郭欣 天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科 （天津 300170）

內(nèi)容提要： 目的：探析對(duì)難取性膽道結(jié)石患者應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療方案的效果。方法：選取2018年2月～2021年4月本院收治的80例難取性膽道結(jié)石患者，所有患者均接受膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀方案治療，分析該治療方案下患者的取石效果。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)。碎石成功率達(dá)到100%，手術(shù)后無(wú)患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。隨訪無(wú)患者出現(xiàn)膽道相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)難取性膽道結(jié)石患者應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療方案更有利于全面保障患者的健康。

膽道結(jié)石屬于我國(guó)常見的多發(fā)疾病，在收治此類患者中膽管結(jié)石患者占據(jù)比例在15%～18%。膽管的生理結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，本身具備有肝內(nèi)外多發(fā)結(jié)石廣泛分布的特點(diǎn)，通過(guò)外科手術(shù)方案難以徹底處理干凈，如果存在殘留結(jié)石會(huì)進(jìn)一步提升治療難度，有極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究[1-3]對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行追蹤分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于肝內(nèi)外膽管的嵌頓、巨大結(jié)石患者膽道鏡檢查取石術(shù)存在一定的局限性，如合并狹窄結(jié)石患者處理難度會(huì)明顯升高。以往對(duì)于難取性膽道結(jié)石患者主要處理手段為使用活檢鉗逐漸蠶食結(jié)石，通過(guò)高頻率次數(shù)咬碎結(jié)石直到全部斷裂成小塊。這種處理方式效果不如人意，在反復(fù)取石過(guò)程中患者依從性會(huì)逐漸下降，進(jìn)一步提升治療難度[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及在臨床的不斷普及，膽道鏡已經(jīng)成為對(duì)肝膽外科患者重要的治療方式，在外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以膽道鏡手段，在膽道鏡輔助下能夠完成大部分結(jié)石的取出處理，但是對(duì)于肝內(nèi)外膽管存在的巨大結(jié)石以及嵌頓結(jié)石在處理手段方面一直存在難度，特別是合并有狹窄的結(jié)石更加明顯。在這種環(huán)境下尋求新的手段以提高對(duì)患者取石效率以及安全性有重要價(jià)值。鑒于此本院自2018年對(duì)收治難取性膽道結(jié)石患者應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀方案治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)將2018年2月～2021年4月收治的80例患者資料整理報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月～2021年4月本院收治的80例難取性膽道結(jié)石患者為分析對(duì)象。男性患者47例，女性患者33例；年齡19～73 歲，平均（42.51±4.58）歲；病史在4 個(gè)月～18年，平均（4.11±0.84）年。70例患者膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，6例膽總管結(jié)石合并慢性膽囊炎，4例單純性膽總管結(jié)石。經(jīng)詢問(wèn)患者均存在右上腹部疼痛、劍突下疼痛或者是消化道癥狀。12例無(wú)黃疸癥狀，51例為隱性黃疸，17例為顯性黃疸。生化檢查后提示患者TBIL在7.62～236.73μmol/L，平均（71.14±9.64）μmol/L；ALT 在55～537μmol/L，平均（140.25±4.87）μmol/L。所有患者在術(shù)前接受影像學(xué)檢查確診病情，結(jié)石數(shù)量在1～10枚，平均（3.22±1.53）枚；結(jié)石直徑在1.84～3.68cm，平均（2.25±0.74）cm。本次研究患者均簽署知情同意書，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)展開。

