李銘研

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 黃國(guó)東

真菌性下尿路感染屬特殊類型的尿路感染［1］，西醫(yī)治療本病的思路通常是根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用敏感抗真菌藥物，同時(shí)配合堿化尿液、膀胱沖洗等，可取得一定的治療效果，但也增加了真菌耐藥、胃腸道不良反應(yīng)、藥物性肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可供選擇的藥物并不多［2］，從而增加了治療難度，患者長(zhǎng)期承受病痛的折磨，生活質(zhì)量下降。中醫(yī)治療本病根據(jù)患者具體癥狀、體征辨證論治，在避免真菌耐藥，增強(qiáng)患者抵抗力，縮短疾病病程，減少?gòu)?fù)發(fā)率方面發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。豬苓湯出自張仲景《傷寒雜病論》，吾師黃國(guó)東教授，主任醫(yī)師，廣西名中醫(yī)，根據(jù)自己多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)在原方基礎(chǔ)上辨證加味治療本病，療效顯著，現(xiàn)介紹如下，并舉驗(yàn)案一例。

1 黃師對(duì)真菌性下尿路感染病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

古代典籍中無(wú)真菌性下尿路感染病名，根據(jù)其小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急疼痛的癥狀、體征可將其歸屬于中醫(yī)“淋證”范疇。淋證病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱本病為“淋”“淋閟”?！吨T病源候論·淋病諸候》所載“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”高度概括了淋證的病機(jī)為腎虛為本、濕熱為標(biāo)。膀胱濕熱分內(nèi)因和外因。人生于天地之間，感受大自然之氣，溫暖濕潤(rùn)的地域氣候因素容易讓人感受濕熱邪氣發(fā)為本??；濁陰出下竅，下陰不潔則穢濁之氣可上犯尿路、膀胱也是本病發(fā)病外因。內(nèi)因多為飲食不節(jié)，如以酒為漿、嗜食辛辣、肥甘厚膩醞釀濕熱下注膀胱，氣化不利致少腹拘急、小便淋漓澀痛發(fā)為本病。淋本于熱，熱傷人體津液，“津血同源”，可耗傷陰血，若淋證失治、誤治致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，余熱未清或用藥滲利太過(guò)，病久及腎，均可致腎陰虧耗，陰血不足。

真菌性下尿路感染多見于高齡、基礎(chǔ)疾?。ㄓ绕涫翘悄虿。┒?、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的患者。黃師認(rèn)為淋證發(fā)生多因人體正氣虛弱，尤其是先天稟賦不足，后天調(diào)攝失養(yǎng)，在人體正氣不足的前提下感受濕濁熱邪等壅滯腎臟、膀胱、三焦，致氣機(jī)升降失調(diào)。濕為陰邪，黏膩重濁，濕熱相合，如油入面，纏綿難愈，病久不愈，濕熱之邪耗傷腎陰。本病病位主要在腎與膀胱，熱在上則發(fā)熱而口干欲飲，熱在下則灼傷竅道而小便澀痛、水液渾濁。

2 黃師以豬苓湯加味治療真菌性下尿路感染

黃師從病因病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為利水清熱養(yǎng)陰的原則當(dāng)貫穿真菌性下尿路感染治療的始終。豬苓湯為治療下焦水熱互結(jié)的經(jīng)典名方，以此方加味治療本病正中病機(jī)。豬苓湯組成：豬苓15 g，澤瀉20 g，茯苓15 g，滑石12 g，阿膠5 g。方中豬苓甘、淡、平，歸腎、膀胱經(jīng)，專以淡滲利水，乃方中諸利水藥中“性之最利者”（《絳雪園古方選注》），為君藥。澤瀉甘、淡、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，“治五淋，宣通水道”（《藥性本草》），茯苓歸脾、腎經(jīng)，“主胸脅逆氣……口焦舌干，利小便”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），澤瀉、茯苓合用助君藥利水滲濕，茯苓得澤瀉利水除濕之功倍增，澤瀉得茯苓利水不傷脾氣，共為臣藥?；?、淡、性寒，歸膀胱經(jīng)，“主身熱泄?jié)荩尤殡y，癃閉。利小便……益精氣”。阿膠甘、平，歸腎經(jīng)，“既入肝經(jīng)養(yǎng)血，復(fù)入腎經(jīng)滋水”，阿膠滋陰止血，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血，“四物皆滲利，則又有下多亡陰之懼，故用阿膠佐之”（《醫(yī)方考》），并止淋證出血，則為佐藥。諸藥配伍，利水滲濕，兼養(yǎng)陰清熱。

