張業(yè)玲 曉佳 孫路路 單信芝

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2.中華護(hù)理學(xué)會(huì)）

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是用于指導(dǎo)和評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，反映專(zhuān)業(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的定量指標(biāo)[1]。建立統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，可為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)，為醫(yī)院間的相互交流和合作提供便利[2]。多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）作為血液系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，患者常伴有骨痛、貧血、腎功能不全及免疫功能異常等臨床癥狀，使得MM護(hù)理水平及護(hù)理質(zhì)量受到關(guān)注。目前，MM護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)主要參照各地衛(wèi)生行政部門(mén)通用的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)MM患者的護(hù)理質(zhì)量?jī)H關(guān)注患者的個(gè)別護(hù)理問(wèn)題，缺乏全面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[3-4]。因此，傳統(tǒng)的通用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法全面、有效地反映MM患者的臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究基于Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模型，通過(guò)專(zhuān)家函詢法，構(gòu)建MM患者臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，為評(píng)價(jià)MM患者的臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 研究方法

1.1成立研究小組 研究小組成員共5名，其中血液科科室護(hù)士長(zhǎng)1名（副主任護(hù)師，從事血液疾病護(hù)理工作18年），負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)血液系統(tǒng)疾病領(lǐng)域?qū)＜遥讨笇?dǎo)指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程；血液科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)2名（主管護(hù)師，從事血液疾病護(hù)理工作≥10年），負(fù)責(zé)審核指標(biāo)，函詢問(wèn)卷；科室護(hù)理骨干2名（護(hù)理研究生，從事血液疾病護(hù)理工作≥2年），負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)訪談、函詢問(wèn)卷編制及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2初步擬定MM臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1文獻(xiàn)回顧 采用“癌癥/腫瘤/血液病/多發(fā)性骨髓瘤”“臨床護(hù)理質(zhì)量/敏感指標(biāo)/質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量 控 制/質(zhì) 量 管 理/質(zhì) 量 評(píng) 價(jià)”“cancer/oncology/hematology/multiple myeloma”“quality of nursing care/sensitive index/quality indicators/quality control/quality management/quality assessment”等關(guān)鍵詞，檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science等 中 英文數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)。小組成員通過(guò)閱讀所有檢索到的文獻(xiàn)，提煉文獻(xiàn)中的相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行羅列。

1.2.2半結(jié)構(gòu)訪談 基于文獻(xiàn)分析結(jié)果，研究小組討論制定訪談提綱。采用目的抽樣法選取青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液內(nèi)科醫(yī)生2名和護(hù)士8名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，樣本量的確定以半結(jié)構(gòu)訪談不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。訪談圍繞影響MM患者疾病恢復(fù)的臨床護(hù)理過(guò)程、護(hù)理MM患者過(guò)程中面臨的問(wèn)題、護(hù)理過(guò)程中的重點(diǎn)及難點(diǎn)、評(píng)價(jià)MM患者護(hù)理工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)。研究者取得研究對(duì)象知情同意后進(jìn)行訪談并錄音，24小時(shí)內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄。以文獻(xiàn)回顧以及半結(jié)構(gòu)訪談的結(jié)果為基礎(chǔ)，研究小組經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，梳理出相關(guān)指標(biāo)。

1.3專(zhuān)家函詢 研究小組結(jié)合文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，確立第1輪專(zhuān)家函詢的指標(biāo)。根據(jù)函詢指標(biāo)形成的函詢問(wèn)卷包括：①引導(dǎo)語(yǔ)，介紹本研究的背景、目的以及函詢表格的填寫(xiě)方法；②評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)及三級(jí)指標(biāo)26項(xiàng)，請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分；③專(zhuān)家一般情況，包括專(zhuān)家工作領(lǐng)域、工作年限、專(zhuān)家對(duì)本領(lǐng)域的熟悉程度等。函詢專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③從事血液疾病臨床護(hù)理工作≥10年、從事血液疾病臨床護(hù)理管理工作或從事血液疾病臨床醫(yī)療工作≥5年；④知情同意，自愿參加。本研究共納入21名函詢專(zhuān)家，通過(guò)郵件發(fā)放問(wèn)卷，要求專(zhuān)家1周內(nèi)返回，研究小組及時(shí)匯總分析反饋意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)討論修訂并進(jìn)行下一輪函詢。本研究共進(jìn)行了2輪專(zhuān)家函詢，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)確定為重要性賦值均數(shù)＞3.5分，變異系數(shù)＜0.25[5]。

