康永姣,解東,趙敏

國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)于2021年12月公布的第10版《IDF全球糖尿病概覽》顯示，全球有5.37億成年人患有糖尿病，每5秒就有1人因糖尿病而死亡[1]。中國是目前糖尿病患者最多的國家，總?cè)藬?shù)達到1.4億人，其中2型糖尿病患者在糖尿病人群中占90%以上[2]。疲勞作為糖尿病患者最主要的主訴，包括生理、心理、精神和社會功能狀態(tài)多層面和多維度的疲乏，為患者的一種主觀感覺，在老年糖尿病患者中發(fā)生率達到79.4%[3]。糖尿病患者的疲勞程度與其年齡[4]、血糖水平及并發(fā)癥數(shù)量等[5]息息相關(guān)。疲勞會導(dǎo)致患者原發(fā)疾病加重、影響其身心健康并降低生活質(zhì)量[6]，因此對患者進行疲勞癥狀的評估對其預(yù)后及后續(xù)護理措施的實施和干預(yù)效果的評價意義重大。廖志紅等[7]研制的糖尿病患者特異性生存質(zhì)量量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)和丁元林等[8]引進的修改版糖尿病生命質(zhì)量量表(Adjusted Diabetes Quality of Life Measure，A-DQOL)在糖尿病患者中應(yīng)用廣泛，但內(nèi)容都未涉及疲勞程度與癥狀的評估。目前我國對2型糖尿病患者的個性化護理尚未形成統(tǒng)一的指導(dǎo)方案[9]，針對患者的疲勞癥狀，臨床缺乏特異性的評估工具及有效的干預(yù)措施，這與疲勞測量工具不統(tǒng)一、定義不規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致及特點具有不易察覺、主觀性強等息息相關(guān)。我國糖尿病患者疲勞評估的研究大多集中于疲勞主觀量表的應(yīng)用和介紹，在客觀評價工具的研究和總結(jié)尚有不足。本文對疲勞評估主觀量表和客觀評價工具及在2型糖尿病患者的應(yīng)用進行綜述，以期為選擇和制訂我國2型糖尿病患者特異性疲勞評估工具及有效的干預(yù)措施提供參考。

1 常用的疲勞評估量表

1.1單維度量表

1.1.1疲勞嚴(yán)重程度評估量表(Fatigue Severity Scale, FSS) 由Krupp等[10]研制，用于評估患者的疲勞嚴(yán)重程度、頻率及對日常生活影響的9條目量表。條目按“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～7分，以條目總得分的平均分為評分依據(jù)，分為輕度疲勞(<4分)、中度疲勞(4～4.9分)和嚴(yán)重疲勞(≥5分)3個等級，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。顧曉婕等[11]對FSS量表漢化形成中文版疲勞嚴(yán)重程度評估量表(FSS-CHI)，采用便利取樣的方法在臨床選取200例2型糖尿病患者進行信效度和可行性測量，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.893，重測信度系數(shù)為0.905，提示FSS-CHI可作為我國評估2型糖尿病患者疲勞嚴(yán)重程度的測量工具。 FSS是目前應(yīng)用最廣泛的量表之一，填寫快捷簡單，容易理解，對患者疲勞在日常生活中產(chǎn)生的影響進行了評估，但對其認(rèn)知和社會功能涉及較少。

1.1.2視覺模擬疲勞量表(Visual Analogue Scale to Evaluate Fatigue Severity, VAS-F) 由Lee等[12]于1990年編制，為一條模擬疲勞程度的標(biāo)尺，從“0～10”代表“無疲勞”到“非常嚴(yán)重的疲勞”，由患者根據(jù)實際情況在0～10個數(shù)字上標(biāo)出疲勞的嚴(yán)重程度。2021年陳泯竹等[13]對VAS-F在急性胰腺炎患者中進行信效度檢測顯示，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.843，內(nèi)容效度指數(shù)為0.890。石麗梅等[5]通過對2型糖尿病患者疲勞影響因素及評估的綜述，提出應(yīng)進一步完善VAS-F在2型糖尿病患者中的信效度檢驗。VAS-F的特點是操作簡單、快捷、完成所需的時間和精力少；但該量表只能評估患者的疲勞程度，不能區(qū)分疲勞的類型。

1.1.3疲勞評估量表(Fatigue Assessment Scale, FAS) 由De Vries等[14]研制, 共10個條目，主要用于測量患者的軀體疲勞和精神疲勞。每個條目按Likert 5級評分，“從不”至“總是”對應(yīng)1～5分，以總得分反映患者的疲勞程度，得分越高疲勞程度越重。該量表信效度良好，其Cronbach′s α系數(shù)為0.9。FAS被普遍用于多種不同的疾病或病癥，包括中風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺纖維化和結(jié)節(jié)病等，已被翻譯成20多種語言版本[15]。FAS具有良好心理測量特性且在多種疾病中經(jīng)過信效度檢驗，但目前尚未見在我國糖尿病患者疲勞評估中的應(yīng)用。

