張姍姍，劉航宇，崔立敏

1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

據(jù)統(tǒng)計(jì)，65 歲以上的老年人占全球人口的13%，是人口數(shù)量增長最快的群體，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到20億人；80 歲以上的人口比例預(yù)計(jì)在未來幾十年也將大幅增加[1-2]。衰老過程與骨骼肌質(zhì)量和功能的退行性改變以及全身性喪失有關(guān)，簡稱肌肉減少癥[3]。由于人們不健康的飲食習(xí)慣和久坐的生活方式，老年肥胖患病率逐漸上升，預(yù)計(jì)到2030 年老年肥胖率將達(dá)到50%[4-5]。人口迅速老齡化和肥胖上升導(dǎo)致肌肉減少性肥胖[6]，預(yù)計(jì)未來35 年全球?qū)⒂薪? 億人受到影響[7]。流行病學(xué)研究表明，肌肉減少性肥胖比單純的肌肉減少癥或肥胖更能預(yù)測老年人的身體殘疾[8]。此外，越來越多的證據(jù)表明，肌肉減少性肥胖會(huì)增加殘疾、心臟病、代謝性疾病、喪失獨(dú)立性、生活質(zhì)量受損及死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，給個(gè)人、社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。因此，預(yù)防肌肉減少性肥胖顯得尤為重要?，F(xiàn)綜述運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)策略的最新進(jìn)展，為預(yù)防肌肉減少性肥胖提供循證依據(jù)。

1 肌肉減少性肥胖的運(yùn)動(dòng)策略

運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉減少癥和肥胖參數(shù)改善的潛在機(jī)制是多因素共同作用的。首先，運(yùn)動(dòng)在調(diào)節(jié)能量平衡方面具有重要作用，伴隨運(yùn)動(dòng)而來的能量消耗，加上低熱量飲食，可能導(dǎo)致能量失衡。因此，運(yùn)動(dòng)通常是肥胖老年人減肥策略的一個(gè)重要組成部分[10-11]。此外，運(yùn)動(dòng)可以改善肌肉減少和肥胖人群的身體機(jī)能參數(shù)，如握力、步速、平衡和有氧能力等[12]。雖然運(yùn)動(dòng)也會(huì)刺激肌肉蛋白質(zhì)分解，但在正常情況下，運(yùn)動(dòng)后蛋白質(zhì)分解和合成的凈平衡增加，從而導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)增加和肌肉肥大[13]。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)的主要目標(biāo)是通過提高彈性、力量和肌肉耐力，改善肌肉減少性肥胖病人的活動(dòng)能力和自主性，在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮訓(xùn)練的強(qiáng)度、量、頻率和進(jìn)度。

1.1 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)目前被視為最有效的運(yùn)動(dòng)策略，會(huì)改善肌肉功能和力量。大多數(shù)研究是在老年人、非肌肉減少性肥胖成年人中進(jìn)行的。一項(xiàng)薈萃分析對1 328 名50 歲及以上的人群每周進(jìn)行2 次或3 次抗阻運(yùn)動(dòng)，平均20.5 周后，骨骼肌重量增加了1.1 kg[14]。Peterson 等[15]研究也證實(shí)了抗阻運(yùn)動(dòng)對老年人肌力的影響。因此，抗阻運(yùn)動(dòng)是對抗老年人肌肉減少癥的有力策略。但在肌肉減少性肥胖人群中，抗阻運(yùn)動(dòng)對身體成分和骨骼肌功能的影響尚不明確。Vasconcelos等[16]研究表明，與對照組相比，10 周的抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃對于改善肌肉減少性肥胖的老年婦女的身體功能、力量無效，出現(xiàn)這一結(jié)果可能與相對較短的干預(yù)時(shí)間和較小的樣本量有關(guān)。Gadelha 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在24 周的抗阻運(yùn)動(dòng)后，力量和骨骼肌質(zhì)量方面均有所改善。此外，最近一項(xiàng)為期12 周的漸進(jìn)式彈力帶阻力訓(xùn)練對肌肉減少性肥胖老年婦女的研究表明[18]，骨骼肌質(zhì)量、肌肉重量與對照組比較，運(yùn)動(dòng)質(zhì)量和體能均有顯著提高，并可減少老年女性的脂肪量并增加骨密度。Chen 等[19]對60 名肌肉減少性肥胖的老人進(jìn)行8 周的阻力運(yùn)動(dòng)，結(jié)果也證實(shí)抗阻運(yùn)動(dòng)可以維持骨骼肌?？傊?，上述大多數(shù)研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)是改善肌肉減少性肥胖病人身體成分的有效策略，并且有可能改善身體表現(xiàn)。

