邢夢婷，張邢煒，朱雪嬌，章琛越

杭州師范大學(xué)，浙江 310000

我國《處方管理辦法》中規(guī)定了注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點有開具處方的權(quán)利，藥師可對處方進行審核、調(diào)配和核對，并未對護士在處方的權(quán)利做相關(guān)規(guī)定[1]。目前，已有20 余個國家的護士有了一定范圍的處方權(quán)，并且呈逐年上升趨勢[2]。我國護士處方權(quán)仍在探索中，護士處方權(quán)是指護士針對病人的心理、飲食、用藥以及護理級別和疾病的發(fā)展所做出的判斷和決策等以及護理人員在臨床實踐中被授予開具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)利[2‐3]。2018 年，我國安徽省率先開展了護士處方權(quán)的試點工作，取得了一定的成效[4]，但在推進過程中面臨挑戰(zhàn)和困難。態(tài)勢分析法是指（strengths weak‐ness opportunity threats, SWOT）從 內(nèi) 部 優(yōu) 勢（strengths）、劣勢（weakness）與外部機遇（opportunity）、威脅（threats）進行分析，有助于對問題進行整體性思考。本研究將采用SWOT 對我國護士處方權(quán)進展的內(nèi)、外部條件進行分析，并提出策略，以期為我國護士處方權(quán)的實施和推廣提供借鑒和參考。

1 我國護士處方權(quán)實施的內(nèi)部優(yōu)勢

1.1 具備處方權(quán)能力的護理人才已有儲備 在國外一些國家高級實踐護士(advanced practise nurse,APN)[5]享有一定權(quán)限的護士處方權(quán)。我國APN 的培養(yǎng)仍然在探索中，但是隨著我國護理專業(yè)學(xué)位碩士和博士研究生的設(shè)立和推進，將為我國培養(yǎng)大量具有處方權(quán)能力的APN[6‐7]。自2010 年國務(wù)院學(xué)位委員會批準設(shè)立護理碩士專業(yè)學(xué)位以來，目前國內(nèi)有86 所院?？梢哉惺兆o理專業(yè)碩士[8]。高級實踐博士（doctor of nursing practice,DNP）即護理專業(yè)學(xué)位博士，是美國護士處方權(quán)主要授予群體，截至2018 年，美國的DNP 已達32 678 名[9]。我國中山大學(xué)、中南大學(xué)于2004 年已經(jīng)開展護理專業(yè)博士學(xué)位的培養(yǎng)[7]。這些專業(yè)學(xué)位碩士和博士的培養(yǎng)都為護士處方權(quán)的落實和發(fā)展儲備了人才。

1.2 國內(nèi)護士處方權(quán)專家共識的形成 2018 年1 月，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院及山西省護理學(xué)會共同制定《新時代護士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》，共涵蓋9 個方面，分級護理決策主體護士資格、護士處方權(quán)申請資格、臨床護理工作決策主體內(nèi)容、特定情況下非?？婆R床護士藥物處方權(quán)內(nèi)容以及糖尿病專科護士、腫瘤?？谱o士、急診科、助產(chǎn)士、社區(qū)護士處方權(quán)內(nèi)容。這些共識的內(nèi)容為我國護士處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)的制定和規(guī)范實施提供了基礎(chǔ)[10]。

2 我國護士處方權(quán)實施的內(nèi)部劣勢

2.1 傳統(tǒng)處方利益相關(guān)者受到?jīng)_擊 護士處方權(quán)利益主要相關(guān)者，如臨床醫(yī)生和藥師，大多對于護士處方權(quán)的實行并不認同[11]。傳統(tǒng)醫(yī)療體制下，護士的主要職責(zé)是執(zhí)行醫(yī)囑，一旦護士擁有了開具處方等自主決策的權(quán)利，臨床醫(yī)生的職業(yè)優(yōu)勢將會受到?jīng)_擊[12]。Fraser 等[13]發(fā)現(xiàn)護士執(zhí)業(yè)者與全科醫(yī)生之間存在潛在的利益沖突，調(diào)查顯示：84%～94%的全科醫(yī)生認為護士執(zhí)業(yè)者不應(yīng)該擁有診斷成像和開藥的權(quán)利；Darvish‐pour 等[14]通過訪談發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)當前的文化更為重視醫(yī)生，醫(yī)生的優(yōu)越感在衛(wèi)生系統(tǒng)的各個層面都有呈現(xiàn)，包括健康和治療管理以及政策制定，護士處方權(quán)在這些優(yōu)勢面前顯得較為弱勢；訪談結(jié)果也顯示醫(yī)生和藥師不同意實行護士處方權(quán)的原因之一是護士在承擔(dān)相關(guān)權(quán)利時可能會使醫(yī)生優(yōu)勢受到?jīng)_突，威脅其專業(yè)地位。