對(duì)于真菌性下尿路感染合并有小便不利，尿頻、尿急明顯的患者加玉米須20 g、廣金錢草15 g、豬殃殃20 g，以加強(qiáng)原方利尿作用。豬殃殃又名“八仙草、拉拉藤、爬拉殃”，為我國(guó)傳統(tǒng)中草藥，始載于《滇南本草》，全草具有清熱解毒、消腫止痛、利尿的功效［3］。對(duì)于真菌性下尿路感染邪氣亢盛（高熱不退、尿液渾濁、點(diǎn)滴不出、尿道口疼痛劇烈）或可見肉眼膿尿的患者加桂枝尖。桂枝尖又名“桂尖”，因形狀似眉，又名“廣眉尖”，味辛甘性溫，歸膀胱經(jīng)，可助陽(yáng)化氣，主治膀胱氣化不利。黃師運(yùn)用取象比類的思維并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于尿路感染炎癥指標(biāo)高、小便難出、尿液渾濁的患者，加桂枝尖可使邪氣有所出路，病情轉(zhuǎn)佳迅速。對(duì)于腰膝酸軟、眩暈耳鳴，舌脈象為典型的舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)的患者加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；對(duì)于基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下、乏力的患者，加黃花倒水蓮補(bǔ)虛健脾、牛大力活血強(qiáng)精。黃金蘭等［4］通過(guò)總結(jié)黃花倒水蓮的藥理作用及臨床治療實(shí)例，發(fā)現(xiàn)黃花倒水蓮具有增強(qiáng)免疫力、抗炎、抗病毒的作用；劉積光［5］通過(guò)大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)牛大力可以改善大鼠體液免疫功能，提高大鼠免疫力低下狀態(tài)。對(duì)于虛勞、腎功能不全的患者可加用腎茶、川牛膝。腎茶清腎排毒，大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腎茶可以降低大鼠肌酐及尿素氮水平，達(dá)到保護(hù)腎臟的目的［6］；川牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載川牛膝味甘、微苦、歸腎經(jīng)，有益精填髓、久服輕身耐老之功。對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物致消化系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)惡心欲嘔、食入即吐的患者加用生姜、法半夏、陳皮。藥王孫思邈稱生姜為“嘔家圣藥”，半夏味苦降逆和胃，為止嘔要藥，兩者常配合使用治療胃寒所致的胃氣上逆的嘔吐。《名醫(yī)別錄》稱陳皮“下氣，止嘔”，陳皮清新芳香同時(shí)可理氣健脾。

3 病案舉例

患者，女，65 歲，2020 年 9 月 26 日首診。主訴：反復(fù)小便疼痛8 個(gè)月?；颊哂?020 年1 月20 出現(xiàn)小便疼痛，無(wú)明顯尿頻、尿急，無(wú)發(fā)熱、血尿，當(dāng)時(shí)診斷為“泌尿系感染”，截至2020年9月12日因小便不適就診22 次，期間多次查小便常規(guī)，白細(xì)胞（++）～（+++），鏡檢白細(xì)胞（++）～（+++），鏡檢膿細(xì)胞2～4 個(gè)，鏡檢真菌3～5 個(gè)，尿沉渣真菌48～72 個(gè)，亞硝酸鹽（-）或（+），霉菌（-）或（+），尿沉渣酵母菌4～50 個(gè)，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP 均未見明顯升高。2020 年2月17 日尿培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌++，革蘭氏陰性桿菌菌落數(shù) 2×100 CFU/ml，2020 年 7 月 3 尿培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，2020 年9 月5 日尿培養(yǎng)提示解脂假絲酵母，多次使用頭孢克肟分散片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、左氧氟沙星、氟康唑、伏立康唑口服抗感染，碳酸氫鈉堿化尿液等治療。尿培養(yǎng)曾有轉(zhuǎn)陰，但多在半個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，2020年8月24日尿培養(yǎng)提示：熱帶念珠菌（++），革蘭氏陰性桿菌菌落數(shù)45×100 CFU/ml?；颊咦≡褐委?，住院期間予氟康唑治療，9 月5 日復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰后好轉(zhuǎn)出院，9 月26 日上癥復(fù)發(fā)，患者及家屬對(duì)西醫(yī)治療本病失去信心，遂門診求助于吾師中藥治療?；颊呒韧刑悄虿〔∈?7年，因血糖控制不佳出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥（失明），有“腎萎縮、腎結(jié)石、慢性腎功能不全、腎性貧血”病史。

患者自訴口服“氟康唑片”后出現(xiàn)頭暈、惡心、食入即吐、乏力。尿常規(guī)提示：白細(xì)胞（+），鏡檢白細(xì)胞5個(gè)，尿pH 值為5.5，鏡檢真菌（++）。尿培養(yǎng)提示：熱帶念珠菌（++）?？淘\：神清，精神欠佳，形體偏瘦，小便量少色黃，尿急、小便時(shí)疼痛，惡心，口干欲飲水，乏力，無(wú)發(fā)熱、口苦、腹痛、腰痛，納寐欠佳，大便調(diào)，舌暗紅、少苔（部分已剝脫），脈細(xì)。中醫(yī)診斷：淋證，辨為陰虛濕熱證。囑患者停用氟康唑片，擬方：豬苓15 g，澤瀉20 g，茯苓15 g，滑石12 g，阿膠5 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，廣金錢草 15g，玉米須 20g，豬殃殃 20g，桂枝尖 12g，腎茶20 g，生姜9 g，法半夏12 g，陳皮9 g，天麻20 g。共14劑，水煎至200 ml，每日1劑，早晚溫服。

