程海霞 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院病理科 （天津 300451）

內容提要： 宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，對女性的生命健康造成較大威脅，因此其早診斷非常關鍵。在宮頸癌早期診斷中，巴氏涂片是較有效的方式，但取樣水平存在一定差異，易造成假陰性的情況。隨著檢測技術的進步，陰道鏡下宮頸活檢技術成為宮頸癌早期診斷較為準確的方法，在臨床廣泛應用。本文就陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌診斷中的應用與進展作一綜述。

宮頸癌是發(fā)生于宮頸鱗狀上皮、宮頸柱狀上皮的一種惡性腫瘤，疾病的發(fā)生與環(huán)境、性生活、社會等因素之間存在非常密切的聯(lián)系[1]。宮頸癌是目前唯一明確發(fā)病原因的腫瘤，目前各項臨床數(shù)據(jù)與相關研究發(fā)現(xiàn)，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌的發(fā)生密切相關[2]。大多數(shù)情況下，HPV感染可以被人體免疫系統(tǒng)清除，只有少數(shù)女性因持續(xù)感染高危型HPV，會導致宮頸癌前病變并發(fā)展為宮頸癌。宮頸癌在疾病的進展階段中存在較長時間的癌前病變期，因此疾病的早期篩查對于消除疾病發(fā)生具有重要作用。以往對于宮頸癌的篩查依靠巴氏涂片，但是準確性不足，存在一定誤診和漏診概率[3]。而隨著醫(yī)學的進步，陰道鏡下宮頸活檢技術得到發(fā)展進步，通過陰道鏡對宮頸組織形態(tài)進行觀察，取出病理組織之后通過對病理組織的檢驗，提高了宮頸癌的早期診斷準確率，對宮頸癌的早期有效防治具有重要意義。本文就陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌早期診斷中的應用與進展作如下綜述。

1.陰道鏡下宮頸活檢概述

陰道鏡下活檢是指通過電子陰道鏡，將受檢者宮頸放大后在組織異常區(qū)域取得疑似病變組織進行病理活檢，從而判定其病變性質。

1.1 陰道鏡檢查原理

陰道鏡是德國學者Hans Hinselman在1925年發(fā)明的，經(jīng)過近年來技術的不斷革新，已廣泛應用于婦科臨床對宮頸疾病的診斷。陰道鏡檢查即通過顯微鏡將受檢患者宮頸、下生殖道進行放大，對組織進行觀察。該檢測措施是一種電子信息檢查技術，通過該設備可以對宮頸表面的血管、微小病灶進行直觀的檢查，可使用醋酸白上皮、碘反應等方法對宮頸病變進行分析評估，并將檢查的數(shù)據(jù)存儲和圖文打印[4]。而在鏡檢之后可以獲取病變組織，對病變組織進行病理活檢，陰道鏡下宮頸活檢可提升活檢組織獲取的針對性，提升診斷準確率。

1.2 陰道鏡檢查指征

陰道鏡的檢查主要針對于：①進行液基薄層細胞檢測（TCT）后發(fā)現(xiàn)存在ASC-US及其以上分型患者[5]；②宮頸刮片初步篩選后發(fā)現(xiàn)為巴氏Ⅱ級或者以上患者；③在檢驗過程中發(fā)現(xiàn)存在可疑病變、需要對可疑病灶進行定位活檢患者；④可疑性尖銳濕疣；⑤陰道腺??；⑥陰道惡性腫瘤[6]；⑦陰道、宮頸生殖系統(tǒng)疾病治療后復查患者。

上述患者均需要進行陰道鏡檢查，獲取病變組織，對獲得的組織進行后續(xù)的病理活檢，以更好的對疾病進行診斷。

1.3 陰道鏡下宮頸活檢操作流程

①檢查前做好準備工作，檢查在女性月經(jīng)結束后的3～7d內進行，在檢測之前的72h禁止性生活，暫停陰道內治療藥物、灌洗藥物的使用，減少上皮組織的破壞?；颊咴谶M入檢查室之后由護理人員指導擺放膀胱截石位，做好檢查的各項準備工作。②對患者宮頸進行濕敷，1min后將陰道鏡置入陰道內部，對宮頸表面被覆上皮進行觀察，確定是否存在癌前病變。在發(fā)現(xiàn)疑似病變區(qū)域之后，使用活檢鉗獲取病變最嚴重區(qū)域若干小塊組織。如被覆上皮上未發(fā)現(xiàn)病變，則使用活檢鉗獲取宮頸鱗狀上皮、宮頸柱狀上皮交界位置的若干小塊組織，如必要則進行碘試驗。③在活檢組織獲取之后，使用甲醛溶液對病變組織進行固定，之后將其送至病理科進行后續(xù)病理活檢，并判定其病變性質。

