劉敏超，呼永河

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

糖尿病性黃斑水腫(Diabetic Macular Edema，DME)指因糖尿病引起血-視網(wǎng)膜屏障受損，導(dǎo)致黃斑中心凹的細(xì)胞外液積聚，繼而造成視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年全球估計(jì)有3600萬糖尿病視網(wǎng)膜病變 (Diabetic Retinopathy，DR)患者失明，并且有2.16億視力受損，由此可見DR嚴(yán)重危害著人類的健康[2]。DME屬于DR的嚴(yán)重并發(fā)癥，大約有1/3的 DR 患者受到增殖性DR(DR Retinopathy，PDR)和 DME 的侵?jǐn)_[3]。血眼屏障，作為維持眼睛內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性的特殊屏障，若血-視網(wǎng)膜屏障遭到損害，可引起細(xì)胞內(nèi)/外水腫，造成黃斑變性/水腫[4]，由此可見，DME的發(fā)病與血眼屏障功能障礙密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為眼睛各膜層之間的間隙稱為玄府，眼玄府調(diào)節(jié)著眼睛氣血津精液的升降出入，若眼玄府閉塞，則眼睛氣液流通障礙，可引起DME[5]。故筆者基于“血眼屏障-玄府”，整理了呼永河教授運(yùn)用溫陽利水通玄法治療糖尿病性黃斑水腫的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 “血眼屏障與眼玄府”

血眼屏障是指循環(huán)血液與眼球內(nèi)組織(房水、晶狀體和玻璃體等)液之間的屏障，包括血房水屏障、血視網(wǎng)膜屏障等結(jié)構(gòu)[4]。它可以選擇性過濾有用物質(zhì)，以維持眼內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定性，保證正常的視力。中醫(yī)認(rèn)為眼玄府是眼各膜層間的間隙微細(xì)結(jié)構(gòu)，是眼部衛(wèi)氣、水津、精血的運(yùn)行通路，若眼玄府開通，則眼部營衛(wèi)、精血、津液流行暢達(dá)，則目視正常[6]。由此可見，血眼屏障與眼玄府，不僅在結(jié)構(gòu)上類似，二者都屬于眼睛的微細(xì)孔竅結(jié)構(gòu)，還在功能上相近，二者都具有流通眼部水液、氣液的功能。

2 糖尿病性黃斑水腫的病機(jī)

李翔等[7]通過對(duì)Ⅱ型糖尿病眼底體征與中醫(yī)證素的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，眼底水腫與滲出，均與氣虛血瘀水停有關(guān)，其中黃斑前膜與腎陽虛衰有關(guān)。吳元春等[8]認(rèn)為DME因腎陰陽兩虛、水濕內(nèi)停、日久痰瘀互結(jié)于眼所致。秦裕輝[9]認(rèn)為 T2DM 患者因氣血瘀滯，水濕凝聚，發(fā)為DME，其病機(jī)總與瘀水互結(jié)相關(guān)。彭清華等[10]認(rèn)為黃斑屬于瞳神，黃斑變性乃腎陽虛衰，氣化不及，水液內(nèi)停所致，其病機(jī)為腎陽虛衰，水血互累。王明杰等[6]認(rèn)為玄府郁閉為目病之根，眼玄府閉塞，眼的氣血、津液、精神的升降出入障礙，則眼部水液內(nèi)停，氣血不暢，目病由生。西醫(yī)認(rèn)為在缺氧、炎癥的狀態(tài)下，可以導(dǎo)致血眼屏障破壞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出、視網(wǎng)膜出血[4]，進(jìn)而出現(xiàn)DME的黃斑變性、水腫階段。由此可見，糖尿病性黃斑水腫的病機(jī)多為“腎陽虛損→氣虛水?！枭療o力/化氣行水無力→髓海不足，眼神失充/水液內(nèi)停，水停眼底→眼玄府郁閉→黃斑變性、水腫”。

3 溫陽利水通玄法的內(nèi)涵

溫陽利水通玄法，是針對(duì)機(jī)體出現(xiàn)陽虛水泛，玄府郁閉病機(jī)而定的治則。陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》指出：“視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)”[11]，糖尿病患者，肝脾兩傷，久病成DME，又“久病及腎”“肝腎同源”，DME病位在肝脾腎，且其本在腎。糖尿病患者，腎陽虧虛，不暖脾土，則水濕內(nèi)聚，水氣上泛于眼，“水結(jié)亦病血”，血水互結(jié)，玄府郁閉于目，最終導(dǎo)致黃斑變性。故臨床治療DME，單純補(bǔ)腎，或者利水消腫效果仍不顯著者，則可施予溫陽利水通玄法，即溫腎陽，利水，通玄府，根據(jù)“腎為先天之本，脾為后天之本”“血不利則為水”，兼顧健脾益氣、活血化瘀，可促進(jìn)眼底出血、水腫、硬性滲出物吸收。