2.2 現(xiàn)有的護理人員相對缺乏處方權(quán)相關(guān)知識和能力 藥物相關(guān)知識是護士開具處方所必須具備的。國外研究者針對護士處方權(quán)培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，藥理學(xué)是培訓(xùn)的難點。Alison 等[15]調(diào)查的結(jié)果強調(diào)護士需要對藥理學(xué)有一個良好的了解，才能實施處方權(quán)；要充分重視護士培訓(xùn)和處方者角色的排練。進行培訓(xùn)需要明確是為何種類型的?？撇∪碎_具處方，才能有側(cè)重地培訓(xùn)。Margaret 等[16]指出護士如果對藥物，如阿片類缺乏足夠的了解，可能會影響他們向病人提供有效藥物指導(dǎo)的能力?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》[17]指出我國目前約70%臨床護士是本科以下學(xué)歷，相關(guān)處方藥物知識的學(xué)習(xí)較為欠缺。

決策能力是護士獨立開具處方所需要具備的重要能力[18]，其中循證護理能力是決策的關(guān)鍵。張鑫等[19]運用護士循證護理素質(zhì)與實施水平量表進行調(diào)查顯示，循證能力越強的護士越能發(fā)現(xiàn)病人在護理臨床中存在的問題，進而更快做出臨床決策。循證護理能力要求護理人員在計劃護理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，獲取實證，并將其作為臨床護理決策依據(jù)的過程[20]。而韓碩等[21]調(diào)查結(jié)果表明，護理人員循證護理能力整體水平較低,其中循證護理知識技能維度得分最低，說明護理隊伍的決策能力有待進一步提高。

3 我國護士處方權(quán)實施的外部機遇

3.1 國內(nèi)外護士處方權(quán)的進展趨勢 早在1971 年，美國的愛達荷州就正式批準具有處方權(quán)的開業(yè)護士（nurse practitioner，NP）作為護士的擴展角色，到2016年，美國全部的州都立法允許有處方權(quán)的護士開具一定權(quán)限藥物的處方[22‐23]。在英國，1989 年提出推廣在一定范圍內(nèi)的護理處方；1992 年立法支持護士處方；1994 年試驗護士處方權(quán)獲得成功后普及[24‐26]。瑞典自1988 年給護士一定開處方的權(quán)力之后于1994 年在全國范圍推廣，并規(guī)定經(jīng)過8 周藥理學(xué)和藥物治療培訓(xùn)合格的社區(qū)護士擁有處方權(quán)[27‐28]。波蘭自1980 年代開始給予護士開處方的權(quán)力，到2016 年正式立法確定實行護士處方權(quán)[29‐30]。亞洲國家（如新加坡）近幾年正在大力發(fā)展APN，努力爭取護士處方權(quán)。

在多國護士陸續(xù)獲得處方權(quán)的外部條件下，隨著社區(qū)護理、互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和護士整體素質(zhì)的不斷提高，安徽省借鑒國際經(jīng)驗率先于2017 年8 月賦予78 名高級實踐護士一定的處方權(quán)，在22 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了7 個專科門診[4]。試點處方主要是非藥物的處方，如為病人提供傷口換藥、體格檢查、健康教育和咨詢、相關(guān)疾病的檢查檢驗報告解讀以及慢性病的延續(xù)護理處方等特定范圍內(nèi)的處方權(quán)。

