殷鳴，張琦，金釗

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

濕邪為中醫(yī)臨床上極常見(jiàn)的致病因素，但“濕邪”一詞本身具有模糊性，論其來(lái)源則有外感、內(nèi)傷之分，論其性質(zhì)則有有形、無(wú)形乃至清、濁、濃、淡之異，論其立名，分則有痰、飲、水、濕四名[1]，合則統(tǒng)于“濕邪”一名。痰、飲、水、濕有同有異，廣義的濕邪統(tǒng)攝痰、飲、水、濕四邪，這固然提綱挈領(lǐng)，但不免有籠統(tǒng)模糊之弊?！督饏T要略》對(duì)痰、飲、水、濕類疾病有系統(tǒng)論述，依據(jù)對(duì)條文的考證，可以重審痰、飲、水、濕分合的緣由，繼承《金匱要略》精細(xì)化辨治的思路，以期指導(dǎo)現(xiàn)今濕邪致病的臨床治療。

1 廣義、狹義濕邪考

“濕邪”概念具有模糊性，追溯“濕邪”的文獻(xiàn)淵源，可發(fā)現(xiàn)“濕邪”的范疇是逐漸擴(kuò)大的，“濕邪”最初只是外界六淫之一。“濕邪”首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，《內(nèi)經(jīng)》描述了濕邪致病的特征，“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)?！盵2]但《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“濕邪”本身論述并不多，“病機(jī)十九條”中屬于濕者僅有一條，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”[2]，在六淫中濕邪與其它邪氣地位相似?！督饏T要略》對(duì)濕邪致病則研究深入，指出“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)”的致病特點(diǎn)，在“痙濕暍篇”對(duì)濕病的癥狀、治法做出詳細(xì)論述?！督饏T要略》濕病與痙病、暍病列于同篇，同屬傷寒疑似證，并結(jié)合“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)”發(fā)病部位，可推知《金匱要略》本意的“濕邪”仍為六淫之一，與《內(nèi)經(jīng)》所指相同。唐代《千金方》《外臺(tái)秘要》基本沿襲《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》之說(shuō)，真正對(duì)濕邪有突破性研究、使?jié)裥暗匚涣桉{于六淫之上的是金元醫(yī)家，劉完素認(rèn)為“濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕。故凡病濕者，多自熱生”[3]，指出濕邪可由火熱造成；張子和發(fā)揮運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中的標(biāo)本中氣理論，認(rèn)為“風(fēng)從火化，燥與濕兼”，六氣從化，其結(jié)果是火、濕二氣最為多見(jiàn)，此時(shí)濕邪已不單純是六淫之一，而是六氣從化的結(jié)果，范疇得到拓展。清代溫病流行，醫(yī)家們對(duì)火、濕二氣尤為重視[4]，此時(shí)濕邪甚至超越了外感病因的范疇，石壽棠提出燥、濕為百病提綱，“水流濕，火就燥”，燥、濕可以取代八綱中寒、熱二綱的地位[5]，地位顯著提升?，F(xiàn)代國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為“百病皆有濕作祟”“不獨(dú)南方多濕，北方濕病亦不少”[6]，并提出“燥濕互濟(jì)”的觀點(diǎn)，也是受石壽棠的啟發(fā)?？梢詫裥胺譃閺V義與狹義，廣義濕邪范疇極大，統(tǒng)攝痰、飲、水、濕四邪，凡與燥相對(duì)，以出現(xiàn)黏滯、重濁表現(xiàn)的疾病，均屬?gòu)V義濕邪作祟，狹義濕邪則應(yīng)限定在外感六淫之濕，如此分類既符合古義，又能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展歷程。

在《金匱要略》中，濕邪廣義、狹義的分野非常明顯，濕病屬狹義濕邪為患，而水氣病、痰飲等當(dāng)歸為廣義濕邪致病。清代高學(xué)山指出：“本篇(水氣病篇)之水，與二篇之濕，及前十二篇之飲，似屬一因”[7]，現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為黃汗、歷節(jié)、瘧病、咳嗽、奔豚、胸痹、腎著、小便不利、黃疸、嘔吐、婦科雜病中都有濕邪的身影，這些觀點(diǎn)顯然都是基于廣義的濕邪概念。但在《金匱要略》原書(shū)中，濕病與痰飲、水氣病是不同疾病，見(jiàn)于不同篇章，本不容混淆，這種雜病分類方式一直延續(xù)于《千金方》《諸病源候論》中。后世醫(yī)家之所以將濕從狹義六淫之一加以延伸，是因?yàn)樘碉嫛⑺畾獠?、黃汗、黃疸、歷節(jié)等疾病在癥狀、治法上與濕病存在類似之處。也即是說(shuō)，濕邪可分可合，后世醫(yī)家往往看重其可“合”的方面，根據(jù)痰飲、水氣病等的共性，籠統(tǒng)歸之于廣義濕邪致病；但濕在《金匱要略》原書(shū)中是作狹義解，如果將濕邪延伸太廣，反不利于揭示濕病、痰飲病等的源流。以下為符合《金匱要略》原意，將廣義濕邪稱為水濕邪氣，將濕邪限定為狹義，并分門考據(jù)《金匱要略》中的水、濕、痰、飲疾病，以曲盡水濕邪氣致病中的幽微難明之處。