1.2 離心力運(yùn)動(dòng) 離心力運(yùn)動(dòng)是骨骼肌同心收縮的一種方法，肌肉在伸展時(shí)收縮（如在樓梯下降時(shí)）與同心收縮比較，具有增加肌力和降低能量消耗的優(yōu)點(diǎn)[20]。這一策略已被用于各種病人群體的康復(fù)，如糖尿病病人、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人及心肺疾病病人[21]。一項(xiàng)關(guān)于老年人群的研究比較了常規(guī)運(yùn)動(dòng)和離心力運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示，離心運(yùn)動(dòng)提高了病人的力量和身體成分[22]。但上述研究對象不包括肌肉減少性肥胖病人，盡管如此，離心力運(yùn)動(dòng)可能是該人群的一種有效策略，因?yàn)樗瑫r(shí)針對脂肪量和骨骼肌量。

1.3 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)通過啟動(dòng)線粒體適應(yīng)增強(qiáng)心血管功能、增加肌肉組織的毛細(xì)血管密度[23-24]。此外，有氧訓(xùn)練可以對身體脂肪質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響，尤其在與飲食干預(yù)相結(jié)合的情況下，可以抵消肥胖的發(fā)展[25]。雖然關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)對肌肉減少性肥胖影響的證據(jù)有限，但有氧運(yùn)動(dòng)是減少脂肪和改善肌肉性能的有效工具。有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合其他運(yùn)動(dòng)或飲食，可能更有益于肌肉減少性肥胖的管理。

1.4 同步運(yùn)動(dòng) 同步運(yùn)動(dòng)是抗組運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的結(jié)合?？棺柽\(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)對肌肉減少性肥胖癥的幾種身體成分參數(shù)都有潛在的積極影響，并且可以改善肌肉功能。同步運(yùn)動(dòng)可能是改善骨骼肌質(zhì)量和功能的重要策略，同時(shí)支持肌肉減少性肥胖老年人脂肪質(zhì)量的減少。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)的有氧運(yùn)動(dòng)相比，同步運(yùn)動(dòng)（每周訓(xùn)練6 d，持續(xù)12 周）可使最大耗氧量、毛細(xì)血管及氧化酶活性得到改善[26]。付鈺[27]研究表明，同步運(yùn)動(dòng)結(jié)合飲食干預(yù)，可以增加身體肌肉量，降低體脂率，長期運(yùn)動(dòng)效果更加理想。雖然現(xiàn)有的證據(jù)有限，但研究結(jié)果表明，同步運(yùn)動(dòng)對肌肉減少性肥胖有益。

1.5 全身振動(dòng)療法 全身振動(dòng)療法應(yīng)用機(jī)械刺激模擬骨骼肌收縮并導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉激活。一項(xiàng)針對70 歲以上女性的研究結(jié)果顯示，全身振動(dòng)療法對全身脂肪的減少作用更強(qiáng)，與對照組比較，肌肉力量增加了1.9 kg，且在接受全身振動(dòng)療法治療的病人中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)[28]，表明其耐受性良好。

2 肌肉減少性肥胖的營養(yǎng)策略

營養(yǎng)攝入情況是導(dǎo)致肌肉減少癥和肥胖的關(guān)鍵因素，但其影響機(jī)制不同。肌肉減少癥與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)，肌肉減少性肥胖與能量攝入不平衡[29]、缺乏運(yùn)動(dòng)及胰島素抵抗等原因相關(guān)。肌肉減少性肥胖人群的營養(yǎng)策略應(yīng)以最佳營養(yǎng)攝入為目標(biāo)，以增加骨骼肌質(zhì)量或防止肌肉質(zhì)量損失為目的。關(guān)鍵問題是，如何在能量不足的情況下保持肌肉合成代謝，避免在易發(fā)生肌肉萎縮的人群中，體重減輕的比例過高，成為無脂體重。

