張明海

安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院皮膚外科,巢湖,238000

嵌甲型甲溝炎是各種因素導致趾甲嵌入甲的一側(cè)或兩側(cè)甲溝組織內(nèi)，引起甲溝組織感染，經(jīng)久不愈，嚴重可伴肉芽組織增生，給患者造成極大的痛苦。目前治療嵌甲型甲溝炎方法有藥物(抗生素、消毒劑)，物理治療(各種矯正工具)、激光及外科手術治療。由于嵌甲型甲溝炎形成原因是多方面的，單一的手術方法如拔甲、填塞等很容易復發(fā)，現(xiàn)多主張聯(lián)合或綜合兩種或以上的手術方法來治療。嵌甲型甲溝炎患者一般或輕或重存在甲內(nèi)卷畸形，是各種矯正器治療嵌甲型甲溝炎主要機制或原理，然而在很多甲外科手術治療中卻忽視了甲內(nèi)卷畸形的糾正。我科從2019年12月開始一直采用外科手術聯(lián)合物理矯正術治療重度嵌甲型甲溝炎，手術效果滿意，臨床療效肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集和隨訪2019年12月至2021年10月在安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院皮膚科就診的均采用甲溝重建聯(lián)合甲內(nèi)卷矯正術治療的重度甲溝炎患者48例，男40例，女8例，年齡12～30歲，平均(20.16±2.34)歲；發(fā)生兩個拇趾33例，單個拇趾15例；初次就診32例，曾行單純拔甲或棉條填塞治療16例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合重度(Ⅲ期)嵌甲型甲溝炎的診斷標準[1,2]；②無嚴重凝血功能障礙、嚴重心腦肝腎等方面疾病。③接受手術治療，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的血液系統(tǒng)病變者；②放棄手術治療。

1.3 手術方法 嵌甲型甲溝炎達重度(Ⅲ期)以上(圖1a)；局部消毒后采用2%利多卡因注射液對患趾進行趾根神經(jīng)阻滯麻醉，扎止血帶；楔形切除增生的肉芽組織縮小肥大的甲襞(圖1b)；采用平行褥式縫合技巧(用3-0絲線從甲襞外側(cè)皮緣進針，將線掛在甲床下趾骨骨膜及以上組織，然后平行穿出甲襞外側(cè)皮緣，最后打結(jié)固定)使甲襞組織處于甲床水平或以下，重建正常甲溝(圖1c)；取一無菌手套剪下寬約與甲床縱向長度相等長方形橡膠片，長度不定(過長可術后剪除)，將公共邊為寬的橡膠片的兩個角用3-0單股絲線打結(jié)固定(固定即可，固定橡膠片不易過多)，固定后絲線折合成雙股(圖1d)。用固定橡膠片的兩條雙股絲線分別從甲下穿過甲側(cè)緣，一條甲近端，一條甲遠端，拉緊絲線將橡膠片放入甲緣下，甲對側(cè)同樣處理(圖1e)；將手術套口橡皮筋剪下2小段，長度不定但不短于甲寬，讓橡皮筋處于一定的張力下平行或交叉(推薦)夸過甲板用穿過甲板的絲線固定在甲板兩側(cè)，最后剪除多余的橡膠片和橡皮筋(圖1f～1h)；加壓包扎，術后3天直接暴露傷口，術后口服抗生素1周。

圖1 1a:手術前；1b:楔形切除甲周增生組織；1c:采用平行褥式縫合技術將甲襞組織縫合于甲床下方；1d:絲線縫扎長方形橡膠片兩個相鄰的角，兩腳距離微短于趾甲長度；1e:雙絲線穿過甲板，并拉緊，將橡膠片位于甲下；1f～1h:剪下無菌橡皮手套中橡皮筋，繃緊橡皮筋，逐一固定在趾甲兩側(cè)，可將兩條橡皮筋平行或交叉固定(推薦)，并剪除甲板外多余的橡皮片

1.4 注意事項 術后3天臥床休息，2周后拆除平行褥式縫合線(如用可吸收線也可不拆除)，術后1個月內(nèi)避免劇烈運動及負重；在醫(yī)生指導下修剪指甲及暴露在甲周過多橡膠片；每日用1∶5000高錳酸鉀溶液浸泡15 min一次，直到無膿液流出及無異味；為了減少對生活的影響當甲和甲壁組織恢復正常時可考慮拆除部分或所有橡膠片，如不愿拆除，所有橡膠片可隨甲生長自行脫落。

1.5 痊愈標準[3，4]包括: ①外觀趾甲正常生長，無嵌甲發(fā)生，甲面平整光滑，甲溝無加深或外翻；②功能:患趾運動感覺尚可，無運動疼痛及不適感；③療效:術后半年內(nèi)無復發(fā)。

