孫垚 龍?jiān)?張茹 張亞靜 趙孟淑 李玉伶 李洋 李紫夢(mèng) 馬宏文

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

國(guó)際癌癥中心數(shù)據(jù)[1]顯示，結(jié)直腸癌為世界范圍內(nèi)第三大常見(jiàn)癌癥，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，目前是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤。手術(shù)配合放療、化療是結(jié)直腸癌患者的主要診治方法，但給患者帶來(lái)了自身形象改變以及不同程度的軀體功能受損和社會(huì)功能障礙[2]。疾病癥狀及治療給患者帶來(lái)了強(qiáng)烈的痛苦和身心壓力，造成了一定的心理問(wèn)題，從而降低患者的生活質(zhì)量[3]。主觀幸福感（subjective well-being，SWB）作為積極心理學(xué)的一項(xiàng)重要品質(zhì)，是評(píng)判生活質(zhì)量的重要心理標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀感受與精神狀況，近年來(lái)逐步成為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)[4]。目前，主觀幸福感的研究對(duì)象多集中在乳腺癌[5]、血液透析[4]、慢性病老年人[6]、腦卒中[7]等群體，但是以結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象的研究較少，且影響因素尚未明確。有研究[5,8-10]顯示，自尊和應(yīng)對(duì)方式是影響患者主觀幸福感的關(guān)鍵因素。此外，反芻性沉思是促進(jìn)個(gè)體成長(zhǎng)的認(rèn)知加工過(guò)程之一，是提高癌癥患者主觀幸福感的重要預(yù)測(cè)因素，且反芻性沉思、應(yīng)對(duì)方式與主觀幸福感也存在一定的聯(lián)系[5,11-12]。因此，探究主觀幸福感狀況對(duì)于促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者疾病轉(zhuǎn)歸以及提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有重要意義。本研究對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者的主觀幸福感現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，以期為患者開(kāi)展個(gè)性化的積極心理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)，從而提高結(jié)直腸癌術(shù)后患者的疾病適應(yīng)能力與幸福感水平，幫助其更好地回歸社會(huì)，提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采取便利抽樣的方法于2021年4月至12月選取天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院肛腸外科結(jié)直腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果為原發(fā)性結(jié)直腸癌；②術(shù)后時(shí)間＞1個(gè)月；③術(shù)后接受化療；④年齡≥18歲；⑤具有一定閱讀能力，無(wú)明顯認(rèn)知及語(yǔ)言功能障礙；⑥知情同意并自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤病史、嚴(yán)重感染性疾病或合并心、肝、腎等重要臟器疾??；②有精神疾病病史；③術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或有嚴(yán)重并發(fā)癥；④術(shù)后行二次手術(shù)。依據(jù)肖順貞[13]樣本量計(jì)算方法，n=［Max（條目數(shù)）×（5～10）］×［1+（10%～30%）］。本研究取條目數(shù)最多的事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（條目數(shù)為20），考慮到失訪率和無(wú)效問(wèn)卷，將樣本量擴(kuò)大10%～30%，計(jì)算樣本量為110～260。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)形式等社會(huì)人口學(xué)資料以及化療次數(shù)、癌癥類(lèi)型及分期等臨床疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2總體幸福感量表（General Well-being Schedule，GWB） 采用段建華[14]漢化、修訂后的中文版GWB量表。該量表共18個(gè)條目6個(gè)維度：對(duì)生活的滿足和興趣、精力、對(duì)健康的擔(dān)心、憂郁或愉快的心境、松弛和緊張、對(duì)情感和行為的控制。GWB總分為120分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明主觀幸福感水平越強(qiáng)。總分“0～24分”、“25～48分”、“49～72分”、“73～96分”、“97～120分”代表 “低”、“較低”、“中等”、“較高”、“高”水平的主觀幸福感。全國(guó)常模得分男性（75.00±15.00）分，女性（71.00±18.00）分。

1.2.1.3簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ） 采用由解亞寧[15]編制的SCSQ評(píng)估結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者在應(yīng)對(duì)疾病這一應(yīng)激性事件時(shí)可能采取的態(tài)度和措施。該問(wèn)卷包括積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)維度包括10個(gè)條目。問(wèn)卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“不采用”到“經(jīng)常采用”分別賦0～3分，將各個(gè)維度條目分相加即為各維度得分，得分越高提示患者越傾向于采用何種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.1.4事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（Event Related Rumination Inventory，ERRI） 采 用 董 超 群 等[16]漢 化 的ERRI評(píng)估患者的反芻性沉思水平。該問(wèn)卷包括侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思2個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)維度各有10個(gè)條目。問(wèn)卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“從來(lái)沒(méi)有這種想法”到“經(jīng)常發(fā)生這種想法”分別賦0～3分。ERRI總分為0～60分，分?jǐn)?shù)越高患者認(rèn)知加工越高。