2.1 低熱量飲食 低熱量飲食是一種旨在減肥的能量限制飲食。對于肌肉減少性肥胖的老年人來說，最理想和最安全的能量限制范圍是每天800～3 000 kJ能量[30]。研究表明，低熱量飲食對肥胖老年人的減肥非常有效[31-32]。盡管肥胖老年人的能量限制飲食會(huì)導(dǎo)致脂肪量的減少，但通常伴隨骨骼肌量的減少[33-35]。肥胖老年人通過低熱量飲食實(shí)現(xiàn)體重減輕中約有25%是骨骼肌重量[36-37]。對于肌肉減少性肥胖的老年人，骨骼肌質(zhì)量的喪失對于保持行走或爬樓梯的能力是非常有害的。除了伴隨低熱量飲食的骨骼肌質(zhì)量下降外，單純關(guān)注減肥也會(huì)對微量營養(yǎng)素狀態(tài)和骨礦物質(zhì)密度產(chǎn)生有害影響[38]，是非常不可取的。因此，該人群的飲食應(yīng)始終注重保持肌肉質(zhì)量，并與高蛋白飲食和（或）微量營養(yǎng)素補(bǔ)充相結(jié)合。

2.2 蛋白質(zhì)攝入 眾所周知，膳食氨基酸的攝入，尤其是必需氨基酸，對肌肉蛋白質(zhì)合成具有積極的調(diào)節(jié)作用[39]。然而，老年人和肥胖者對合成代謝刺激（如膳食蛋白質(zhì)攝入）的蛋白質(zhì)合成反應(yīng)減弱。因此，與年輕瘦人相比，肥胖的老年人可能需要更多的蛋白質(zhì)，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，以維持或恢復(fù)肌肉蛋白質(zhì)[40]。健康成年人推薦0.8 g/kg 攝入量可能不足以滿足老年肥胖人的蛋白質(zhì)需求[41]。為了長期保持和恢復(fù)老年人的肌肉質(zhì)量和功能，建議飲食蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg，甚至1.2～1.5 g/kg，患有慢性病的個(gè)體更要重視飲食蛋白質(zhì)攝入[42]。一項(xiàng)針對肌肉減少性肥胖老年人的飲食干預(yù)研究結(jié)果顯示，3 個(gè)月高蛋白、低熱量飲食（1.2 g/kg）導(dǎo)致肌肉質(zhì)量指數(shù)略有增加，而低熱量、低蛋白飲食（0.8 g/kg）導(dǎo)致肌肉質(zhì)量指數(shù)顯著下降[43]。盡管缺乏調(diào)查肌肉減少性肥胖個(gè)體最佳蛋白質(zhì)攝入量的長期干預(yù)研究，但為了維持該人群的肌肉質(zhì)量，保持1.0～1.2 g/kg 最低攝入量至關(guān)重要，以補(bǔ)償肌肉減少性肥胖病人的合成代謝抵抗，尤其是在能量不足的時(shí)期。蛋白質(zhì)類型和氨基酸組成也被認(rèn)為與肌肉質(zhì)量保持或減肥期間的肌肉增加有關(guān)。乳清蛋白是一種乳源性蛋白質(zhì)，已被證明在刺激老年男性餐后肌肉蛋白質(zhì)增生方面非常有效[44-45]，這歸因于其快速消化和吸收動(dòng)力學(xué)以及亮氨酸含量。此外，每天攝入2.0～2.5 g 亮氨酸可改善老年男性餐后肌肉蛋白質(zhì)的合成。盡管有研究者提出不同蛋白質(zhì)來源（植物或動(dòng)物）對脂肪質(zhì)量損失或增加是不同的[46]。總的來說，從動(dòng)物源性產(chǎn)品中提取的膳食蛋白質(zhì)在誘導(dǎo)肌肉蛋白質(zhì)合成方面最有效[47]。此外，為了促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，蛋白質(zhì)攝入的時(shí)間似乎也很重要。一項(xiàng)對1 279 名老年人的飲食攝入進(jìn)行分析的研究表明，大約80%的飲食蛋白質(zhì)是在3 頓主餐期間消耗的，其中大部分是在晚餐期間[48]，也稱為“脈沖飲食”。膳食蛋白質(zhì)攝入均勻分布，即3～4 h（分散飲食），蛋白質(zhì)合成率為25%[49]，并且與老年人更高的肌力、體能和骨骼肌質(zhì)量相關(guān)[50-51]。此外，雖然只有初步研究數(shù)據(jù)，但增加每天的膳食數(shù)量會(huì)刺激總體飽腹感，防止食物攝入過多，有可能降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)[52]。因此，僅僅關(guān)注膳食蛋白質(zhì)總量可能不是改善肌肉減少性肥胖參數(shù)的最佳方法，白天更廣泛的蛋白質(zhì)攝入可能也是增強(qiáng)其攝入效果的一個(gè)重要因素。有研究表明，結(jié)合富含亮氨酸和維生素D 的乳清蛋白，可以增加蛋白質(zhì)合成，最終促進(jìn)老年人的肌量增加[53-54]。綜上所述，由于合成代謝反應(yīng)遲鈍，肌肉減少性肥胖的老年人必須攝入足夠的膳食蛋白質(zhì)。