1.4統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 采 用Excel 2016、SPSS 24.0、yaaph 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比、變異系數(shù)（CV）等進(jìn)行描述，計(jì)算專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）、肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)以及各指標(biāo)權(quán)重。

2 研究結(jié)果

2.1專(zhuān)家情況

2.1.1專(zhuān)家基本情況 共21名專(zhuān)家參與研究，其中從事血液疾病臨床護(hù)理工作人員12名（57.14%）、血液疾病臨床護(hù)理管理工作人員6名（28.57%）、血液疾病臨床醫(yī)療工作人員3名（14.29%）；專(zhuān)家年齡32~54（37.67±4.70）歲，臨床工作年限為15.70±5.06，其中10~19年18名，20年及以上者3名；副高級(jí)及以上職稱12名（57.14%），中級(jí)職稱9名（42.86%）。

2.1.2專(zhuān)家的積極性和權(quán)威程度 本研究共進(jìn)行2輪專(zhuān)家函詢，2輪函詢的有效回收率均為100%。使用指標(biāo)判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）判斷專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr），將熟悉程度系數(shù)（Cs）分為5個(gè)等級(jí)，很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分別以1.0、0.8、0.6、0.4、0進(jìn)行賦值。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7表示可接受[6]，本研究專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)為0.870。

2.1.3專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)范圍為0~1，系數(shù)越大，專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度越高。2輪函詢后，一、二、三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)值為0.21~0.32，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 函詢專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.2指標(biāo)納入結(jié)果 第1輪專(zhuān)家函詢中，3名專(zhuān)家建議刪除原二級(jí)指標(biāo)“患者病情觀察”“滿意度”，5名專(zhuān)家建議增加二級(jí)指標(biāo)“患者心理狀態(tài)”，2名專(zhuān)家建議在二級(jí)指標(biāo)“患者并發(fā)癥”中增加1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“胃腸道不良反應(yīng)”。以上建議經(jīng)研究小組討論，均采納。按照3名專(zhuān)家的建議，將“設(shè)備管理”修改為“化療防護(hù)設(shè)備管理”、“護(hù)理評(píng)估”修改為“專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估”、“健康教育”修改為“專(zhuān)科健康教育”、“不良事件”修改為“護(hù)理不良事件”?；趯?zhuān)家意見(jiàn)，研究小組討論形成第2輪函詢問(wèn)卷，包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，27項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。第2輪專(zhuān)家函詢中，6名函詢專(zhuān)家對(duì)修改意見(jiàn)進(jìn)行了闡述。根據(jù)第2輪函詢專(zhuān)家意見(jiàn)，研究小組經(jīng)過(guò)討論后將“護(hù)理人員職稱構(gòu)成比”“科研及學(xué)術(shù)交流時(shí)數(shù)”“出院計(jì)劃落實(shí)率”3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行刪除，增加“化療防護(hù)設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)落實(shí)率”1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，最終確定一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)25項(xiàng)。見(jiàn)表2。

表2 多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性賦值和權(quán)重

3 討論

3.1建立多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的必要性 多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性增生、單克隆免疫球蛋白合成異常的惡性疾病，占全部惡性腫瘤的1%[7]。異常漿細(xì)胞及其產(chǎn)物侵犯一系列靶器官，引起骨痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功能損害、反復(fù)感染及免疫球蛋白異常等一系列表現(xiàn)[7]?；颊咦≡浩陂g同時(shí)存在多種護(hù)理問(wèn)題，其護(hù)理需求高、護(hù)理難度大，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)存在困難[8-9]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)僅關(guān)注患者個(gè)別護(hù)理問(wèn)題，缺乏全面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[4,10-11]。因此，運(yùn)用科學(xué)的方法構(gòu)建MM護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)尤為必要。