4 呼永河教授辨證經(jīng)驗(yàn)

呼老認(rèn)為糖尿病多呈現(xiàn)陰虛燥熱病機(jī)，久病及腎，陰損及陽，當(dāng)出現(xiàn)DME時(shí)，患者多呈現(xiàn)“腎陽虧虛，玄府閉塞，血水互結(jié)”的核心證型。目之所以能視萬物而辨七色，蓋因《靈樞·大惑論》“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精……骨之精為瞳子”所言也。換言之，黃斑屬瞳子，為腎精主宰，若腎陽不足，則腎精不溫亦不充，化氣行水的功能減退，水液內(nèi)停，上犯于眼底，水停則血瘀，眼玄府閉塞，血水互結(jié)而成目疾。針對(duì)病機(jī)，應(yīng)施予溫補(bǔ)腎陽、開通玄府、活血利水法(簡稱溫陽利水通玄法)治之。遂擬主方-五苓腎氣湯：豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝、茯苓、附子、熟地、山萸肉、山藥、丹皮、車前子、川牛膝、澤蘭、麻黃。方解：此方是由《傷寒論》的五苓散與《濟(jì)生方》的濟(jì)生腎氣丸兩方相合加澤蘭、麻黃而成，方中五苓散溫運(yùn)水液，恢復(fù)三焦氣化，濟(jì)生腎氣丸溫補(bǔ)腎陽、化氣利水，澤蘭活血利水，達(dá)到“血水同治”，麻黃和桂枝為風(fēng)藥開玄，開通眼竅玄府，諸藥合而成方，成呈溫陽利水通玄之效。臨床根據(jù)陰陽虛實(shí)，隨證加減，若夜尿頻多、腰膝酸軟，加菟絲子、枸杞子、覆盆子；若面部及下肢腫加車前草、通草、防己；若惡風(fēng)寒重，加生黃芪、防風(fēng)、麻黃、細(xì)辛；若眼睛干澀，加決明子、菊花、桑葉；若眼睛腫痛，加丹參、三七。另外，呼老認(rèn)為開通玄府可明目增視，與王明杰“開通玄府為治目之綱”[6]治療理念一致，且在開玄法用藥方面，尤其注重風(fēng)藥和蟲藥的開通作用，比如風(fēng)藥諸如桂枝、荊芥、白芷等可辛溫散寒通玄；風(fēng)藥諸如薄荷、柴胡等可疏散風(fēng)熱通玄；蟲類藥諸如蟬蛻、水蛭、地龍等可通絡(luò)開玄。

5 醫(yī)案賞析

5.1 案例一

患者張某，男，72歲。初診：2019-10-12。主訴：雙眼視物模糊5 a伴加重3個(gè)月。初起時(shí)左眼視物模糊，隨后右眼也出現(xiàn)視物不清，近3個(gè)月癥狀明顯加重。遂至四川省人民醫(yī)院眼科診斷為：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(黃斑變性、水腫)?？淘\：患者雙眼視物模糊，夜尿頻多，畏寒肢冷，血糖控制不佳10～15 mmol/L，伴隨頭鳴、耳鳴，精神疲倦，大便偏稀，舌淡胖大有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)。既往高血壓病史10年，糖尿病病史5年。檢查：右眼視力0.3，左眼視力0.2；FFA圖像提示右眼黃斑局限水腫型，左眼黃斑彌漫水腫型。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺(腎陽虛)；西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性黃斑水腫(DME)。五苓腎氣湯加減：豬苓10 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，附子(先熬1 h)10 g，熟地30 g，山萸肉20 g，山藥40 g，丹皮12 g，車前子15 g，川牛膝10 g，澤蘭10 g，麻黃3 g，地龍10 g。共7劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d。囑患者多飲水，少熬夜，堅(jiān)持高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)用藥，堅(jiān)持低鹽低脂低糖飲食，按摩太陽穴，2次/d，早晚各10 min。