3.2 國內(nèi)護理?？崎T診的開設(shè) 2020 年，我國護士隊伍的數(shù)量、素質(zhì)、能力，將基本滿足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康需求[32]，在此基礎(chǔ)上，護理需要向更高層次發(fā)展。?？崎T診是護士處方權(quán)實施的主要場所，我國1997 年就有報道護士為抑郁癥病人提供出院后的精神科護理咨詢門診服務(wù)[33]，到2010 年全國各地陸續(xù)開設(shè)了糖尿病、造口傷口護理、疼痛等22 個領(lǐng)域的專科護士[34‐35]。2017 年報道我國22 省的三級甲等醫(yī)院開設(shè)了900 多個護理專科門診[36]。這些坐門診的專科護士需具備相關(guān)的?？谱o士資質(zhì)，通過開具?？平】到逃幏浇o病人進行指導(dǎo)，為病人提供專科教育、專科康復(fù)訓(xùn)練、專科護理技術(shù)服務(wù)。護理門診工作的開展和推進為護士處方權(quán)的實施提供了有利條件。

4 我國護士處方權(quán)具體實施的外部威脅

4.1 我國尚無護士處方權(quán)相關(guān)政策支持 2017 年我國安徽省率先試點了護士處方權(quán)，但是至今我國還未出臺相關(guān)法律法規(guī)，也未見對處方權(quán)護士的資質(zhì)、培訓(xùn)、認證、考核、法律責(zé)任以及護理處方權(quán)內(nèi)容做出統(tǒng)一要求的報道。不利于保證護士處方權(quán)實施的規(guī)范性和安全性，以及護理人員的責(zé)權(quán)意識[5,37]。國外多項研究結(jié)果證實，護士處方權(quán)完全合法化后將增加護士的專業(yè)自主權(quán)，提高護士的專業(yè)形象，增進對護理專業(yè)的認同[38‐39]。

4.2 我國缺乏護士處方認證的規(guī)定 在美國，所有州都為APN 提供了處方認證資格，完成了相應(yīng)的碩士教育課程以及臨床實習(xí)任務(wù)的護士可獲得開具處方權(quán)的資格[22]。除了美國，加拿大、澳大利亞都要求處方護士是具有碩士或博士學(xué)歷的APN：在加拿大和澳大利亞，NP 擁有處方權(quán)；英國的普通注冊護士就有資格申請?zhí)幏綑?quán)[13]。波蘭對護士處方權(quán)的認證較為多樣和具體化，波蘭為了改善醫(yī)務(wù)人員不足的情況[40]，自2016年起，完成了相應(yīng)的專業(yè)課程（比如藥理學(xué)和衛(wèi)生學(xué)等學(xué)科），碩士學(xué)位課程畢業(yè)或具有專家職稱的護士可以獨立開具特定藥物；此外，允許完成學(xué)士學(xué)位課程或具有專家職稱的護士在醫(yī)生的基礎(chǔ)上開具補充藥物，按照醫(yī)生的指示繼續(xù)進行治療[29‐30,41]。

在我國，安徽省試點的要求是高年資護士需要具備一定準入要求才可擁有護士開具處方的權(quán)利，具體規(guī)定為：①臨床工作經(jīng)驗豐富的高年資護士；②年齡在40 歲以上；③具有15 年以上臨床護理工作經(jīng)驗；④經(jīng)過?？谱o士培訓(xùn)并取得?？谱o士證書；⑤具有較強的溝通協(xié)調(diào)能力[5]。有研究者對護士處方權(quán)申請者的資質(zhì)所做的專家論證結(jié)果顯示：63.3%專家認為最低學(xué)歷應(yīng)為本科；81.6%專家認為最低職稱應(yīng)為主管護師；59.2% 專家認同本科畢業(yè)的臨床工作年限最低為5年，49.0% 認為應(yīng)是碩士畢業(yè)臨床工作5 年以上[42]。目前尚未見護士處方認證的相關(guān)規(guī)定。

5 基于SWOT 矩陣分析模型形成推進我國護士處方權(quán)的策略

根據(jù)國內(nèi)護士處方權(quán)具體實施的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢和外部機遇、威脅，將護士處方權(quán)的實施的2 個內(nèi)部環(huán)境和2 個外部環(huán)境分別取其一兩兩組合，形成四個推進我國護士處方權(quán)的策略，即S‐O 策略、W‐O 策略、S‐T 策略和W‐T 策略。

