黃婧文，王燦，劉春雨，張興彩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

胸悶變異性哮喘(Chest Tightness Variant Asthma，CTVA)是支氣管哮喘的一種亞型。CTVA無明顯的喘鳴、氣急表現(xiàn)，而以胸悶為主癥，發(fā)作時雙肺聽診可無哮鳴音，卻具有氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限以及典型的哮喘病理特征，部分患者兼有抑郁、焦慮癥狀[1]。兒童難以描述其胸悶癥狀，常表現(xiàn)為頻繁長嘆氣[2]。

喉中如拽鋸聲、如水雞聲、痰鳴如吼是“哮病”發(fā)作時的典型特點，而CTVA以胸悶為主癥，無喘鳴、呼呷有聲的表現(xiàn)，故不能將其歸屬于“哮病”范疇。尹碩淼[3]將其歸屬于肺痹范疇，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肺痹》中指出“痹者，閉而不通謂之也”，即肺氣郁閉，升降失常是“肺痹”的發(fā)病機(jī)理，癥見胸中滿悶、咽中如有物，甚則喘憋氣逆、呼吸困難等，這與CTVA患者臨床表現(xiàn)類似。然張錫純[4]認(rèn)為凡具有氣郁不舒表現(xiàn)的病癥，不可妄用開通之法，勿犯虛虛實實之戒。并指出胸中大氣猶如瓶中空氣，若用機(jī)械將瓶中空氣提盡，內(nèi)氣無力與外氣相抵抗，則瓶之薄脆者必受外氣排擠壓迫，胸中大氣空虛，不勝外氣排擠之力，即覺胸中滿悶。本文從“大氣下陷”角度論述CTVA。

1 “大氣”與“大氣下陷”理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出“大氣”的概念，《靈樞·五味》篇提出大氣積于胸中氣海，出于肺，循喉嚨，與外界相通；《金匱要略》水氣病篇，亦有提及大氣，認(rèn)為胸中大氣對水液代謝平衡發(fā)揮著至關(guān)重要的作用；至明清時期喻昌著有《大氣論》，大膽指出大氣即是宗氣；張錫純與喻昌觀點相同，認(rèn)為宗氣與大氣異名而同物，并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》首提“大氣下陷”理論，創(chuàng)立升陷湯類方升舉下陷之大氣。

大氣的來源及功能歷代醫(yī)家均有論述?！鹅`樞·邪客篇》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三遂，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸也”，即胸中大氣源于中焦所化生的水谷之氣與自然界清氣，上走吸道助呼吸，旁通心脈輔心行血；《金匱要略》中“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，是關(guān)于大氣治療水氣病的論述；張錫純[4]謂大氣是“胸中之地為宅窟者”，其來源是“以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料”，并且張氏中西匯通，提出大氣是延髓之動力，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“西人謂肺之呼吸延髓主之，胸中大氣實又為延髓之原動力”。

氣陷是一種病理變化，分為升舉不足或下陷太過兩種表現(xiàn)形式，為氣虛之嚴(yán)重情形。張錫純[4]認(rèn)為大氣下陷的原因是呼吸之氣(外氣)與胸中大氣(內(nèi)氣)不相接續(xù)。胎元虛弱、稟賦不足，年事已高、臟腑衰弱，大病纏綿、遷延難愈，久泄久痢、氣隨津耗，勞力過度、耗傷氣血，過服破氣之品等均可導(dǎo)致氣陷，胸中大氣下陷，肺之呼吸失于鼓動，全身氣血運行失常，進(jìn)而演變出多種病癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“大氣下陷證”癥見：努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。”

2 大氣下陷證與CTVA相關(guān)

在癥狀上，CTVA患者常表現(xiàn)出胸悶、嘆氣、長出氣、清咽。大氣下陷證亦有“胸中滿悶”“氣短不足以息”“氣不上達(dá)”“善太息”“喘不得平臥”“咽部發(fā)緊”的表現(xiàn)[1-2，5]。

在發(fā)病機(jī)理上，小氣道功能障礙與胸中大氣行呼吸功能異常有相關(guān)性，兩者均是導(dǎo)致胸悶、短氣的原因。劉芬[2]等研究發(fā)現(xiàn)CTVA患者肺功能以小氣道功能受損為特點。張勃[6]指出FEF25-75對診斷伴有小氣道功能異常的單純胸悶氣短具有臨床意義。張錫純[4]謂“蓋謂大氣能鼓動肺臟使之呼吸，而肺中之氣，遂因之出入也?！惫蚀髿庀孪葑C之“胸悶”“氣短不足以息”的原因為大氣不能正常發(fā)揮其助呼吸的功能。