2 結(jié)果

48例患者共81個拇趾接受本手術。81個拇趾在外觀上，趾甲與甲溝形態(tài)恢復正常；患趾運動感覺尚可，無運動疼痛及不適感；隨訪6個月無一復發(fā)，治愈率100%，趾甲正常生長，無嵌甲發(fā)生。所有患者對手術效果滿意，術后效果見圖2。

圖2 2a：術后3周；2b：術后6個月

3 討論

嵌甲型甲溝炎好發(fā)于青少年，因?qū)W業(yè)緊張就診時往往已達于重度，本研究提示重度嵌甲型甲溝炎男多于女，約5∶1，均發(fā)生在拇趾，極個別也可累及第2趾。青少年尤其男孩因為熱愛運動，腳部摩擦、擠壓等外力因素造成甲板內(nèi)卷生長及破壞了趾甲和甲溝的正常連接所致。在甲板嵌入側(cè)方組織后，深陷的甲溝內(nèi)滋生細菌，造成感染，不及時處理形成慢性炎癥，經(jīng)久不愈，組織肉芽腫增生，疼痛難忍，嚴重影響日常生活。根據(jù)Heifitz分期法[1，2]嵌甲性甲溝炎可分為3度(3期)。輕度(Ⅰ期)：甲周紅腫，輕度水腫，有擠壓痛；中度(Ⅱ期)：有感染、滲出，甚至甲周紅腫流膿；重度(Ⅲ期)：被嵌入處增生變厚，肉芽組織增生，甲皺襞肥大。

嵌甲型甲溝炎治療分非手術和手術治療，目前尚未就最佳治療方法達成一致意見。一般非手術治療通常實用于輕度或嵌甲不嚴重病例，如采用1∶5000高錳酸鉀溶液浸泡，每日1次，每次5～10 min，也可試用物理方法治療如使用正甲貼或矯正器具矯正嵌甲到達治療的目的。有報道采用交叉彈力鋼絲支具等治療嵌甲型甲溝炎取得意想不到遠期治療效果，指甲形態(tài)后期也非常美觀，其治療機制在于對甲內(nèi)卷畸形的矯正[5]。最近報道采用單純掛線[6]、頭皮針針頭套管矯治[7，8]及棉條填塞法[9]治療嵌甲型甲溝炎，抬高甲緣避免了甲緣與甲襞組織的直接接觸，其實也均屬于間接糾正甲內(nèi)卷的治療方法。手術治療分激光和外科手術，一般適用于中重度病例。激光手術優(yōu)點操作簡單，術中出血少，但一般適用于伴肉芽增生卻無甲內(nèi)卷畸形的甲溝炎。外科手術治療被認為是治療重度嵌甲型甲溝炎最徹底、最有效的方法。本研究16例(33.33%)患者既往采用單純拔甲和棉條填塞手術，出現(xiàn)術后短時間復發(fā)和填塞不當影響趾端血液回流趾端脹痛難忍的情況，提示單一的手術方法可能不是一個完美的手術方案，因此現(xiàn)在一般推薦采用兩種方法聯(lián)合的治療方案。有文獻報道，采用甲溝重建聯(lián)合填塞法[3]、部分拔甲聯(lián)合梭形整形術[10]、改良的甲板聯(lián)合甲基質(zhì)部分切除[4]等均取得較好的臨床效果。筆者認為嵌甲型甲溝炎的成因是多方面的，手術和物理矯正治療各有利弊，側(cè)重點各有不同，物理治療側(cè)重甲畸形等方面因素，手術治療側(cè)重甲旁或甲下組織的修整以適應甲生長，因此本團隊采用物理治療手段和獨創(chuàng)的平行褥式縫合技術將甲襞組織縫合于甲床下方重建甲溝聯(lián)合的綜合治療方法可能在療效上得到更多保障，也是本手術方法的亮點或創(chuàng)新之處。本研究對48例嵌甲型甲溝炎患者(81個趾頭)采用甲溝重建聯(lián)合甲內(nèi)卷矯正術的手術方法治療，隨訪6個月無復發(fā)，后期甲形態(tài)美觀，進一步驗證本手術理念的可行性。

本手術要點：①楔形切除增生的肉芽組織縮小肥大的甲襞組織，通過平行褥式縫合技巧將甲襞組織縫合于甲床水平；②鈍化甲邊緣；③采用兩條橡皮筋產(chǎn)生的向上拉力或抬高力糾正甲內(nèi)卷畸形。本研究不足之處：①本手術方法仍然需要大量的手術案例驗證；②因疫情和患者自身原因，8例患者只能通過微信和電話隨訪?？傊臼中g方法整合了物理矯正術與外科手術治療嵌甲型甲溝炎各自特點，手術效果滿意，值得臨床推廣應用。