1.2 方法

本次手術(shù)所用器械如下：膽道鏡型號(hào)為Olympus HFT20型，有相關(guān)配套的取石鉗、取石網(wǎng)籃。體內(nèi)微爆破碎石儀型號(hào)為iMES-I，產(chǎn)自西安遠(yuǎn)鴻科技。手術(shù)具體操作如下：在術(shù)中或者是術(shù)后通過(guò)膽道鏡/T形管造影輔助后明確膽管內(nèi)結(jié)石屬于嵌頓型、巨大型等難取類型時(shí)，避免用網(wǎng)籃勉強(qiáng)取石相關(guān)操作以免膽管壁在受到結(jié)石壓迫之后出現(xiàn)受損出血的情況，如選擇活檢鉗將結(jié)石咬碎則耗費(fèi)時(shí)間太長(zhǎng)，不但難以處理質(zhì)地較硬的結(jié)石甚至?xí)?dǎo)致患者身體出現(xiàn)不適反應(yīng)。先使用iMES-I體內(nèi)微爆破碎石儀在膽道鏡的輔助下將結(jié)石先行擊碎，然后用網(wǎng)籃取出。在碎石的時(shí)候通過(guò)膽道鏡活檢孔置入電極導(dǎo)線，在膽道鏡輔助直視條件下以結(jié)石中部為點(diǎn)，將電極尖端對(duì)準(zhǔn)并保持兩者約0.5～1mm距離，在進(jìn)行相關(guān)操作期間要確保膽管腔內(nèi)一直處于生理鹽水充盈的狀態(tài)。碎石能量常規(guī)設(shè)置為0.30J，以結(jié)石本身體積大小以及硬度選擇合理的碎石模式。如果結(jié)石體積較大且質(zhì)地堅(jiān)硬，碎石模式選擇增強(qiáng)型復(fù)式脈沖即模式3，等到結(jié)石被裂解且粉碎后再進(jìn)行取石操作。如果結(jié)石體積較小且嵌頓于膽總管下端，先選擇單次脈沖模式碎石，等擊碎結(jié)石之后置入取石網(wǎng)籃，打開之后將結(jié)石取出，或者可以通過(guò)快速前后移動(dòng)的方式來(lái)讓結(jié)石離開嵌頓位置，更方便進(jìn)行取石操作。根據(jù)及時(shí)的形狀對(duì)膽道鏡方向進(jìn)行調(diào)整，碎石時(shí)需對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央從而降低出現(xiàn)膽道黏膜受損的風(fēng)險(xiǎn)，在整個(gè)操作過(guò)程中要確保手術(shù)視野清晰，電極放電的時(shí)候如果結(jié)石碎片在膽管內(nèi)漂浮并影響了手術(shù)視野，則應(yīng)暫停繼續(xù)碎石操作，沖洗后等視野恢復(fù)清晰再進(jìn)行相關(guān)操作。將結(jié)石擊碎之后使用取石網(wǎng)籃將其碎塊依次取出，如結(jié)石已經(jīng)被擊碎成泥沙樣的可通過(guò)沖洗方式讓其自行排除，針對(duì)殘屑體積較大取出存在一定難度的則進(jìn)行重復(fù)碎石。對(duì)于難以一次性取盡的患者在沖洗之后通過(guò)竇道將16-18號(hào)尿管置入引流，在1～2周后再進(jìn)行取石操作。

術(shù)后膽道取石：準(zhǔn)備工作與常規(guī)膽道鏡檢查一致，在術(shù)后6周可開始進(jìn)行手術(shù)操作，在手術(shù)期間放置T管需要遵循“粗短直”的原則，根據(jù)T管造影反饋情況還有超聲檢查對(duì)結(jié)石所在位置以及體積進(jìn)行觀察并評(píng)估是否需要進(jìn)行碎石處理，相關(guān)操作與上述內(nèi)容相同。

2.結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。碎石成功率達(dá)到100%，手術(shù)所需時(shí)間在50～142min，平均（72.51±18.47）min；術(shù)中出血量在30～100mL，平均（55.25±17.64）mL。有4例患者術(shù)后膽道殘石，結(jié)石取凈率為97.5%，術(shù)后無(wú)患者發(fā)生膽道感染、膽漏、出血等相關(guān)并發(fā)癥?；颊咦≡簳r(shí)間在6～10d，平均（6.31±1.13）d。平均3個(gè)月時(shí)間隨訪無(wú)患者出現(xiàn)膽道相關(guān)并發(fā)癥，如T型管瘺道穿孔或者膽道穿孔，有11例患者碎石過(guò)程出現(xiàn)黏膜少量滲血情況，生理鹽水沖洗后滲血現(xiàn)象消失；有15例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，處理后癥狀消失。