2.3 微量營養(yǎng)素 幾種微量營養(yǎng)素的低攝入和低營養(yǎng)狀態(tài)與老年人肌肉減少癥的發(fā)生有關(guān)，如維生素D、鎂、硒和鈣[55-56]。Muir 等[57]研究表明，補(bǔ)充維生素D（每日劑量為800～1 000 U）可改善老年人的肌肉減少癥?？傊?，微量營養(yǎng)素缺乏可以預(yù)測老年人虛弱和肌肉減少癥[58]。因此，有微量營養(yǎng)素缺乏風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人應(yīng)專注于改善微量營養(yǎng)素狀況，防止肌肉減少癥的發(fā)展。肥胖成年人發(fā)生微量營養(yǎng)素缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，與正常體重的成年人相比，肥胖人群中發(fā)現(xiàn)更低濃度的維生素B6、維生素C、25-羥基維生素D、維生素E、硒、鎂和鋅[59]。此外，減肥飲食后的肥胖個(gè)體更易出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏[60]。為了在低熱量攝入期間獲得足夠的微量營養(yǎng)素?cái)z入，需要營養(yǎng)密集型食品或微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。

3 肌肉減少性肥胖的藥物干預(yù)策略

到目前為止，還沒有針對肌肉減少性肥胖癥的特異性藥物，而在肌肉減少性肥胖發(fā)病機(jī)制中涉及的分子變化可能是潛在治療干預(yù)的目標(biāo)。臨床常用藥物包括肌肉生長抑制素抗體和激素療法。肌肉生長抑制素抗體可能會(huì)減少體脂、增加肌肉質(zhì)量并改善患有肌肉減少性肥胖的老年人的身體功能。激素療法，如生長激素、絕經(jīng)后女性激素替代療法和男性的雄激素受體激動(dòng)劑等。還有一些證據(jù)表明，補(bǔ)充維生素D 可以增加肌肉力量并減少跌倒的頻率，尤其是在維生素D 水平低的老年人中效果更明顯。新的降血糖療法，胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑已顯示出減輕體重和顯著降低心血管事件和死亡率的潛力，可能有助于減少肥胖[61-62]。利拉魯肽現(xiàn)已被批準(zhǔn)用于治療無糖尿病的肥胖癥，并且顯示可減少內(nèi)臟脂肪（如肝臟脂肪含量），并誘導(dǎo)經(jīng)活檢證實(shí)的非酒精性脂肪性肝炎的組織學(xué)消退。

4 小結(jié)及展望

迄今為止，已經(jīng)開發(fā)出許多有效策略對抗肌肉減少癥或肥胖，但只有少數(shù)研究集中于這兩種情況的結(jié)合，同時(shí)增加骨骼肌質(zhì)量和減少脂肪質(zhì)量的目標(biāo)對于制定有效的策略可能具有挑戰(zhàn)性。由于肌肉減少性肥胖對身體功能和整體健康具有協(xié)同有害影響，故對抗肌肉減少性肥胖的有效策略是非常必要的。適度減肥飲食的同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)結(jié)合高蛋白質(zhì)[≥1.2 g/（kg·d）]攝入，在改善肌肉減少性肥胖的不同參數(shù)方面具有很大的潛力。然而，由于研究結(jié)果測量和設(shè)計(jì)差異巨大，還需要進(jìn)一步研究，以更好地了解肌肉減少性肥胖老年人的最佳減肥率、運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度和頻率、不同個(gè)體策略對身體成分和身體功能參數(shù)的綜合影響。隨著新的介入技術(shù)和減肥手術(shù)在成人肥胖治療中的推廣，可能不得不考慮減肥手術(shù)對術(shù)后肌肉保存的長期影響，以及未來保持這些老年人健康的最佳策略。