二診（2020 年10 月10 日）：服藥后上癥好轉(zhuǎn)，神清，精神轉(zhuǎn)佳，已無(wú)明顯尿急、尿痛，服藥期間尿量較前明顯增多，尿淡黃，已無(wú)惡心，納寐可，仍有乏力、頭暈。舌紅，少苔，脈細(xì)滑。尿常規(guī)提示：白細(xì)胞（-），鏡檢白細(xì)胞6 個(gè)，尿pH 值為6，鏡檢真菌（-）。擬方：原方去廣金錢草、玉米須、豬殃殃、桂枝尖、生姜、法半夏、陳皮，加牛大力15 g、黃花倒水蓮20 g、雞血藤20 g，共7劑，水煎至200 ml，每日1劑，早晚溫服。

三診（2020 年10 月 18）：神清，精神轉(zhuǎn)佳，乏力較前減輕。舌淡紅，苔白，脈稍滑。尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。擬方：原方加白術(shù)15 g，共7 劑，水煎至200 ml，每日1劑，早晚溫服。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：首診望之形體偏瘦，屬中醫(yī)“瘦人多虛火”，有糖尿病病史17 年，臟腑功能失調(diào)，脾、腎虧虛，濕熱邪毒趁虛下注膀胱，小便量少色黃，尿急、小便疼痛，結(jié)合患者惡心、口干欲飲水、乏力，符合《傷寒雜病論》第223條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！毕低庑叭肜锘療?，循三焦水道結(jié)于膀胱水腑，水熱互結(jié)傷陰所致小便不利兼有口渴為主癥的陽(yáng)明下焦熱病，其病機(jī)總屬于少陰陰虛有熱，水熱互結(jié)，三焦不利，中焦不利而作嘔，下焦不利則小便頻急赤澀作痛，舌暗紅、少苔、脈細(xì)，總屬陰虛有熱舌脈象，遂選用豬苓湯加廣金錢草、玉米須、豬殃殃以加強(qiáng)利尿作用，合桂枝尖使?jié)駸嵝岸緩男”愣ィ佑门懽?、墨旱蓮則是因?yàn)榛颊呱偬Γ踔脸霈F(xiàn)地圖舌，主真陰不足，為防止諸多淡滲利濕藥物傷陰，用二至丸補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰。黃師認(rèn)為真菌性下尿路感染的病人均為機(jī)體抵抗力差，正氣不足以抗邪，此時(shí)邪正相爭(zhēng)已不明顯，患者多有陰虛表現(xiàn)，單用豬苓湯利水滲濕往往效果不佳，在豬苓湯的基礎(chǔ)上合二至丸加減滋補(bǔ)真陰，在滲濕的同時(shí)不傷人體正氣，往往可取得較好療效。小半夏湯由生姜合半夏而成，出自《金匱要略》，其曰“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”，半夏消痞和胃、生姜既能制約半夏毒性又能增強(qiáng)半夏止嘔之效，患者惡心欲嘔、納差，取小半夏湯和胃降逆止嘔之意，在此基礎(chǔ)上加用陳皮理氣健脾開胃，增加患者食欲?；颊哳^暈，加天麻止暈，虞磊等［7］報(bào)道天麻中的主要成分天麻多糖具有抗眩暈作用?；颊哒婢韵履蚵犯腥痉磸?fù)發(fā)作且病程久，為預(yù)防腎臟形態(tài)改變致腎功能受損，加腎茶降低肌酐及尿素氮水平，達(dá)到保護(hù)腎臟的目的。二診患者尿痛、尿急、食入欲吐癥狀已緩解，原方去廣金錢草、玉米須、豬殃殃、桂枝尖、生姜、法半夏、陳皮；乏力、頭暈仍明顯，此屬正氣不足，若不扶正補(bǔ)虛，邪氣勢(shì)必卷土重來(lái)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“正氣存內(nèi)邪不可干”，遂加用黃花倒水蓮補(bǔ)虛健脾、牛大力活血強(qiáng)精增強(qiáng)患者免疫力以抗邪；患者脈細(xì)、頭暈癥狀緩解不明顯，考慮為陰血不足，加雞血藤補(bǔ)血，改善頭暈癥狀。三診患者尿常規(guī)、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，予豬苓湯鞏固病情，同時(shí)加用白術(shù)補(bǔ)脾氣，取《金匱要略》“四季脾旺不受邪”之意，旨在調(diào)整陰陽(yáng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中記載“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，此為常人，病愈。

4 結(jié) 語(yǔ)

真菌性下尿路感染常合并于多種慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑為本病發(fā)病的重要因素。黃師認(rèn)為本病為正氣損傷，脾腎虛衰不足以對(duì)抗邪氣，濕熱之邪趁虛入里，下注膀胱而發(fā)為本病。其主要病機(jī)關(guān)鍵為腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，為本虛標(biāo)實(shí)之證，中醫(yī)治療本病可隨癥加減，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，可減輕患者痛苦、避免真菌耐藥、間接促進(jìn)人體自身恢復(fù)，充分展示了中醫(yī)治療真菌性下尿路感染具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。