1.2.1.5Rosenberg自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）采用ROSENBERG[17]編制的SES評(píng)估患者的自尊水平。量表共包括10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常符合”到“非常不符合”分別賦1～4分。SES總分為10～40分，分?jǐn)?shù)越高自尊水平越高。

1.2.2調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，所有問(wèn)卷均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的4名研究小組成員發(fā)放。在調(diào)查前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明調(diào)查目的、內(nèi)容、意義、可能花費(fèi)的時(shí)間以及問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)，并取得患者的信任，講解保密原則。所有問(wèn)卷均是研究對(duì)象當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，研究小組成員當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷有無(wú)漏項(xiàng)或者其他問(wèn)題，并對(duì)研究對(duì)象的疑問(wèn)做出相應(yīng)解釋。共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收問(wèn)卷215份，有效回收率97.73%，5份無(wú)效問(wèn)卷中，有2份填寫(xiě)不完整，3份為單一勾選。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。應(yīng)對(duì)方式、反芻性沉思、自尊與主觀幸福感的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，采用多元逐步回歸分析影響主觀幸福感的因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同特征結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感得分的比較 本研究215例患者中，女性患者121例（56.3%），比例稍高于男性患者94例（43.7%）。其他一般資料見(jiàn)表1。表1結(jié)果顯示，不同文化程度、平均月收入、癌癥分期的結(jié)腸癌術(shù)后化療患者的主觀幸福感得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同特征結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感得分比較（n=215）

2.2結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感、自尊、反芻性沉思、應(yīng)對(duì)方式得分情況 結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感總分為（69.72±13.67）分。其中，對(duì)生活的滿足或興趣維度得分（6.44±2.23）分，精力維度得分（14.00±4.08）分，對(duì)健康的擔(dān)心維度得分（10.03±2.02）分，憂郁或愉快的心境維度得分（10.43±3.03）分，松弛與緊張維度得分（16.32±4.35）分，對(duì)情感和行為的控制維度得分（12.54±1.35）分；自尊總分為（17.89±3.63）分；反芻性沉思總分為（23.08±5.09）分，其中侵入性反芻性沉思得分（11.96±3.05）分，目的性反芻性沉思得分（11.12±2.10）分；積極應(yīng)對(duì)得分（11.65±1.88）分，消極應(yīng)對(duì)得分（12.52±4.55）分。

2.3結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感與反芻性沉思、應(yīng)對(duì)方式、自尊的相關(guān)性分析 積極應(yīng)對(duì)與主觀幸福感得分呈正相關(guān)（r=0.786，P<0.01）；消極應(yīng)對(duì)與主觀幸福感得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.725，P<0.01）；反芻性沉思總分及各維度與主觀幸福感得分呈正相關(guān)（P<0.01）；自尊與主觀幸福感得分呈正相關(guān)（r=0.708，P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感與反芻性沉思、應(yīng)對(duì)方式、自尊的相關(guān)性分析（r）

2.4結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感影響因素分析 將總體幸福感量表總分作為因變量，以單因素分析中3個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。自變量賦值方式見(jiàn)表3。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、自尊和侵入性反芻性沉思是影響結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感的因素。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感影響因素的多元逐步回歸分析（n=215）

3 討論

3.1結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感呈中等水平本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者的主觀幸福感總分為（69.72±13.67）分，呈中等水平。主觀幸福感是衡量個(gè)體生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，反映個(gè)體的心理健康水平[8]。同血液透析[4]、乳腺癌[12]、食管癌根治術(shù)后患者[18]的主觀幸福感水平相比，結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感水平較低，仍有待提升，并且低于我國(guó)常模。分析原因可能為：①患者術(shù)后自身形象發(fā)生改變，導(dǎo)致患者舒適感降低；②結(jié)直腸癌病情嚴(yán)重，對(duì)患者的身心均造成巨大的影響，手術(shù)以及后續(xù)治療加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，致使患者自我感受負(fù)擔(dān)較重，從而出現(xiàn)不良情緒[19]；③本組結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，Ⅲ期、Ⅳ期患者所占比例較高，達(dá)70.2%。患者需要接受長(zhǎng)期的治療，不僅需要忍受放化療的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥造成的諸多不適，還要進(jìn)行嚴(yán)格的自身管理，對(duì)于患者而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，如果心理狀況不能得到及時(shí)有效的評(píng)估，容易造成主觀幸福感低下[20]。因此，提示在臨床護(hù)理工作中要注意關(guān)注患者的心理狀態(tài)，定期監(jiān)測(cè)其心理健康狀況，針對(duì)不同心理健康狀況及時(shí)采取有效措施，從根本上提高其應(yīng)對(duì)疾病的能力，挖掘患者自身的正能量，幫助其建立積極心態(tài)，正確應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的副作用，從而提升其主觀幸福感[8]。