二診：2019-10-26。雙眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，查右眼視力0.5，左眼視力0.3；腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，畏寒仍有，夜尿雖減少仍不利索，血糖波動(dòng)在9～12 mmol/L。舌淡紅，胖大有齒印，苔白，脈沉細(xì)。處方：前方附子加至20 g(先煎1 h)，加生黃芪40 g，荊芥10 g。共7劑，服法及醫(yī)囑同前。囑患者2周后復(fù)診。

三診：2019-11-09。左眼視物較前明顯好轉(zhuǎn)，查右眼視力0.8，左眼視力0.5；畏寒明顯好轉(zhuǎn)，腰膝有力，夜尿2～3次，血糖，波動(dòng)在7～9 mmol/L，納差。舌淡紅有齒印，苔白厚，脈沉細(xì)。處方：前方加蒼術(shù)30 g，砂仁10 g(后下)，木香10 g(后下)。10劑，服法及醫(yī)囑同前。后隨診隨訪，患者訴雙眼視力明顯好轉(zhuǎn)(右眼視力0.8，左眼視力0.6)，血糖較穩(wěn)定(6～10 mmol/L)。

按語：初診見視物模糊、耳鳴、夜尿等癥狀，結(jié)合舌脈及檢查，呼老認(rèn)為患者因腎陽不足，水飲上犯于眼底造成黃斑水腫，如此造成眼玄府郁閉，眼竅失靈，視物不清，并以經(jīng)驗(yàn)方五苓腎氣湯加地龍溫陽利水通玄，首診即見效；次診雙眼視物好轉(zhuǎn)，仍有惡寒，增加附子，加黃芪、防風(fēng)，振奮腎陽；三診惡寒、腰痛等癥改善明顯，出現(xiàn)苔白厚、納差，考慮中焦?jié)駶?，加砂仁、木香、蒼術(shù)芳香化濕、醒脾開胃。處方精妙之處在于辨證準(zhǔn)確下，靈活使用麻黃、桂枝、防風(fēng)風(fēng)藥辛溫而性輕揚(yáng)，辛溫善通陽，輕揚(yáng)之品開泄玄府[12]，暢通氣血，促進(jìn)眼目瘀水化開，如麻黃“破堅(jiān)積聚”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，荊芥“散瘀血，破結(jié)氣”(《本草綱目》)，桂枝“溫中行血”(《本草再新》)，風(fēng)藥“辛以散之”，破血逐瘀，玄府通利，DME向愈。

5.2 案例二

患者劉某，女，68歲。初診：2020-01-03。主訴：雙眼視物昏花3 a伴加重半個(gè)月。初起時(shí)雙眼視物昏花，近半個(gè)月癥狀明顯加重，遂至四川省華西醫(yī)院眼科診斷為：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(黃斑水腫)?？淘\：患者雙眼視物昏花，血糖長期在10 mmol/L以上，腰膝酸軟，體倦乏力，夜尿頻多，膝冷，伴腳腫，大便偏稀，舌淡紅，邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)無力。既往糖尿病病史3 a。檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.2；OCT圖像提示右眼黃斑海綿樣水腫型，左眼黃斑囊樣水腫型。診斷：中醫(yī)診斷：視瞻昏渺(氣陽兩虛)，西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性黃斑水腫(DME)。五苓腎氣湯加減：豬苓10 g，白術(shù)15 g，澤瀉30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，附子10 g(先熬1 h)，熟地30 g，山萸肉20 g，山藥40 g，丹皮12 g，車前子15 g，車前草15 g，川牛膝10 g，澤蘭10 g，麻黃3 g，生黃芪40 g。共7劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d。囑患者堅(jiān)持糖尿病的基礎(chǔ)用藥，堅(jiān)持糖尿病飲食，多泡腳。

二診：2020-01-17。雙眼視物模糊較前明顯減輕，右眼視力0.5，左眼視力0.6；腳腫及腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，膝蓋仍感覺冷，腳腫及夜尿好轉(zhuǎn)，血糖波動(dòng)在7～10 mmol/L。舌淡紅，少有齒印，苔白，脈沉細(xì)。處方：前方附子加至20 g(先熬1 h)，麻黃加至6 g，加防風(fēng)10 g，細(xì)辛10 g。7劑，服法及醫(yī)囑同前。囑患者2周后復(fù)診。