特應(yīng)性體質(zhì)：CTVA患者FeNO水平高于正常人[7]，哮喘患者FeNO結(jié)果的高低與是否為特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[9]認(rèn)為氣道炎癥的程度以及氣道高反應(yīng)性均與FeNO相關(guān)。吳志宏[10]認(rèn)為宗氣虧虛與過敏性哮喘相關(guān)，因宗氣是溝通肺與鼻以及其他臟器的媒介,而過敏性哮喘發(fā)作的原因不外乎外有邪氣、異味相襲，內(nèi)有宗氣虧虛。

3 大氣下陷機(jī)理

3.1 肺脾氣虛

肺與脾在大氣的生成上關(guān)系密切。脾居中焦，中焦為水谷之海，氣血生化之源，肺為氣之本，為呼吸之本，清氣由肺吸入與中焦運化產(chǎn)生的水谷精氣相結(jié)合生成大氣。正如張錫純謂“虛里之絡(luò)，即胃輸水谷之氣于胸中，以養(yǎng)大氣之道路”“肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣”[4]。中焦水谷之氣是宗氣生成之源，《靈樞》五味篇：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！比羝⑹н\化，則大氣化源不足，甚則下陷。從經(jīng)絡(luò)循行講，手太陰肺經(jīng)起于中焦，手太陰肺經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同屬太陰，同氣相求；從五行生克制化講，肺與脾的關(guān)系是母子關(guān)系，是相生關(guān)系，脾屬土，肺屬金，土能生金。故補中焦、健脾氣是治療大氣下陷證的基礎(chǔ)。

3.2 肝氣上逆

肝在志為怒，張錫純[4]提出怒則引發(fā)肝火，木火犯胃，使得本應(yīng)下行的胃氣轉(zhuǎn)而上逆，迫使肺氣上逆，導(dǎo)致喘促，上逆的肺氣填塞于胸中迫使胸中大氣下陷；肝在志為怒，惱怒日久則肝氣橫逆犯脾，納谷減少，而胸中大氣全賴于水谷之氣的充養(yǎng)，大氣不得水谷之氣滋養(yǎng)，日久必虛而下陷。

3.3 命門、元氣、腎精虧損

胸中大氣有賴于命門少火之升發(fā)。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：胸中大氣亦依賴于命門少火生發(fā)，以徐徐上達(dá)，后受水谷之氣的培養(yǎng)，貯積于膻中[4]?！额惤?jīng)附翼·求正錄》云：命門是“元氣之根”“水火之宅”，五臟之陰氣、五臟之陽氣均依賴于命門少火的升發(fā)。故命門少火虛損則胸中大氣乏源；張景岳將少火和壯火類比為人體陽氣，認(rèn)為“火為天地之陽氣，萬物之生皆賴于陽氣”。然火有性溫和者，亦有亢烈者，張景岳《類經(jīng)》云“陽和之火則生物，亢烈之火反害物”，故平和之陽能培育氣，是氣旺盛不衰的保障，陽過極化而為火則耗氣、傷氣。元氣以命門少火為根本，若命門少火失和，陽旺極為火則耗損元氣，亦致大氣虧虛。張錫純[4]曾治一產(chǎn)婦為熱藥所傷，產(chǎn)后耗傷大氣，加之壯火食氣，致使氣陷太過，張氏予其理郁升陷湯而愈。因此，無論是少火虛損還是火旺耗氣均會導(dǎo)致大氣虛弱。

胸中大氣由元氣及腎精培育。張錫純[4]謂人之元氣自腎達(dá)肝，自肝達(dá)于胸中，為大氣之根本?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”?？芍?，元氣之于胸中大氣具有根本性意義，正如《難經(jīng)·八難》中提出元氣是“呼吸之門”。元氣由腎精所化，腎為精之處，先天不足、飲食所傷、久病及腎、勞力、房室過度、恐懼等原因都可引起腎精虧虛，腎精空虛不能化生元氣則胸中大氣無以充養(yǎng)。

3.4 情志失調(diào)

張錫純[4]曾治一婦人因長期惱怒而大氣下陷案，其人自覺呼吸不利，咽中干渴，脈左部如常，右部來緩。投以升陷湯。此因胸中大氣因肝氣上逆而下陷；《素問·舉痛論》云:“恐則氣下”，過度恐懼則傷腎，使得腎氣不固，氣陷于下，故胸中大氣亦可因驚恐而下陷。張錫純[4]依據(jù)內(nèi)經(jīng)“恐則氣陷”理論，曾治一婦人因失火恐慌而大氣下陷。余花[11]曾用張氏所創(chuàng)“升陷湯”治療由恐懼導(dǎo)致大氣下陷患者2例。

