患者的康復(fù)[1]。高強(qiáng)度、無(wú)序的ICU工作環(huán)境也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，降低他們的工作體驗(yàn)感[2]。研究表明，設(shè)置安靜時(shí)間可以改變ICU環(huán)境、營(yíng)造治愈性的環(huán)境。本文從安靜時(shí)間的概念，設(shè)置安靜時(shí)間的作用、影響因素以及具體內(nèi)容和方法進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)ICU建立完善的安靜時(shí)間管理策略提供參考。

1 安靜時(shí)間的概念

安靜時(shí)間的概念來(lái)源于長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)總結(jié)。1974年，美國(guó)國(guó)家環(huán)境保護(hù)局提出在醫(yī)院環(huán)境中，全天的平均噪聲不應(yīng)超過(guò)45 dB，以最大限度地為患者提供良好的休息環(huán)境[3]，但臨床實(shí)踐中ICU往往達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。1993年，Strauch等[4]首次使用安靜時(shí)間這一名詞并定義為：在一段時(shí)間內(nèi)，降低病房的噪聲。隨著研究不斷深入，目前安靜時(shí)間大多被定義為：在一段時(shí)間內(nèi)，降低病房光線和聲音，同時(shí)操作次數(shù)最少[5]。安靜時(shí)間的提出是為了改變ICU混亂、嘈雜的局面，創(chuàng)造有利于患者康復(fù)的環(huán)境。通常，每天可以設(shè)定一個(gè)或幾個(gè)固定的時(shí)間段作為安靜時(shí)間。安靜時(shí)間的觀念已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員的重視，并在一些ICU中進(jìn)行了應(yīng)用。通常安靜時(shí)間會(huì)設(shè)置在病房一天中醫(yī)療、護(hù)理操作較少的時(shí)間段，但也有研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的生理特性，選擇患者最需要睡眠的時(shí)間段設(shè)置作為安靜時(shí)間[6]。由于各醫(yī)院及病房存在差異性，安靜時(shí)間在不同病房的時(shí)間設(shè)置尚未達(dá)成統(tǒng)一。

2 設(shè)置安靜時(shí)間的作用

2.1對(duì)患者及家屬的作用

2.1.1提高患者睡眠質(zhì)量 設(shè)置安靜時(shí)間可提高患者睡眠質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減輕焦慮十分重要。Dennis等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在安靜時(shí)間內(nèi)，患者更容易入睡，這可能與安靜時(shí)間段內(nèi)噪聲降低、護(hù)理操作減少有關(guān)?；颊咄ǔＲ?yàn)镮CU內(nèi)頻繁的操作、巨大的噪聲、無(wú)晝夜變化的光照而無(wú)法得到休息，他們常常抱怨ICU監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警噪聲太大[8]。在設(shè)置的安靜時(shí)間內(nèi)，通過(guò)操作的減少、噪聲的降低、環(huán)境的幽暗可營(yíng)造一個(gè)適合睡眠的環(huán)境，幫助患者真正地進(jìn)入睡眠狀態(tài)[9]。近年來(lái)，醫(yī)護(hù)人員在注重觀察ICU患者病情變化基礎(chǔ)上，也越來(lái)越多地關(guān)注到因不間斷治療和較多的人員流動(dòng)對(duì)ICU患者睡眠質(zhì)量的影響，力求做到在保證患者治療的同時(shí)，提高患者的睡眠質(zhì)量。

2.1.2改善患者臨床結(jié)局 設(shè)置安靜時(shí)間可讓患者每天都擁有充分休息、不被打擾的時(shí)間，這可以改善患者的睡眠質(zhì)量和心情，提高免疫功能。研究表明，在ICU設(shè)置安靜時(shí)間有助于縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、降低醫(yī)院感染發(fā)生率等，從而有利于促進(jìn)患者康復(fù)[10-11]。早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，外界的操作、較大的噪聲和光照會(huì)打擾早產(chǎn)兒休息，導(dǎo)致其生命體征出現(xiàn)波動(dòng)，而頻繁的生命體征波動(dòng)容易導(dǎo)致患兒發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重后果。研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)置安靜時(shí)間后，NICU患兒的活動(dòng)和能量消耗減少，生命體征更平穩(wěn)，有利于其生長(zhǎng)發(fā)育[12]。Cortés-Beringola等[13]認(rèn)為，設(shè)置安靜時(shí)間可以在一定程度上避免ICU患者出現(xiàn)譫妄。如果設(shè)置安靜時(shí)間可促進(jìn)患者康復(fù)、減少用藥、改善預(yù)后，則這一舉措值得在ICU推薦。