2 《金匱要略》辨水濕來(lái)路——濕病、痰飲之異

在后世廣義濕邪概念確立之后，《金匱要略》中“痙濕暍篇”“痰飲咳嗽病篇”“水氣病篇”三篇被視為詳述濕邪致病的篇章?！督饏T要略》分論濕病、痰飲，主要是區(qū)分了水濕的性質(zhì)與來(lái)路，濕屬無(wú)形，為六淫之一，從表而犯；痰飲為有形之水，主要是從口而入，“飲”本意即“飲水”，《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“溢飲者渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也?！盵2]《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“水谷之寒熱，感則害于六腑；地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！盵2]《內(nèi)經(jīng)》水與谷并稱，二者均從口而入，傷于六腑，與“地之濕氣”不同，可見(jiàn)漢代“水”與“濕”有明確區(qū)分。

2.1 無(wú)形之濕從表而犯

“濕病”見(jiàn)于《金匱要略》“痙濕暍病篇”，該篇為仲景雜病論之首篇，其中痙、濕、暍三病與傷寒仍有密切關(guān)聯(lián)。傷寒固然以風(fēng)寒邪氣致病為主，痙病以風(fēng)為主，濕病以濕為主，暍病以暑熱為主，這些疾病都屬六淫外邪從表而犯，因此癥狀有相似之處。濕邪既然屬六淫之一，與外界天氣密切相關(guān)，固然無(wú)具體形質(zhì)可見(jiàn)，在不經(jīng)意間侵襲人體，易趨于下部、易流于關(guān)節(jié)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”[2]，此句與《金匱要略》所指相同，可見(jiàn)漢代的“濕邪”指從表而犯的無(wú)形邪氣。高學(xué)山曰：“自其無(wú)水飲之形，而但有其氣者，曰濕；及聚濕成形，則曰飲、曰水矣?！盵7]既然同屬外感致病，濕病以身疼痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，與傷寒相似，同時(shí)具有身黃、小便不利、胸滿、舌上如苔的濕邪特征，與傷寒區(qū)別。在治法上，濕邪從表而犯，固宜汗法外解，仲景仍然以麻、桂作為主藥，加入治濕的白術(shù)、薏苡仁，但發(fā)汗須取微汗，使風(fēng)、濕緩緩?fù)高_(dá)，不可令大汗淋漓，這是其與傷寒治法的主要區(qū)別。

2.2 有形之水從口而入

仲景所論痰飲病屬有形之水從口而入，“飲”以飲水為意，“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！备邔W(xué)山曰：“仲景之意，以為飲湯、飲水，滯于腸間，不能下注，因而上浮旁鼓。凡曰痰、曰支、曰懸、曰溢、等癥，是所飲者未曾變相而即為病，故曰飲。”[7]《諸病源候論》辨析四飲異同，四飲同在病因——“飲水多”[8]，異在病位。“痰”則為“淡”字轉(zhuǎn)寫(xiě)而來(lái)，據(jù)考證，漢代尚無(wú)“痰”字，后世的“痰”以濃稠為特征[9]，往往指咯吐而出的有形痰液，這種痰在小青龍湯證、射干麻黃湯、皂莢丸方證中都有出現(xiàn)，但屬病理產(chǎn)物，并非病因或病機(jī)。仲景以“淡”修飾“飲”字，是為了指出水飲清稀有形的特點(diǎn)。

仲景痰飲病與咳嗽病并為一篇，《金匱要略》咳嗽病見(jiàn)于“肺痿肺癰咳嗽上氣”和“痰飲咳嗽”兩篇，顯然前者屬肺虛肺熱之咳，后者屬肺飲肺寒之咳?！暗嬁人浴逼獙?duì)咳嗽著墨不多，是以治飲之法治咳，淡飲與咳嗽存在因果關(guān)系?！端貑?wèn)·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！盵2]寒飲食入胃是咳嗽的內(nèi)因，再次印證淡飲是有形之水從口而入。程林曰：“痰飲者何？以平人水谷之氣，入于胃變化精微，以充肌肉，則形盛。今不能變化精微，但變化為痰飲。”[10]飲水本不為患，但長(zhǎng)期飲水不當(dāng)可以致病，在東漢饑荒戰(zhàn)亂的年代，人們普遍“食少飲多”，又因傷寒流行，熱病傷津，病人常見(jiàn)口渴引飲，飲水不得脾胃運(yùn)化，留滯體內(nèi)，發(fā)為淡飲，隨水飲所在而分為狹義淡飲、懸飲、溢飲、支飲。水為陰邪，不得脾胃運(yùn)化而致病，因此仲景提出其治法總綱為“溫藥和之”。