3.5 大氣下陷與痰飲、瘀血的形成

心與肺共同調(diào)控氣血的運行以及呼吸吐納。張錫純[4]指明全身諸氣和周身血脈依賴于大氣之統(tǒng)領(lǐng)。心肺各司其職，則氣血調(diào)和，血脈通利。若大氣虛弱下陷，氣息不相續(xù)接，則運血無力、氣血凝滯，形成本虛標(biāo)實之證,癥見胸悶如窒、呼吸不利。關(guān)洋洋[12]提出升陷通絡(luò)法治療胸悶變異性哮喘；心為陽中之太陽，為一身陽氣之主，張錫純[4]謂“周身之熱力，借心肺之陽，為之宣通”。然心肺之陽依賴胸中大氣之斡旋，張錫純[4]提出“心肺之陽，尤賴胸中大氣，為之保護(hù)”，治療心肺陽分素虛，又大氣下陷的患者，不升補下陷之大氣，但服熱藥者無功。

肺與脾共同主司水液代謝，《素問》經(jīng)脈別論篇謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！惫势⑻搫t不能運化水液，積濕生痰，上聚于肺；肺氣不足，氣機(jī)宣降失常，亦導(dǎo)致津聚痰凝。孫宇鵬[13]等指出治療胸悶變異性哮喘多選用參苓白術(shù)散、四君子湯、玉屏風(fēng)散等具有益氣作用的方劑，達(dá)到益氣祛痰的目的。張錫純[4]提出若胸肺胃脘無胸中大氣斡旋，易致痰濁積聚，正如《金匱要略》所言“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，故張錫純治療痰涎內(nèi)盛，又大氣下陷者，莫不用升陷湯加減治愈。

3.6 大氣下陷證與寒飲結(jié)胸證相鑒別

張錫純[4]指出臨證應(yīng)注意與寒飲結(jié)胸相鑒別。從癥狀上，寒飲結(jié)胸證亦有氣短、脈遲弱的表現(xiàn)，但畏寒明顯；此外，寒飲結(jié)胸證之氣短伴有胸中緊悶感，如有重物壓之，而大氣下陷證見“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，張口呼吸，鼻翼煽動，甚者呼吸將?！?，并無緊縮、壓迫之感。從病機(jī)上，大氣下陷證屬虛證或本虛標(biāo)實證，脈象多沉遲微弱；寒飲結(jié)胸證為實證，脈多弦遲細(xì)弱。

4 治療

4.1 升陷湯

升陷湯出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中生黃芪六錢，柴胡一錢五分，升麻一錢，桔梗一錢五分，知母三錢。黃芪為君，既能補氣又能升氣，柴胡引下陷之大氣左升，升麻引下陷之大氣右升，桔梗具有引經(jīng)作用，為諸藥之舟楫，載藥上行至胸中，知母使諸藥不至過于溫燥?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為黃芪[14]對于哮喘的治療有特異性作用：減輕炎癥反應(yīng)、抑制氣道重塑、 調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、抗氧化；升麻[15]中酚酸類、三萜類、色原酮類等化合物為其主要化學(xué)成分,具有抗炎、抗過敏的作用；柴胡[16]中有效成分可通過刺激腎上腺、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成，分泌糖皮質(zhì)激素，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用；知母總多糖[17]具有降低毛細(xì)血管通透性的作用，從而減少炎性滲出、改善組織水腫狀態(tài)；桔梗[18]通過一氧化氮生物合成過程的正調(diào)控、蛋白磷酸化正調(diào)控、平滑肌細(xì)胞增殖的陽性調(diào)節(jié)等生物過程，以及ErbB、mTOR、HIF-1等信號通路發(fā)揮對支氣管哮喘的治療作用。詹勤[19]研究發(fā)現(xiàn)升陷湯去掉桔梗后，全方活性成分吸收入血后向組織擴(kuò)散所需時間延長，缺桔梗方組藥-時曲線形狀與原方曲線相比變化較大，故桔梗的引經(jīng)作用十分重要。徐文慧[20]通過小鼠常壓耐氧實驗，發(fā)現(xiàn)給予升陷湯10 d后，小鼠耐缺氧時間顯著延長，證實了升陷湯有明顯的的益氣作用。