三診：2020-01-31。雙眼偶有視物模糊，右眼視力0.75，左眼視力0.8；膝蓋冷明顯好轉(zhuǎn)，下肢輕度水腫，腰膝有力，夜尿2～3次，血糖，波動(dòng)在6～10 mmol/L。舌淡紅，苔薄白，舌有瘀斑，脈沉澀。處方：前方去車前子、車前草、豬苓、細(xì)辛、麻黃，將熟地加至50 g，加菟絲子20 g，枸杞子20 g，桑葉10 g，菊花10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g。共7劑，服法及醫(yī)囑同前。后半個(gè)月隨訪，患者訴雙眼視力(右眼視力0.8，左眼視力0.8)及夜尿明顯好轉(zhuǎn)，血糖較穩(wěn)定(6～9 mmol/L)。

按語：患者初診出現(xiàn)視物昏花、夜尿多、腳腫等癥狀，結(jié)合舌脈及檢查，呼老認(rèn)為此因腎陽虧虛，氣化失司，水液代謝失常，水飲上犯，損傷血眼屏障，而導(dǎo)致黃斑水腫，故以經(jīng)驗(yàn)方五苓腎氣湯加黃芪、車前草，益氣利水；次診雙眼視物好轉(zhuǎn)，膝冷、水腫明顯，增加附子、麻黃，加細(xì)辛、防風(fēng)，溫陽散寒、祛風(fēng)通玄；三診雙眼視物及膝冷明顯好轉(zhuǎn)，水腫消失，水飲漸去，但夜尿仍多，考慮腎虛為本，加重熟地，加菟絲子、枸杞子補(bǔ)益肝腎，桑葉、菊花清肝明目，地龍、僵蠶、蟬蛻通絡(luò)開玄。此案例，在溫腎利水治則下，運(yùn)用麻黃、桂枝、防風(fēng)、細(xì)辛、桑葉、菊花風(fēng)藥以及蟲類藥開通玄府。劉完素認(rèn)為“熱甚則腠理閉塞而郁結(jié)也”[13]，肝開竅于目，故目病多以熱邪為主，以熱郁玄府、氣液不通為基本病機(jī)[11]，治以辛涼風(fēng)藥，涼則泄熱，味辛則清輕走竄，玄府通利，如桑葉、菊花可“納攝下降，能平肝，息內(nèi)風(fēng)”(《本草正義》)。同時(shí)靈活運(yùn)用蟲類藥開通眼絡(luò)、去瘀痹，DME漸痊，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰[14]：蟲類藥 “飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！?/p>

綜上所述，呼老認(rèn)為DME雖證候多變，然病機(jī)關(guān)鍵在于“腎陽虧虛，玄府閉塞，血水互結(jié)”。治療上，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，靈活運(yùn)用“活血利水通玄”法，而開玄尤以風(fēng)藥為重，風(fēng)藥可加強(qiáng)調(diào)節(jié)眼玄府的開闔，達(dá)到血眼屏障的“氣液宣通”，其機(jī)理可能與現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為多數(shù)風(fēng)藥具有改善微循環(huán)、抗血小板凝聚、抗血栓形成等作用有關(guān)[15]。

6 總結(jié)

DME的發(fā)病，與糖尿病患者血糖未得到控制以及疾病自身的進(jìn)程密切相關(guān)[16]。對(duì)于DME的治療，醫(yī)學(xué)上有激光治療和玻璃體腔注藥治療兩種方式，但激光和玻璃體腔手術(shù)是有創(chuàng)傷的治療，對(duì)于彌漫性或囊性的黃斑水腫等治療有限[17]，而且存在作用時(shí)間短、費(fèi)用高、手術(shù)可能存在感染等諸多問題。中醫(yī)治療DME，不僅可以改善黃斑的變性、水腫，還對(duì)機(jī)體血糖的控制也有很好的效果，并且作用持久、費(fèi)用相對(duì)較低。呼永河教授創(chuàng)立五苓腎氣湯，用藥法度與胡元春等[18]研究得出的DME的中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)氣利水為主，活血補(bǔ)血為輔的臨床用藥特征不謀而合，同時(shí)基于“血眼屏障-玄府”理論，運(yùn)用活血利水通玄法治療DME，提高了臨床效果。為此，在新時(shí)代發(fā)展中醫(yī)理論和創(chuàng)新大道上，我們可以發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，衷中參西，更好地去解決 DME這個(gè)醫(yī)學(xué)難題，使得全世界的糖尿病患者盡早遠(yuǎn)離失明的厄運(yùn)。