3.2多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)具有科學(xué)性和可靠性 本研究基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，通過(guò)系統(tǒng)分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談及專(zhuān)家函詢，研究小組結(jié)合文獻(xiàn)回顧及專(zhuān)家意見(jiàn)得出各級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)來(lái)源科學(xué)，涵蓋范圍廣泛、全面。根據(jù)文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家函詢的結(jié)果，將一級(jí)指標(biāo)細(xì)分為病區(qū)環(huán)境、專(zhuān)科病情評(píng)估及患者并發(fā)癥等11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。三級(jí)指標(biāo)緊密?chē)@MM患者的疾病特點(diǎn)和護(hù)理重點(diǎn)，對(duì)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)充分細(xì)化，且每個(gè)指標(biāo)都有明確界定，便于臨床實(shí)際應(yīng)用[12]。

研究結(jié)果的可靠性由專(zhuān)家來(lái)源、專(zhuān)家積極性、權(quán)威性及協(xié)調(diào)程度等決定[13]。本研究共納入從事血液科臨床護(hù)理、護(hù)理管理和醫(yī)療工作的專(zhuān)家21名，專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富。57.14%的專(zhuān)家具有副高級(jí)及以上職稱。因血液科專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，本研究選取的專(zhuān)家在血液科工作年限均在5年以上，保證了構(gòu)建指標(biāo)的可靠性。2輪專(zhuān)家函詢的問(wèn)卷有效回收率均為100%，說(shuō)明函詢專(zhuān)家的積極性較高。函詢專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)為0.870，說(shuō)明專(zhuān)家的權(quán)威性較高，函詢結(jié)果說(shuō)服力較強(qiáng)。經(jīng)過(guò)2輪函詢后，各級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.21~0.32，表明專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度尚可。因此，多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可靠性較好。

3.3多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)具有較好的實(shí)用性 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括病區(qū)環(huán)境、探視陪護(hù)人員、護(hù)理人力資源配置、化療防護(hù)設(shè)備管理及護(hù)理人員教育培訓(xùn)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)和10個(gè)三級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)中“探視陪護(hù)人員”權(quán)重最大（0.189），表明對(duì)探視陪護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范管理是保證MM患者臨床護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，這與邢雙雙等[14]人的研究結(jié)果一致。研究指出，血液病房空氣污染與室內(nèi)陪護(hù)密切相關(guān)，對(duì)探視陪護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范管理，可降低住院患者感染的發(fā)生率[15]。結(jié)果指標(biāo)和過(guò)程指標(biāo)的權(quán)重相同（0.345），這和王洪梅等[16]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明將護(hù)理質(zhì)控時(shí)點(diǎn)前移，可提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，從而保證護(hù)理質(zhì)量。過(guò)程指標(biāo)包括3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)（專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理措施及專(zhuān)科健康教育）和9項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)中專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理措施權(quán)重相同，表明專(zhuān)家一致認(rèn)為專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施同等重要。結(jié)果指標(biāo)包括3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)（患者并發(fā)癥、護(hù)理不良事件及患者心理狀態(tài)）和6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，二級(jí)指標(biāo)中，患者并發(fā)癥和護(hù)理不良事件的權(quán)重較大，充分體現(xiàn)了護(hù)理人員在多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥及護(hù)理不良事件預(yù)防中的重要作用。

4 結(jié)論

本研究基于文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談及專(zhuān)家函詢構(gòu)建了多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，涵蓋了多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的多個(gè)方面，可為多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。但由于本研究構(gòu)建的多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)尚處于理論階段，尚未開(kāi)展基于指標(biāo)的實(shí)證研究，其適用性和可操作性需要進(jìn)一步證實(shí)。未來(lái)研究將圍繞質(zhì)量指標(biāo)在臨床中的應(yīng)用展開(kāi)，驗(yàn)證各指標(biāo)的臨床應(yīng)用效果，以期為多發(fā)性骨髓瘤的臨床護(hù)理工作提供參考和依據(jù)。