4.2 升陷湯加減

對于心肺陽虛兼見大氣下陷者，癥見惡寒、自覺心胸發(fā)冷、項背緊，張氏創(chuàng)立回陽升陷湯，方中生黃芪(八錢)、干姜(六錢)、當(dāng)歸身(四錢)、桂枝尖(三錢)、甘草(一錢)；大氣下陷又兼氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)瘀滯者，予理郁升陷湯，方中生黃(六錢)、知母(三錢)、當(dāng)歸身(三錢)、桂枝尖(錢半)、柴胡(錢半)、乳香(三錢，不去油)、 沒藥(三錢，不去油)；脾虛極下陷，小便失禁者，予醒脾升陷湯，方中生黃芪(四錢)、白術(shù)(四錢)、桑寄生(三錢)、 川續(xù)斷(三錢)、萸肉(四錢，去凈核)、龍骨(四錢，搗)、牡蠣(四錢， 搗)、川萆(二錢)、甘草(二錢，蜜炙)。

4.3 桂枝

治療逆氣上沖所致的大氣下陷證，張錫純[4]善用桂枝鎮(zhèn)之，桂枝性條達(dá)，善降逆氣，能引大氣上行，例如桂枝在苓桂術(shù)甘湯中發(fā)揮引大氣上行的作用；在桂枝加桂湯中桂枝能降逆氣，用于治療奔豚病。桂枝與代赭石、鐵銹、鉛灰、金銀箔等質(zhì)重鎮(zhèn)肝之品不同，桂枝能升能降，適合肝氣升發(fā)的特性，張錫純[4]謂“其能升陷者,以其枝直而不下垂,且色赤屬火,而性又溫也。其能降逆者,以其味辛,得金氣而平肝木,凡逆氣之緣肝而上者,桂枝皆能鎮(zhèn)之”。

5 病案舉隅

患者樊某，女，51歲，2021-11-04首診。主訴：反復(fù)胸悶1+a余。既往史：否認(rèn)甲狀腺亢進(jìn)癥病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史、心臟病病史、血液病病史、焦慮癥病史以及抑郁癥病史?；颊? a前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴咽部不適，偶有咳嗽咳痰，經(jīng)治療后咳嗽好轉(zhuǎn)(具體不詳)，但仍有胸悶，生氣時加重?，F(xiàn)癥見：胸悶、倦怠、乏力，情緒激動時加重，善太息，喜清嗓，無咳嗽咳痰，無心慌胸痛，食欲欠佳，舌淡苔薄白，脈沉遲微弱。雙肺聽診未聞及哮鳴音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。于他院做相關(guān)檢查示：胸部CT平掃未見異常，心電圖及心臟彩超未見異常，肺功能示FEV1/FVC 59.41%,FEV1 52.1%，支氣管舒張試驗陽性，呼氣NO濃度均值：68 ppb。患者西醫(yī)診斷為胸悶變異性哮喘，中醫(yī)辨證當(dāng)屬大氣下陷證。治以健脾益氣，升清舉陷為主，處方升陷湯加減：黃芪30 g，柴胡6 g，升麻5 g，桔梗6 g，知母15 g，山萸肉15 g。1劑/d，水煎2次，去渣混合200 mL，分2次口服，100 mL/次，2次/d。共7劑(患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑以及其他西藥)。2021-11-12二診，胸悶明顯減輕，但自覺口干、口渴，舌淡紅苔白燥，脈沉、寸脈較前有力,遂將知母改為30 g,繼服7劑。隨訪至今，3個月內(nèi)胸悶癥狀未復(fù)發(fā)。

按：患者胸悶1 a余，可變氣流受限的客觀檢查符合支氣管哮喘的表現(xiàn)，胸部CT檢查、心電圖及心臟彩超檢查結(jié)果無異常，無甲狀腺亢進(jìn)癥病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史、心臟病病史、血液病病史、焦慮癥病史以及抑郁癥病史，診為胸悶變異性哮喘。胸悶、倦怠、乏力，善太息，情緒激動時加重，舌脈俱為佐證，辨證屬大氣下陷證，惱怒則肝氣上逆，迫使胸中大氣下陷，加重病情。治以益氣升提，選用升陷湯加山萸肉15 g,因山萸肉能收斂氣分之耗散。二診胸悶減輕，但覺干渴，故增加知母劑量以養(yǎng)陰生津。

6 結(jié)語

胸悶變異性哮喘為不典型哮喘，易被漏診、誤診。臨床醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，CTVA難以與抑郁、焦慮鑒別都是漏診、誤診的原因。從中醫(yī)角度分析本病，臨證要注意分清虛實，不可簡單將胸悶辨證為氣機(jī)郁滯，妄投理氣之品，氣虛下陷者亦有之，治以益氣升提。