2.1.3改善家屬體驗(yàn)感 設(shè)置安靜時(shí)間可改善家屬的體驗(yàn)感。ICU患者的家屬往往會(huì)被各種壓力所困擾，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常直到患者出院后才能有所緩解。他們作為監(jiān)護(hù)人和決策代理者，會(huì)經(jīng)歷各種負(fù)面情緒，包括無(wú)助、不確定感和親人嚴(yán)重殘疾或死亡的壓力[14-15]。疲憊、壓力、內(nèi)疚等各種情緒容易導(dǎo)致家屬出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16]。Ruggiero等[10]在安靜時(shí)間內(nèi)將患者家屬勸離患者床邊，這也讓家屬得到休息，體驗(yàn)感得以提升，他們可以從照護(hù)患者的緊張、壓力的狀態(tài)和情緒中暫時(shí)脫離出來(lái)，得到一定的放松，且不會(huì)覺(jué)得內(nèi)疚。

2.2對(duì)醫(yī)護(hù)人員的作用

2.2.1緩解持續(xù)忙碌的工作狀態(tài) 由于ICU患者病情危重性和醫(yī)療護(hù)理工作的復(fù)雜性，ICU醫(yī)護(hù)人員工作壓力較大[17]。在ICU設(shè)置安靜時(shí)間能使醫(yī)護(hù)人員每天有相對(duì)固定的休息時(shí)間。在安靜時(shí)間內(nèi)，不緊急的醫(yī)療、護(hù)理操作會(huì)被調(diào)整在安靜時(shí)間之前或之后進(jìn)行，緩解醫(yī)護(hù)人員持續(xù)忙碌的工作狀態(tài)，改善其工作體驗(yàn)感。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，實(shí)施安靜時(shí)間后，他們可暫時(shí)脫離持續(xù)緊張狀態(tài)，因此非常享受設(shè)置安靜時(shí)間帶給他們的改變[7]。

2.2.2降低來(lái)自環(huán)境的壓力 ICU持續(xù)的光照、噪聲等還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員壓力增大。研究發(fā)現(xiàn)，噪聲會(huì)分散人的注意力，出現(xiàn)煩躁、疲勞的情緒[18-19]。這種負(fù)面情緒會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療差錯(cuò)率。馬瑞芳等[20]研究發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對(duì)病房噪聲控制的態(tài)度較積極，說(shuō)明ICU護(hù)士被病房的噪聲困擾，且愿意為降低噪聲做出努力。此外，在安靜時(shí)間內(nèi)降低光照強(qiáng)度也能幫助醫(yī)護(hù)人員減輕壓力。過(guò)多光刺激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的生理變化，促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌,激活中樞炎癥反應(yīng)[21]，在安靜時(shí)間內(nèi)調(diào)暗燈光可幫助醫(yī)護(hù)人員降低壓力。在ICU實(shí)施安靜時(shí)間后，醫(yī)護(hù)人員的臨床工作節(jié)奏可能會(huì)被打亂，但隨著安靜時(shí)間制度的日益完善和對(duì)醫(yī)護(hù)人員持續(xù)的教育開(kāi)展，其會(huì)適應(yīng)、維護(hù)這種新的工作節(jié)奏。

3 設(shè)置安靜時(shí)間實(shí)施效果的影響因素

3.1團(tuán)隊(duì)合作 ICU團(tuán)隊(duì)具有多專業(yè)、多學(xué)科、多分工的特點(diǎn)。ICU患者每天都會(huì)接受不同團(tuán)隊(duì)的操作，如護(hù)理團(tuán)隊(duì)的護(hù)理操作、臨床醫(yī)生的體格檢查、放射科的床旁拍片、康復(fù)科的康復(fù)鍛煉和心理咨詢科的心理介入等。這些日常操作經(jīng)常多次、不定時(shí)出現(xiàn)，打擾患者正常的作息時(shí)間。因此良好的ICU安靜時(shí)間實(shí)施需要醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的共同參與，共議、調(diào)整每個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行操作的時(shí)間，保證安靜時(shí)間內(nèi)不打擾患者。Dennis等[7]對(duì)涉及安靜時(shí)間的所有科室進(jìn)行安靜時(shí)間宣傳，取得他們的理解與合作，相應(yīng)調(diào)整自己對(duì)患者的操作時(shí)間，同時(shí)確保特定時(shí)間的檢查和治療的順利進(jìn)行。Goeren等[22]發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作能確保各種操作在安靜時(shí)間之前或之后進(jìn)行。在ICU實(shí)施安靜時(shí)間時(shí)，需要團(tuán)隊(duì)一起努力、互相配合，才可以改變復(fù)雜的ICU病房環(huán)境。