3.2結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感受多種因素影響

3.2.1應(yīng)對(duì)方式 本研究結(jié)果顯示，簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式中積極應(yīng)對(duì)及消極應(yīng)對(duì)均是結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感的影響因素，這與韓嬌等[18]的研究結(jié)果一致。癌癥是重要的應(yīng)激性事件，應(yīng)對(duì)方式作為抗擊應(yīng)激性事件的重要手段，可對(duì)患者的認(rèn)知產(chǎn)生重要的影響[21]。本研究中的患者消極應(yīng)對(duì)得分高于積極應(yīng)對(duì)維度得分，說(shuō)明患者傾向于選擇消極應(yīng)對(duì)的方式。因此，能夠選擇積極的應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)困難，對(duì)待疾病化療、康復(fù)的態(tài)度更加樂(lè)觀，主動(dòng)求助，可增強(qiáng)結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者自身解決問(wèn)題的能力。此外，有效溝通也可幫助患者宣泄自身的不良情緒[21]。醫(yī)護(hù)人員在健康教育時(shí)應(yīng)給予患者更多的關(guān)注，及時(shí)識(shí)別其消極情緒，引導(dǎo)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信[22]。此外，在工作中要督促患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，從而加快康復(fù)進(jìn)程。另外，醫(yī)護(hù)人員可以讓積極樂(lè)觀的患者為其他患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，更易調(diào)動(dòng)患者積極性，幫助其積極應(yīng)對(duì)疾病，糾正對(duì)疾病的不正確認(rèn)知，從而提升患者對(duì)幸福生活的體驗(yàn)。

3.2.2自尊 自尊是積極心理學(xué)中重要的一個(gè)因素，是個(gè)體對(duì)自身價(jià)值的態(tài)度，同時(shí)也反映個(gè)體對(duì)自身的評(píng)價(jià)[17,23]。本研究結(jié)果顯示，自尊能夠正向預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者主觀幸福感，這與廖秀紅[24]的研究結(jié)果一致。自尊水平較高的患者，表明其對(duì)自身肯定程度越高，傾向于選擇積極的應(yīng)對(duì)方式，試圖改變疾病現(xiàn)狀和生活情境，更加樂(lè)觀地應(yīng)對(duì)疾病化療帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)，從而減少消極情緒體驗(yàn)，提升主觀幸福感[25-26]。此外，自尊水平會(huì)影響人際關(guān)系，與人際信任水平呈正相關(guān)。因此，當(dāng)患者在面對(duì)疾病時(shí)，高自尊水平的患者可向家人、朋友、同事宣泄負(fù)性情緒，獲得更多情感性支持，從而獲得更多幸福感[23]。

3.2.3反芻性沉思 反芻性沉思作為人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后促進(jìn)其成長(zhǎng)的認(rèn)知加工過(guò)程之一，是實(shí)現(xiàn)積極心理轉(zhuǎn)變的重要機(jī)制[27]。本研究反芻性沉思中，侵入性反芻性沉思占主導(dǎo)，提示疾病導(dǎo)致患者處于持續(xù)的心理沖突中，對(duì)患者產(chǎn)生的消極影響較大，本研究中研究對(duì)象的反芻性沉思水平與陳健敏等[28]對(duì)腸造口患者的研究結(jié)果相似，說(shuō)明結(jié)直腸癌患者的反芻性沉思水平值得關(guān)注。LIU等[5]研究表明，當(dāng)患者侵入性反芻性沉思水平較高時(shí)，其焦慮、抑郁及心理壓力水平會(huì)升高，而目的性反芻性沉思會(huì)引發(fā)患者的積極思維，使其反復(fù)思考疾病所帶來(lái)的益處，使其正視疾病并主動(dòng)尋求解決問(wèn)題的方法，促進(jìn)患者積極行為，從而提升主觀幸福感。護(hù)理人員可以以反芻性沉思為契機(jī)，及時(shí)評(píng)估患者的反芻性沉思頻率，進(jìn)行積極、正向的引導(dǎo)，促進(jìn)患者更好地進(jìn)行心理調(diào)適，有效提升其主觀幸福感水平及生活質(zhì)量[29]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者的主觀幸福感水平亟待提高，值得關(guān)注。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)關(guān)注患者心理狀況，可以從患者應(yīng)對(duì)方式、自尊以及反芻性沉思方面入手，以積極心理學(xué)為依據(jù)，制定科學(xué)性、針對(duì)性的干預(yù)措施，從而糾正不正確認(rèn)知態(tài)度，避免不良情緒，著力于主觀幸福感的提升。本研究?jī)H限于1所三級(jí)甲等醫(yī)院肛腸科住院的患者，其代表性欠佳，建議今后進(jìn)行更大樣本的多中心研究，關(guān)注結(jié)直腸癌患者主觀幸福感的動(dòng)態(tài)變化。