1.4 陰道鏡下宮頸活檢應用價值

陰道鏡檢查是一種無創(chuàng)的檢查方式，目前在臨床的開展較為普遍，而且在宮頸病變的診斷中也具有較高的敏感性。但在陰道鏡檢查的使用過程中發(fā)現(xiàn)其診斷的特異性較低，存在一定的漏診問題，為了對上述問題進行改進，臨床將陰道鏡、病理活檢進行結合，通過陰道鏡顯微放大的直視狀態(tài)可及時發(fā)現(xiàn)異常的上皮和可疑病灶，從而獲取可疑病變組織并對其進行病理活檢，提高病變的診斷準確率，這對早期宮頸癌及癌前病變有著較強的敏感性及特異性。在對陰道鏡檢查的病變特征進行分析，發(fā)現(xiàn)不典型增生和鏡下早浸潤癌常伴隨著上皮成熟異常，細胞內蛋白質豐富，糖原減少，上皮過度角化或者角化不全，疾病特征明顯。曹華[7]在其研究中指出，使用陰道鏡下宮頸活檢對患者病情進行診斷的準確率高達97.06%，與單純進行TCT檢測的準確率79.41%相比，陰道鏡下宮頸活檢對病變診斷的準確率更高。李文元[8]指出，TCT抹片結果異?；颊咝嘘幍犁R檢查并于陽性部位行病理活檢，其診斷的準確率可達95.2%。劉蓓蓓等[9]亦指出，TCT異常者行陰道鏡下宮頸活檢可提高宮頸病變診斷率，因此陰道鏡下宮頸活檢在提升宮頸癌診斷率方面具有積極作用。王娟[10]對145例疑似宮頸上皮內瘤變患者行陰道鏡下宮頸活檢發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過病理組織學檢查判定為宮頸上皮內瘤變的有130例，則陰道鏡下宮頸活檢診斷符合率為89.66%。說明陰道鏡下宮頸活檢應用于宮頸上皮內瘤變臨床診斷中的價值十分顯著，在早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變以及診斷早期宮頸癌方面均具有十分重要的臨床意義。

1.5 陰道鏡下宮頸活檢應用不足

陰道鏡檢查是一種形態(tài)學的檢驗技術，該技術在實際操作中沒有統(tǒng)一的診斷標準，雖然可以通過放大作用發(fā)現(xiàn)異常的組織，但是檢查出的病變組織具體情況受到受檢者主觀因素、片面性的影響，容易產生誤差。而且該技術在檢查的過程中病灶暴露、轉化區(qū)位于受檢者的宮頸管內，無法準確的將CINⅠ級病變、正常轉化、炎癥進行區(qū)分，因此檢查存在一定誤診和漏診的概率[11]。特別是絕經(jīng)期女性，自身的激素水平已經(jīng)發(fā)生變化，會出現(xiàn)宮頸轉化區(qū)回縮的問題，也會導致疾病的誤診。因此需要檢查者具備豐富的臨床經(jīng)驗，嚴格的專業(yè)培訓和相關的病理學知識，并關注異常圖像。劉小梅等[12]指出，盆腔炎、宮頸癌分型、宮頸癌分期為影響陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸癌漏診的獨立危險因素，導致疾病的誤診、漏診問題。

2.陰道鏡下宮頸活檢與其他檢查技術聯(lián)合應用價值

陰道鏡下宮頸活檢雖然具有較高的應用價值，可準確分析病變組織的病理改變和細胞形態(tài)的變化。但是該方法會受到取材不全面、取材量少的影響，使檢驗的準確性受到影響，因此需要采用聯(lián)合檢測的方法，進一步提高診斷準確率。

2.1 與TCT聯(lián)合檢測

TCT屬于一種細胞學檢測技術，目前在臨床廣泛應用。該技術將獲取的宮頸樣本病變細胞完整的進行收集，并放于保存液中，將標本保存液、載玻片、一次性過濾器放于液基制片機中，對細胞進行離心和分層，使黏液、炎性細胞分離，之后將分離后的樣本轉移到載玻片中，進行薄層細胞涂片并染色稱為TCT涂片，最后進行病理檢測。該方法在使用的過程中可清晰對片面進行觀察，受到外界因素的影響較小，而且使用薄層制片的方式可減少細胞重疊的情況，與陰道鏡下宮頸活檢技術進行結合，可提升診斷的準確率。付敏等[13]指出，TCT分層檢測與陰道鏡下宮頸活檢結合靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、符合率分別為95.73%、77.27%、4.27%、15.15%、91.67%，對于疾病的早期診斷干預具有積極作用。