3.2病房文化 目前ICU嘈雜環(huán)境是多種原因?qū)е碌?，包括病情危重的患者不可預(yù)知的突發(fā)情況、繁重的臨床任務(wù)、數(shù)量較多的ICU儀器設(shè)備和工作人員等[23]。在ICU病房推行安靜時(shí)間需形成一種全新的ICU安靜時(shí)間文化。在形成ICU安靜時(shí)間文化過(guò)程中，ICU團(tuán)隊(duì)所有成員都有權(quán)力維護(hù)病房的安靜時(shí)間，并共同分擔(dān)責(zé)任，以促進(jìn)對(duì)安靜時(shí)間的認(rèn)識(shí)和支持。Swathi等[24]認(rèn)為，形成這一文化的步驟包括：通過(guò)員工教育提高團(tuán)隊(duì)成員對(duì)ICU噪聲問(wèn)題的認(rèn)識(shí)；根據(jù)團(tuán)隊(duì)討論意見(jiàn)制訂安靜時(shí)間具體的執(zhí)行和管理方案；通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員監(jiān)督確保安靜時(shí)間具體實(shí)施；不斷收集臨床反饋的意見(jiàn)和改進(jìn)方案，定期對(duì)ICU員工進(jìn)行安靜時(shí)間的培訓(xùn)和討論；影響新成員，使其從進(jìn)病房開(kāi)始就接受共同營(yíng)造治愈性ICU環(huán)境的必要性。Ruggiero等[10]認(rèn)為，當(dāng)所有ICU工作人員都相信安靜時(shí)間對(duì)病房的重要性，并共同致力于營(yíng)造寧?kù)o、治愈性的環(huán)境時(shí)，ICU的安靜時(shí)間文化就形成了。安靜時(shí)間文化一旦形成，便具備自我調(diào)節(jié)和自我修復(fù)的特性，員工會(huì)自覺(jué)地查漏補(bǔ)缺、互相監(jiān)督，努力落實(shí)安靜時(shí)間[24-25]。

3.3前期保障工作 良好的前期保障工作是安靜時(shí)間實(shí)施成功與否的前提。ICU患者病情的危重性、不可預(yù)知性和操作的復(fù)雜性都是在ICU實(shí)施安靜時(shí)間的阻礙。病房環(huán)境噪聲會(huì)因?yàn)閮x器突然報(bào)警而驟然提高，從而打破病房原有的安靜環(huán)境；患者在安靜時(shí)間內(nèi)若有不適，不利于他們的休息。為避免這些情況，需在安靜時(shí)間前做好準(zhǔn)備工作，以確保安靜時(shí)間順利進(jìn)行。Goeren等[22]團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員制訂了“安靜時(shí)間檢查表”，用于提醒護(hù)士檢查患者、環(huán)境、員工是否已經(jīng)做好準(zhǔn)備迎接安靜時(shí)間，包括：常規(guī)藥物是否已使用、疼痛是否已評(píng)估、尿壺是否已提供、靜脈導(dǎo)管是否已固定穩(wěn)妥、常規(guī)檢查是否已進(jìn)行、電視機(jī)是否已關(guān)閉、病房門是否已關(guān)閉、燈光是否已調(diào)暗、手機(jī)是否已調(diào)至震動(dòng)模式等。Ruggiero等[10]團(tuán)隊(duì)在安靜時(shí)間開(kāi)始前，護(hù)士會(huì)事先為患者提供耳塞，更換體位，提供鎮(zhèn)痛藥物給需要的患者。這一系列準(zhǔn)備工作可以在延長(zhǎng)安靜時(shí)間的同時(shí)，不影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的日常醫(yī)療和護(hù)理工作，有助于安靜時(shí)間在ICU內(nèi)的順利開(kāi)展。

4 設(shè)置安靜時(shí)間的實(shí)施策略

4.1降低病房光照強(qiáng)度 Stebelova等[26]研究發(fā)現(xiàn)，5 Lux的光照強(qiáng)度就會(huì)降低成人的睡眠質(zhì)量。持續(xù)的光照還會(huì)給NICU患兒造成壓力[12]。禹學(xué)彬等[27]根據(jù)患者的需求為其佩戴遮光眼罩，防止病房及病房外的光照影響患者休息。在實(shí)施安靜時(shí)間時(shí)，可通過(guò)拉好病房的窗簾和床簾、調(diào)暗護(hù)士臺(tái)頂燈和病房頂燈、關(guān)閉電視機(jī)等方式營(yíng)造有利于休息的環(huán)境，幫助患者和病房的工作人員脫離緊張狀態(tài)[10]。在降低病房光照強(qiáng)度的同時(shí)，需注意調(diào)暗照明是否會(huì)對(duì)醫(yī)療工作產(chǎn)生影響。Ruggiero等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在夜班設(shè)置安靜時(shí)間需提前告知病房護(hù)士需要調(diào)暗、保留哪些光源，避免影響緊急情況下的醫(yī)療工作。此外，還需評(píng)估幽暗的病房環(huán)境是否對(duì)患者有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如視力、定向力障礙的患者可能會(huì)增加跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，且由于光線昏暗，醫(yī)護(hù)人員不便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者跌倒、墜床或其他異常情況。因此，在安靜時(shí)間開(kāi)始前，護(hù)士需拉起患者的床欄、在未留置導(dǎo)尿管患者的床旁放置尿壺以及將呼叫鈴按鈕放置在患者手邊，確保安靜時(shí)間的患者安全。