2.3 其它

無(wú)形之濕從表而入，有形之水從口而入，這是水濕邪氣侵襲的正途，此外還有特殊情況，散見(jiàn)于《金匱要略》其它篇章。如有形之水可作沐浴之用，這本不為患，但逢汗出之機(jī)則可傷人，《金匱要略》主要論述了汗出入水的黃汗、歷節(jié)?！昂钩鋈胨校缢畟?，歷節(jié)黃汗出”，汗出之時(shí)，衛(wèi)氣不固，此時(shí)水濕得以侵入機(jī)體深層，若與脾胃之熱相合，則發(fā)為黃汗；若與肝腎之虛相并，且凝滯血脈，則發(fā)為歷節(jié)。有形之水從表而犯，治法仍應(yīng)驅(qū)之反表，但需注意此時(shí)機(jī)體的特殊狀態(tài)，汗出表虛，衛(wèi)氣無(wú)權(quán)，此時(shí)需以黃芪溫助衛(wèi)氣，以桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，若兼有脾胃郁熱，可予苦酒瀉之[11]；若兼有肝腎虧虛，可予烏頭、附子類溫之，如此則組成黃汗主方芪芍桂酒湯、歷節(jié)主方桂枝芍藥知母湯、烏頭湯。有形之水本身較無(wú)形之濕為重，又加以痼疾體質(zhì)，因此治療上遠(yuǎn)較濕病為復(fù)雜。

3 《金匱要略》辨水濕去路——水氣病篇意義

仲景根據(jù)水濕邪氣的來(lái)路、性質(zhì)區(qū)分濕病、淡飲，同時(shí)他也認(rèn)識(shí)到水濕邪氣的共性，以水氣病做出總結(jié)?！八畾獠∑迸c濕病、痰飲病在內(nèi)容上存在諸多交叉之處，后世醫(yī)家以“濕”字統(tǒng)攝痰、飲、水、濕四邪，但按古義，“水”字才是痰、飲、水、濕的概括?！墩f(shuō)文》曰：“凡水之屬皆從水。”“水氣病篇”是著眼于水濕邪氣去路上的共性。

3.1 指出水濕邪氣妨礙胸中陽(yáng)氣的共性

水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種，其中風(fēng)水、皮水為無(wú)形之濕傷于表分，與前文濕病一致；正水、石水為有形之水沉積于里，與前文淡飲病一致；黃汗為汗出時(shí)有形水邪犯表，在前文歷節(jié)病中也已出現(xiàn)。水氣病篇總括痰、飲、水、濕的共性，即妨礙氣機(jī)以致病[12]。仲景提出氣分、血分、水分的概念，氣、水、血三者相互影響，其中水、氣關(guān)系最為密切，水性凝滯，氣主通行，一勝則一負(fù)，氣虛不運(yùn)則水濕不化，水濕過(guò)盛則氣凝如盤(pán)。水濕礙氣，以胸中陽(yáng)氣為主，胸中陽(yáng)氣由肺呼吸之清氣、脾胃攝入水谷精氣合成，肺、脾胃是水濕侵襲的渠道，無(wú)論無(wú)形之濕邪從表而入，還是有形之水飲從口而入，都會(huì)逐漸累及胸中陽(yáng)氣，出現(xiàn)“心下堅(jiān)，大如盤(pán)”的癥狀。水濕雖然具有流動(dòng)性，有四飲、五臟水等之分，病位繁多，但胸中陽(yáng)氣均是抵御水濕邪氣的支撐，水濕陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣之盛者莫過(guò)于胸中陽(yáng)氣，陽(yáng)氣之抗邪者以胸中陽(yáng)氣為先。仲景以“水氣病”為章節(jié)命名，結(jié)尾提出“氣分”概念，突出了水濕痰飲類疾病的核心病機(jī)，點(diǎn)明水濕去路的共性，起到提綱挈領(lǐng)的作用。