3.討論

有相關(guān)研究[5-8]對(duì)常規(guī)取石手術(shù)治療患者數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，患者需要承受極大的生理痛苦以及經(jīng)濟(jì)壓力，甚至有致死的風(fēng)險(xiǎn)。

膽管結(jié)石當(dāng)中存在有緊密嵌頓，其中應(yīng)用膽道鏡等器械難以完全取出巨大結(jié)石或者鑄型結(jié)石，由于存在殘余結(jié)石需要對(duì)患者多次進(jìn)行手術(shù)處理，患者不但機(jī)體會(huì)承受極大傷害，也會(huì)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)壓力。

隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用以及相關(guān)器械發(fā)展完善，腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)已經(jīng)成為了臨床針對(duì)肝外膽管結(jié)石的主要治療方式，不但操作簡(jiǎn)單且對(duì)患者機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此受到了醫(yī)生和患者的青睞，近年來(lái)逐漸有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)。腹腔鏡膽管探查T管引流雖然已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床且適用范圍不斷擴(kuò)展，但依然存在局限性。

近年來(lái)膽道鏡在臨床的應(yīng)用一定程度控制了殘余結(jié)石發(fā)生率，但針對(duì)膽總管嵌頓結(jié)石、體積巨大、位置偏僻以及近端膽管相對(duì)狹窄的難取性結(jié)石而言，單純應(yīng)用膽道鏡處理難度依然偏大，即使配合諸如活檢鉗開窗挖溝法、沖洗輔助、機(jī)械碎石等方案依然不能確保單純依靠膽道鏡能夠?qū)⒔Y(jié)石順利取出，且對(duì)于術(shù)者操作專業(yè)素質(zhì)有著一定要求，不但增加了醫(yī)療成本，同時(shí)也不能降低風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是對(duì)患者或者醫(yī)院而言都存在一定的局限性。臨床對(duì)于膽管結(jié)石患者的治療手段有多種，諸如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡與膽道鏡，各種方法雖然均有良好的取石效果，但需要明確的是對(duì)于患者而言各種腹腔鏡手術(shù)都有著自身的適應(yīng)證，存在顯著優(yōu)勢(shì)與局限，因此在制定治療方式時(shí)需要考慮到膽管結(jié)石體積大小、膽管的粗細(xì)程度以及患者所能承受的經(jīng)濟(jì)壓力等，爭(zhēng)取兼顧療效與安全性，保障患者治療期間的舒適程度。

當(dāng)前主要通過(guò)超聲碎石、液電沖擊波碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石機(jī)碎石、體外震波碎石等方式來(lái)處理難取性嵌頓結(jié)石，但上述相關(guān)操作手段均有明顯的優(yōu)劣勢(shì)，因?yàn)楦鞣N原因的限制導(dǎo)致各種治療手段在臨床推廣存在局限性。液電沖擊波可能導(dǎo)致膽道出現(xiàn)熱損傷；激光碎石雖然有良好的治療效果，但患者需承受較高費(fèi)用且操作要求復(fù)雜，在基層醫(yī)院而言實(shí)用性相對(duì)較低；等離子體沖擊波碎石耗費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，如患者屬于巨大嵌頓結(jié)石類型，治療效果難以肯定。在經(jīng)過(guò)探索以及臨床實(shí)踐后確認(rèn)在膽道鏡輔助下完成體內(nèi)微爆破碎石治療，對(duì)于膽管難取性結(jié)石患者而言是一種可行的治療思路。