4.2降低病房噪聲強(qiáng)度 ICU降低環(huán)境噪聲強(qiáng)度的措施主要有：將ICU醫(yī)護(hù)人員的手機(jī)調(diào)至震動(dòng)、將監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量調(diào)至適宜的范圍、儀器報(bào)警時(shí)盡快處理、輕聲開(kāi)關(guān)門、輕聲交流等。此外，通過(guò)改善ICU病房布局也可降低噪聲。Ramm等[28]使用“豆莢式”布局改造NICU，將患兒暖箱排列整齊，使他們保持一定距離，避免對(duì)一個(gè)患兒操作所發(fā)出的噪聲影響到其他患兒。Krueger等[29]使用吸音材料安裝ICU天花板、采用更安靜的通風(fēng)系統(tǒng)來(lái)降低病房噪聲。Ramesh等[30]將病房?jī)?nèi)將所有家具的腿裝上橡膠墊、將所有金屬的文件夾替換成塑料文件夾、關(guān)閉污洗室的門以防止清潔金屬托盤的聲音傳出等。安靜時(shí)間開(kāi)始前，可給予患者耳塞，幫助他們更好地避免噪聲打擾[10]。為使員工認(rèn)識(shí)到自己發(fā)出的噪聲強(qiáng)度有多大，可采用視覺(jué)反饋，如在病房?jī)?nèi)放置噪聲測(cè)量?jī)x或采用警示顏色來(lái)告訴員工目前病房?jī)?nèi)噪聲的大小[31-32]。Ramesh等[30]認(rèn)為，若將安靜時(shí)間內(nèi)期望的環(huán)境噪聲強(qiáng)度事先告知該病房的醫(yī)護(hù)人員，能提高他們對(duì)病房噪聲的認(rèn)知和對(duì)自己發(fā)出聲音的控制。

4.3減少對(duì)患者的操作或其他打擾 在患者休息時(shí)，減少操作和打擾能幫助他們維持良好睡眠、減輕緊張感。在病房門口張貼“請(qǐng)勿打擾”的安靜時(shí)間宣傳海報(bào)可提示病房外的人員在安靜時(shí)間內(nèi)減少進(jìn)入病房[9]。ICU醫(yī)護(hù)人員需重新安排原定的安靜時(shí)間內(nèi)所有操作及常規(guī)程序，將這些操作安排在安靜時(shí)間開(kāi)始前或結(jié)束后[33]。通常在安靜時(shí)間內(nèi)，會(huì)減少家屬對(duì)患者的訪視，或?qū)⑴阕o(hù)的家屬勸離患者床旁。為在安靜時(shí)間內(nèi)隨時(shí)和家屬保持聯(lián)系，減輕家屬在安靜時(shí)間內(nèi)見(jiàn)不到患者的擔(dān)憂，可在ICU門外設(shè)置候診室，為在外等候的家屬提供躺椅、免費(fèi)食品和會(huì)閃爍的提示器[10]。減少對(duì)患者的操作或其他打擾需要多個(gè)群體共同努力，故還需要對(duì)不同群體進(jìn)行安靜時(shí)間的宣傳教育，使他們認(rèn)識(shí)到安靜時(shí)間患者康復(fù)的重要性。

5 小結(jié)

在ICU設(shè)置安靜時(shí)間的主要措施包括降低病房光照強(qiáng)度、降低病房噪聲強(qiáng)度和減少對(duì)患者操作或其他打擾?？商岣呋颊咚哔|(zhì)量、改善患者臨床結(jié)局及改善家屬體驗(yàn)感，還可緩解醫(yī)護(hù)人員持續(xù)忙碌的工作狀態(tài)，降低醫(yī)護(hù)人員的壓力。設(shè)置安靜時(shí)間的實(shí)施效果與病房的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、病房安靜時(shí)間的文化形成及前期保障工作有關(guān)。目前我國(guó)對(duì)ICU設(shè)置安靜時(shí)間的相關(guān)研究較少，仍需不斷探索如何形成我國(guó)系統(tǒng)化的ICU安靜時(shí)間管理策略，確保在不影響患者醫(yī)療、護(hù)理前提下，在ICU設(shè)置有利于病房所有人員休息和放松的安靜時(shí)間，在促進(jìn)患者康復(fù)基礎(chǔ)上，提高醫(yī)護(hù)人員工作效益。