5.1 S‐O 策略 為最佳策略，講究充分利用護士處方權(quán)原本擁有的優(yōu)勢，抓住來自外部的機遇。我國護士人才已有所儲備，應(yīng)鼓勵高層次人才發(fā)揮自身的作用，積極參與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的較高層次藥物科研領(lǐng)域和推動相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，主動了解國內(nèi)外高級實踐護理領(lǐng)域的發(fā)展和趨勢，為申請護士處方權(quán)做好充足準備[6‐7]；將專家共識經(jīng)過專家定量論證后轉(zhuǎn)化成推薦指南，推動指南的合理應(yīng)用，根據(jù)指南制定我國相關(guān)政策，挖掘出護理專業(yè)的發(fā)展方向，優(yōu)先向社區(qū)或者更偏遠的地區(qū)實行護士處方權(quán)[10]；我國開設(shè)的?？崎T診可借鑒歐美國家的NP 在基層醫(yī)療機構(gòu)的工作模式，探索符合我國國情的護士開具處方的有效方式[35]。

5.2 W‐O 策略 講究克服自身劣勢，努力抓住各種機會，使弱項減少，從而使機會增多，注重內(nèi)外兼修同時發(fā)展。我國護士處方權(quán)的實行還在探索期，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，護士的專科性也不斷細化，國家層面可發(fā)揮強有力的作用，落實政府的主動權(quán)，建立健全相關(guān)的法律法規(guī)，明確好醫(yī)護處方權(quán)的界限與區(qū)別，盡量避免損害既得利益者的利益[10]；護士個人層面可主動跟進高級?？谱o士領(lǐng)域新知識、新技能，提高護理循證和決策能力，不能只是處于被動執(zhí)行醫(yī)生處方的角色[14,19]。

5.3 S‐T 策略 講究發(fā)揮自身長處，克服來自外部的威脅，努力讓自身優(yōu)勢發(fā)揮最大作用，更注重內(nèi)部的發(fā)展。目前我國缺乏護士處方權(quán)相關(guān)政策，護士整體的專業(yè)素養(yǎng)還有待提高，可通過進一步加強與世界衛(wèi)生組織、國際護士會等的交流與合作,簽署中長期戰(zhàn)略合作發(fā)展計劃，推進處方權(quán)的實施[32]。我國護理組織層面應(yīng)找到自己的優(yōu)勢，積極培養(yǎng)自己以專業(yè)素質(zhì)為核心的職業(yè)素養(yǎng)，加強與國內(nèi)外護理人才的交流，借鑒國外護士開處方的相關(guān)經(jīng)驗，探索適合中國國情的護士處方權(quán)實行的具體方案[14]；護士個人層面應(yīng)了解行業(yè)內(nèi)的處方開具要求，發(fā)揮自身作用，提高自身價值[5,32]；護士還應(yīng)了解國家層面對于護理事業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策與法律要求，隨時做好處方權(quán)的認證資格準備[37]。

5.4 W‐T 策略 講究盡量避免外部的困擾，克服自身的劣勢，努力讓各種不利因素趨于最小，是用較保守的方式來解決內(nèi)外交困的狀況。國家層面應(yīng)加大對護理行業(yè)的投入，重視對專科護理人才的培養(yǎng)[8‐9]，加強院校及其附屬醫(yī)院之間的合作，建立學(xué)校和醫(yī)院合作教學(xué)培養(yǎng)體系[6‐7]，重視護士藥理學(xué)知識的學(xué)習(xí)[15‐17]；對于護士自身各方面應(yīng)有客觀的評價，有利于挖掘出相關(guān)專業(yè)的發(fā)展方向[5]，積極關(guān)注國內(nèi)外對于護理事業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策與法律要求以及護士處方權(quán)的進展趨勢，了解國際上對護士開具處方的要求[5,32]，順應(yīng)時代發(fā)展，隨時做好處方權(quán)的認證資格準備，因勢利導(dǎo)[37]。

6 小結(jié)

實施護士處方權(quán)對我國護理?？崎T診的設(shè)立和護理隊伍的建設(shè)有著積極意義。從國外護士處方權(quán)的發(fā)展來看，都需經(jīng)歷漫長和艱辛的過程，我國推廣護士處方權(quán)還面臨諸多挑戰(zhàn)，如護士缺乏處方權(quán)相關(guān)知識和能力以及我國還未有護士處方權(quán)相關(guān)政策出臺等，但目前護士專業(yè)人才已有所儲備，我國專家共識已形成以及各級醫(yī)院?？崎T診的開設(shè)都為實施護士處方權(quán)提供了支持。各地可根據(jù)自身的條件采取S‐O 策略、W‐O策略、S‐T 策略和W‐T 策略，以推進我國護士處方權(quán)的實施。