肝內(nèi)膽管結(jié)石體積過(guò)大甚至已經(jīng)足以填滿整個(gè)肝管從而形成鑄型結(jié)石會(huì)影響取石網(wǎng)籃的通過(guò)成功率，即使能夠通過(guò)也會(huì)被結(jié)石擠到一旁，套難以張開將結(jié)石套住，是結(jié)石取出困難或者失敗的主要原因。肝外膽管取石的難度相對(duì)較低，但如果結(jié)石體積過(guò)大或者已經(jīng)完全嵌頓在膽總管末端的情況下不宜盲目取石，如果一昧的往十二指腸推壓則結(jié)石嵌頓程度越來(lái)越嚴(yán)重，增加取石的難度或者引發(fā)相關(guān)副損傷。

iMES-I體內(nèi)微爆破碎石儀對(duì)結(jié)石擊碎原理為空化微爆破、液電效應(yīng)，在膽道鏡引導(dǎo)下將通過(guò)電脈沖放電電極在與結(jié)石保持合適距離后釋放能量，低能量高頻脈沖放電系統(tǒng)引導(dǎo)下所出現(xiàn)的沖擊波能量在特制微型電極探頭輔助過(guò)程中，順利的通過(guò)膽道鏡進(jìn)入到膽道當(dāng)中[9]，在結(jié)石的局部產(chǎn)生等離子體高壓區(qū)域，通過(guò)產(chǎn)生高壓沖擊波擊碎結(jié)石，對(duì)結(jié)石用網(wǎng)籃套取、沖洗方式取出，在整個(gè)碎石過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生熱量以及氣體，不但高效且操作期間不會(huì)對(duì)膽管壁等軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，是在液電效應(yīng)原理基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，改進(jìn)的方向在于輸出能量，更加靈活且具備針對(duì)性，還有通過(guò)30°角扇形在前方釋放電極能量，不但可以更好的掌控方向，也保障治療期間的安全性[10]。通過(guò)體內(nèi)微爆破碎石手段將患者巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石擊碎成為多個(gè)小塊，降低了取石難度也保障了整體的安全性。考慮到機(jī)體組織在聲阻抗方面與生理鹽水并不具備明顯差異，因此在碎石過(guò)程中注入生理鹽水能夠避免可能對(duì)周圍組織產(chǎn)生損害的風(fēng)險(xiǎn)，降低對(duì)于膽管壁等軟組織的損傷。在為患者進(jìn)行碎石的過(guò)程中需要術(shù)者本身根據(jù)經(jīng)驗(yàn)還有患者結(jié)石具體情況，合理的選擇碎石方式，保障碎石能夠符合快速、安全的原則，提升膽道鏡取石成功率[11,12]。

為保障對(duì)患者能夠順利完成治療并降低各種可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，在為患者進(jìn)行碎石期間應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面：①放電電極的尖端要達(dá)到結(jié)石中央?yún)^(qū)域位置，和結(jié)石的距離在0.3～0.5cm間，電極頭部露出膽道鏡要超過(guò)0.3cm；②對(duì)于能量的設(shè)定控制在0.3～0.6J間，綜合考慮到結(jié)石的軟硬程度、具體所在位置、直徑大小還有膽管壁是否有炎癥水腫情況而設(shè)置對(duì)應(yīng)的安全模式；③如果結(jié)石浮動(dòng)沒(méi)有固定位置的情況下，可先將結(jié)石推送到膽道狹窄的位置，以便固定；④如患者自身存在膽管黏膜出血情況，先使用腎上腺素鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗。

在本研究中，難取性膽道結(jié)石患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均控制在一個(gè)相對(duì)合理的范圍內(nèi)，無(wú)患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提示了兩者聯(lián)合能夠極大程度降低取石難度，縮短手術(shù)時(shí)間并避免術(shù)中損傷周圍組織導(dǎo)致出血的情況，術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，可知對(duì)難取性膽道結(jié)石患者應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療方案滿足高效、安全、操作簡(jiǎn)單等原則，需要術(shù)者掌握一定的技巧，全面保障患者的健康，其臨床應(yīng)用價(jià)值良好。