2.2 與HPV檢測聯(lián)合檢測

HPV檢測是近年來臨床上開展起來的一種快速、有效的檢測方法，在檢測時使用窺陰器將宮頸暴露，使用棉拭子將宮頸口的分泌物清除，之后使用宮頸刷在宮頸口位置單方向旋轉4～5周，將宮頸刷放于洗脫管的保存液中，對保存液中的宮頸上皮細胞進行DNA提取、PCR擴增、雜交、洗膜、顯色等操作，以獲取HPV分型，確定是否存在HPV感染的問題。研究顯示宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV存在密切的聯(lián)系，而HPV檢測可明確HPV是否感染，并對感染的分型進行判斷，檢驗方法快速、有效、無創(chuàng)、無痛，可對引致宮頸癌的13個高危型HPV病毒進行分型檢測，與陰道鏡下宮頸活檢相結合可以更好的對宮頸癌的早期病變進行診斷。江婷婷等[14]指出，HPV檢測聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢對于診斷宮頸上皮內腫瘤有較高的價值，通過聯(lián)合檢測的方式可提升準確率。佛新艷等[15]則指出，HPV篩查聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢靈敏度、特異度、準確度分別為90.00%、34.33%、73.20%，對宮頸病變的判斷價值得到提升。

2.3 與hTERC基因聯(lián)合檢測

hTERC（人染色體端粒酶）基因檢測采用熒光原位雜交技術，通過雜交探針TERC、CSP3探針，獲取異常細胞信號，檢測出陽性患者。研究認為[16]，宮頸組織hTERC基因異常表達會先于CIN出現(xiàn)，屬于宮頸癌形成的早期事件，并且可預測CINⅠ的進展和轉歸，因此該檢測方法對于宮頸癌早期具有預測價值。江維等[17]在其研究中指出，135例陰道鏡活檢診斷為CINⅠ級的患者均行TCT檢查后未見上皮內病變/惡性細胞(NILM)，但是行 hTERC檢查陽性率31.1%，因此該方法可及早發(fā)現(xiàn)早期病變，與陰道鏡下宮頸活檢進行聯(lián)合，對于疾病的早期干預價值更高。

2.4 與LEEP術后病理聯(lián)合檢測

宮頸上皮內瘤變患者在治療之前需進行陰道鏡宮頸活檢進行疾病診斷，以選擇更加有效的治療措施，但是診斷的準確率不足，因此加入LEEP術后病理檢查，在患者經(jīng)期結束之后的7d后進行檢查，取膀胱截石位，對宮頸進行充分暴露，消毒后染色，選擇合適尺寸的LEEP電切刀，結合病情確定功率，一般設定在40～50W，電凝則設計在15～25W，確定患者病灶，對病灶部位、周圍組織的5mm位置進行切除，深度一般在8～10mm，得到的組織標本使用濃度為10%的甲醛溶液進行固定，之后進行病理活檢。該方法操作簡單，手術標本無炭化的問題，可以為病理提供更加完好的標本，對于組織學診斷的準確性以及早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變具有積極作用，因此該方法在診斷和治療方面具有雙重作用[18]。黃瓊[19]在其研究中指出，全部124例經(jīng)陰道鏡宮頸活檢為CIN的患者，經(jīng)LEEP手術術后病理檢出26例宮頸癌患者，宮頸癌漏診率為20.97%，可見陰道鏡下宮頸活檢仍存在一定誤診和漏診的概率，而LEEP手術術后病理檢查則可以對誤診、漏診的情況進行干預，以更好的提升疾病診斷質量，減少宮頸癌的漏診。

3.結束語

宮頸癌在我國女性惡性腫瘤死亡排名中占第二位[20]，患病率則居于女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位[21]，對于女性的生命安全造成較大的威脅。作為一種病因明確、發(fā)展過程長、可預防的惡性腫瘤，及時有效的早期篩查非常重要，可在疾病發(fā)展階段進行干預，控制發(fā)展進程。陰道鏡下宮頸活檢屬于一種較為有效的方式，可及時發(fā)現(xiàn)病灶，并進行相應的病理診斷，但是該方法在實際使用過程中存在一定誤診、漏診的問題，因此考慮將檢驗技術進行聯(lián)合，通過聯(lián)合TCT、HPV檢測、LEEP術后病理等方式，進一步提升診斷的準確率，對宮頸癌的早期防治具有重要意義。