1.2多維度量表

1.2.1疲乏量表-14 (Fatigue Scale-14, FS-14) 由Chalder等[16]于1993年編制，用于測定疲勞嚴(yán)重性及在流行病中篩選疲勞病例，包含軀體、腦力2個維度共14個條目，其中條目1～8反映軀體疲勞，9～14反映腦力疲勞?？偡?～14分，分值越低表明患者的疲勞程度越輕。該量表兩個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.88、0.90。近年來FS-14廣泛運用于臨床患者疲勞評估和護理措施的有效性評價，如電針療法對患者緩解效果評估[17]等。FS-14內(nèi)容簡短、操作簡便，且能反映軀體和腦力的疲勞程度，但其未涉及疲勞對患者生活的影響等。

1.2.2疲勞評定量表(Fatigue Assessment Instrument, FAI) 由Schwartz等[18]于1993年制定，共29個條目，由4個亞量表構(gòu)成，分別用于測量疲勞的嚴(yán)重程度、對特異性環(huán)境的敏感性、可能導(dǎo)致的心理后果及對休息和睡眠的反映。按照Likert 7級評分，“完全不同意”至“完全同意”計1～7分，總分值越高代表患者疲勞程度越重。量表各維度的內(nèi)部一致性良好，其Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.92。近年來該量表較多用于產(chǎn)后女性疲乏的評估[19]及醫(yī)護人員疲勞程度的調(diào)查[20]，國內(nèi)尚未見FAI在2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究。FAI操作簡單，能探究影響疲勞程度的相關(guān)因素、區(qū)分生理性疲勞與病理性疲勞，但該量表條目較多，可能導(dǎo)致患者測評時間延長而產(chǎn)生測評疲勞，進而對評估結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.2.3多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20) 由Smets等[21]于1995年研發(fā)，包含綜合性疲勞、體力疲勞、腦力疲勞、動力下降和活動減少5個維度共20個條目。每個條目采用Likert 5級評分, “完全不符合”至“完全符合”計1～5分，評分越高疲勞程度越嚴(yán)重。苗雨[22]于2008年對該量表進行漢化，保留其20個條目并歸納形成4維度的中文版MFI-20，檢測各維度的平均Cronbach′s α系數(shù)為0.702。包頔等[23]將中文版MFI-20應(yīng)用于2型糖尿病患者進行可信度驗證，測得該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.91。MFI-20具有較高靈敏度及良好心理測量學(xué)特征，側(cè)重于評估患者對疲勞的感受。目前，此量表普遍應(yīng)用于我國2型糖尿病患者，是對其進行疲勞評估的可靠性測評工具。

1.2.4慢性病治療功能評估疲乏量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue,FACIT-F) 由Yellen等[24]于1997年編制，共13個條目，采取0～4分評分法，從“一點也不”至“非常”對應(yīng)0～4分，得分越高表示患者的疲勞程度越低，該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.95～0.96。孔雨柔等[25]于2020年將該量表運用于維持性血液透析患者近1周的疲勞程度評估，發(fā)現(xiàn)慢性疲勞狀態(tài)可能是患者步態(tài)參數(shù)異常的影響因素。FACIT-F主要評估過去7 h疲勞對患者各方面的影響，條目簡潔易懂，適用范圍廣，可應(yīng)用于疲勞的大樣本調(diào)查[26]，在未來需進一步開展此量表在我國糖尿病患者中的信效度檢驗。

1.2.5疲勞自評量表(Fatigue Self-Assessment Scale, FSAS) 由王天芳等[27]研制，共23個條目，由軀體疲勞、精神疲勞、疲勞后果、疲勞對睡眠休息的反應(yīng)、疲勞的情境性及疲勞的時間模式6個因子構(gòu)成。各條目評定分為0～4分，得分越高患者的疲勞程度越重。薛曉琳等[28]在不同人群對該量表的信度和結(jié)構(gòu)效度進行檢驗，測得各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.772～0.908。李紅瓊等[29]對FSAS進行現(xiàn)狀分析得出其能反映疲勞與中醫(yī)證候、體質(zhì)的相關(guān)性。FSAS是我國研制的本土化疲勞量表，適用于患者及有疲勞表現(xiàn)的健康或亞健康人群，但目前尚未見FSAS量表在我國2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究。