3.2 根據(jù)水濕邪氣去路分部提出治法

仲景在“濕病”“痰飲”“水氣病”中已示范具體治療方藥，在“水氣病”篇中又強(qiáng)調(diào)治療總綱——“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”無(wú)論水濕之有形、無(wú)形，無(wú)論水濕侵襲從表或從口，均需遵循這條治療原則。水濕邪氣具備流動(dòng)性，無(wú)形之濕從表侵襲，病雖在表，也可向深層的肌肉、筋骨發(fā)展，如濕痹病“關(guān)節(jié)疼痛而煩”，本屬表證，但出現(xiàn)“小便不利，大便反快”可見(jiàn)濕已入里，仲景指出治法需“利其小便”；有形之水從口而入，病雖在里，也可泛溢于四肢肌腠。凡病位近上、近表者，應(yīng)以微汗為治法，凡病位近里、近下者，應(yīng)以利水為治法，即《素問(wèn)·湯液醪醴論》所謂“開(kāi)鬼門”“潔凈府”[2]，這是祛濕的兩條途徑[13]。后世治濕法仍不出《金匱要略》發(fā)汗、利水滲濕二途，朱丹溪曰：“外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲?！盵14]易水學(xué)派提出風(fēng)藥勝濕，清代醫(yī)家注重芳香化濕，其所謂辛散的風(fēng)藥防風(fēng)、白芷、川芎等、芳香之藿香、香薷等仍屬發(fā)汗藥，只是發(fā)汗力度遠(yuǎn)弱于麻黃，仲景在使用汗法治濕時(shí)注重調(diào)節(jié)汗出程度，不使汗出太過(guò)，而金元醫(yī)家則調(diào)控了發(fā)汗藥物的力量，選藥有所優(yōu)化，但并非另辟蹊徑。

同時(shí)，無(wú)論是采取汗法還是利水法，均需胸中陽(yáng)氣的支持，這一點(diǎn)是仲景以水氣病總結(jié)濕病、痰飲時(shí)提出的，但常常為后世醫(yī)家忽視。既然水濕類疾病日久必累及胸陽(yáng)，治療就不能簡(jiǎn)單采取攻邪的方法，應(yīng)注重水濕與胸陽(yáng)的邪正相制關(guān)系，調(diào)動(dòng)胸陽(yáng)才是治療的核心。仲景素來(lái)重視整體、重視正氣，藥物作用的對(duì)象首先是正氣而非邪氣，是正氣驅(qū)邪而非藥物驅(qū)邪，胸陽(yáng)得振，水濕自退，“水氣病”篇中“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，適用于一切水濕痰飲邪氣[15]。發(fā)汗、利水是祛濕的途徑，胸中陽(yáng)氣則是祛濕的動(dòng)力，所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。仲景往往采用桂枝、黃芪、白術(shù)等藥物溫運(yùn)胸陽(yáng)，作為發(fā)汗、利水的動(dòng)力來(lái)源。以溫通胸陽(yáng)之品，配伍麻黃、防己等，即組成麻黃加術(shù)湯、防己黃芪湯等發(fā)汗透濕劑；配伍茯苓、澤瀉等，即組成苓桂術(shù)甘湯、五苓散等利水滲濕劑。除非邪氣初入，病勢(shì)較重，正氣未傷，方有越婢湯、甘遂半夏湯等攻伐劑的施用空間。

4 小結(jié)

辨來(lái)路，濕與痰飲性質(zhì)不同，侵襲途徑各異，決定了其始發(fā)病位不同；辨去路，水濕邪氣均會(huì)妨礙胸陽(yáng)，治法上均需在調(diào)動(dòng)胸陽(yáng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)水濕具體所在，施以發(fā)汗、利水法。水濕邪氣可分可合，分合之間，文獻(xiàn)沿革中不免會(huì)有模糊、混亂之處。如有形之水從口而入，仲景稱之為“飲”，與無(wú)形之濕從表而犯明確區(qū)分，后世醫(yī)家則概稱為“濕”，只看到二者去路之相似，而不辨來(lái)路之異，脫離了仲景既定的清晰概念，造成文獻(xiàn)與臨床中的混亂，莫枚士就指出：“古人于水土之蒸氣，正謂之濕…水谷之濕直云水若飲，分別綦嚴(yán)。近世概以濕目之，然古人治濕之方，不可以治今之所謂濕也?！盵16]后世“濕”字范疇極廣，各科疾病均能以一濕字蔽之，同時(shí)治法分門也越來(lái)越多，如辛散、芳化、培土、苦燥等法，治法不雜則無(wú)以盡濕邪之廣。《金匱要略》則采取先分后合的方式，首先依據(jù)水濕的性質(zhì)、來(lái)路分篇討論，擬定主治方劑，進(jìn)而提出痰、飲、水、濕的共性規(guī)律，將著眼點(diǎn)放在水濕邪氣與胸中陽(yáng)氣的關(guān)系上，總結(jié)歸納其治法，條理更為清晰。后世濕病理論在發(fā)展中一定程度上忽視了《金匱要略》的辨治體系，造成濕邪概念的模糊、治法的繁雜，重審《金匱要略》中水濕類疾病的分合，考據(jù)其后世流變，對(duì)現(xiàn)今臨床仍有啟示價(jià)值。