1.2.6糖尿病癥狀檢查表(The Diabetes Symptom Checklist, DSC) 由Grootenhuis等[30]于1994年創(chuàng)建，共34個項目，對心理學(xué)(疲勞)、心理學(xué)(認(rèn)知)、神經(jīng)病(疼痛)、神經(jīng)病(感覺)、心臟病學(xué)、眼科、高血糖癥和低血糖癥8個領(lǐng)域癥狀進行評估，對185例2型糖尿病患者進行量表的信度、反應(yīng)性和效度檢驗，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.95。糖尿病癥狀檢查表修訂版(The Diabetes Symptom Checklist Revised, DSC-R)[31]是對DSC進行修訂所形成的量表，評分方法為：受訪者首先通過圈出“是”或“否”來表明他們在過去1個月中是否經(jīng)歷過34個條目中的癥狀，回答“否”對應(yīng)該項目評分為 0，回答 “是”的患者再采取1～5分評分法，“根本不”至“非常麻煩”對應(yīng)1～5分，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越大。Ba等[32]通過系統(tǒng)回顧和Meta分析對DSC和DSC-R進行研究，認(rèn)為DSC-R簡單、可靠且有效，進一步研究并確定該量表的嚴(yán)重疲勞分界點可更好地指導(dǎo)臨床建立和實施干預(yù)措施。

2 疲勞檢測和評估系統(tǒng)

對糖尿病患者進行疲勞評估和程度判定時，測量結(jié)果會受患者主觀體驗和記憶力的影響。設(shè)備記錄的客觀生理指標(biāo)在檢測時可有效排除主觀感受對疲勞的影響，其準(zhǔn)確度和可信度會更高。目前國內(nèi)外已有相關(guān)系統(tǒng)和平臺運用于疲勞程度的檢測、評估和分類，具體操作為利用基于疲勞的不同指標(biāo)或表現(xiàn)進行測量的設(shè)備進行數(shù)據(jù)量化，再經(jīng)過數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學(xué)處理得出疲勞的檢測和評估結(jié)果。

2.12型糖尿病患者疲勞特異性檢測和評估平臺 Fritschi等[33]運用生態(tài)瞬時法對2型糖尿病患者血糖水平和疲勞癥狀之間的實時關(guān)系進行研究，其設(shè)備是使用能記錄實時、自我報告疲勞等級的手腕加速度計，具體操作為將該設(shè)備置于非支配手腕，指導(dǎo)參與者在除淋浴之外的時間里持續(xù)佩戴手腕加速度計手表，由手表系統(tǒng)在患者蘇醒時提供6～8次振動評分提醒，參與者根據(jù)提醒將當(dāng)時的疲勞程度進行評分：從0(無疲勞)到10(最嚴(yán)重疲勞)輸入評分系統(tǒng)。研究者在后臺收集數(shù)據(jù)進行后續(xù)系統(tǒng)的分析和導(dǎo)出。2020年，Aljihmani等[34]開發(fā)了一個可以識別和檢測疲勞各階段的系統(tǒng)，通過可穿戴傳感器提取和評估在完成休息和努力任務(wù)期間的手震顫數(shù)據(jù)對糖尿病疲勞期進行分類，其理論是基于疲勞的重要表現(xiàn)——震顫來實現(xiàn)的。這兩種設(shè)備都能及時有效地評估、記錄糖尿病患者疲勞程度，可信度高并可避免患者復(fù)述時的記憶偏差，但存在患者忽視震動提醒沒有按時輸入、設(shè)備發(fā)生故障等問題。

2.2基于中醫(yī)藏象理論的疲勞檢測與評估系統(tǒng) 中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識和防治有著廣闊的前景，其中2型糖尿病中醫(yī)證候要素診斷量表[35]是基于中醫(yī)證候要素與臨床常規(guī)指標(biāo)關(guān)系的初步探討研制。2021年，符美虹等[36]將中醫(yī)藏象學(xué)說與疲勞生物物理指標(biāo)相結(jié)合研發(fā)人體疲勞檢測與評估系統(tǒng)，探究疲勞的中西醫(yī)結(jié)合檢測方法有效性和可行性。檢測的指標(biāo)選取皮電、心率變異性及血氧飽和度，在127例精神疲勞志愿者的臨床應(yīng)用研究中得出：基于中醫(yī)藏象理論的疲勞檢測與評估系統(tǒng)作為一種簡便、實用的設(shè)備，可應(yīng)用于日常生活對精神的動態(tài)檢測和評估[37],其為疲勞的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和監(jiān)測提供了新的視角和途徑。目前此系統(tǒng)尚未廣泛應(yīng)用于臨床，可信度有待進一步研究。

3 小結(jié)

目前，國內(nèi)外關(guān)于疲勞評估的工具種類繁多，如何根據(jù)評估對象特點選擇合適的工具有待進一步的研究。FSS可首選用于快速評估患者疲勞程度；當(dāng)涉及患者疲勞影響因素及狀況評估時，可首選多維疲勞量表MFI-20；在綜合考慮效益性、可行性及患者接受性的基礎(chǔ)上，檢測設(shè)備的投入能對患者疲勞程度進行更客觀地評估；同時基于中醫(yī)理論的疲勞檢測與評估系統(tǒng)提供了新的視角和方法。在對2型糖尿病患者疲勞進行評估的研究中，需從特異性評估量表的研制、臨床顯著疲勞閾值的確定以及疲勞管理的早期啟動等多方面進行探討，使2型糖尿病患者的疲勞癥狀能在臨床得到針對性護理，進而提高患者的生存質(zhì)量。