黃煌

(南京中醫(yī)藥大學國際經(jīng)方學院,江蘇 南京 210023)

黃芩湯是《傷寒論》方，由黃芩、芍藥、甘草、大棗4味藥組成，主治“太陽與少陽合病，自下利者”(172)(本文所引《傷寒論》原文均出自上?？茖W技術出版社1983年版《傷寒論》)。這首治療發(fā)熱性疾病出現(xiàn)腹瀉的經(jīng)方，后來成為歷代治療熱性腹瀉的基本方，也是溫熱病的常用方。黃芩湯在惡性腫瘤上的應用，更是引起大眾的關注。方證是經(jīng)方應用的臨床證據(jù)，由于《傷寒論》原文的記錄比較簡略，如何拓展黃芩湯的臨床應用范圍，規(guī)范黃芩湯的適用人群，成為安全有效使用黃芩湯的關鍵。筆者應用黃芩湯大約有近20年的歷史，有記錄的案例大約在千例以上。根據(jù)筆者經(jīng)驗，并結合相關文獻，對黃芩湯的拓展應用和適用人群特征思考如下。

1 黃芩湯的拓展應用

根據(jù)《傷寒論》的用法，黃芩湯是歷代治療發(fā)熱性疾病中出現(xiàn)腹瀉的基本方?！遁o行訣五臟用藥法要》的小陰旦湯(黃芩湯加生姜)“治天行，病身熱汗出，頭目痛，腹中痛，干嘔，下利者”[1]，清代醫(yī)家王孟英認為黃芩湯：“治溫病變霍亂之主方，用者因證加減”[2]，甚至不少醫(yī)家主張當作溫熱病的主方使用。清代醫(yī)家張璐曰：“黃芩湯乃溫病之主方……黃芩主在里風熱，不易之定法。”“溫病始發(fā)，即當用黃芩湯去熱為主。”[3]晚清醫(yī)家柳寶詒認為：“黃芩湯為清泄里熱之專劑”，治溫病之法“用黃芩湯加豆豉、元參，為至當不易之法?！盵4]。黃芩湯多用于治療以下幾類疾病。

1.1 出血類疾病

單味黃芩能止血?！秱偛≌摗芬晃稂S芩湯，“治鼻衄或吐血下血”[5]，《張氏醫(yī)通》單味子芩丸“治風熱入犯肝經(jīng)，崩漏下血，色稠紫者?！盵6]《癥因脈治》黃芩芍藥湯是黃芩湯去大棗加生地、丹皮、茅根，治療“火劫致衄”[7]?！秱蟀住伏S芩芍藥湯是黃芩湯加黃連，用于尿血、便血、衄血?！豆P花醫(yī)鏡》以黃芩湯去大棗，加丹皮、生地治腸風便血，“口燥唇焦，熱在腸也”[8]。日本醫(yī)家有持桂里云：“今視婦人之癇家，經(jīng)血亂者為多。一婦人年逾六十，月經(jīng)下不止，且時時下血，此人平生因小事憂恚，脈弦數(shù)也。因三黃瀉心湯，其病愈大半。后用黃芩湯調理月余，余焰全消而愈。黃芩湯用于血證，吾輩所屢試，其原出于李梴之工案?！盵9]筆者臨床用黃芩湯治療子宮出血，如子宮肌瘤、不孕癥、經(jīng)間期出血、子宮內膜炎、盆腔炎、附件炎、月經(jīng)過多、先兆流產(chǎn)等，出血色深紅，黏稠。大便秘結，加大黃；出血鮮紅，量大，加生地、黃連、丹皮等。值得注意的是，《傷寒論》中雖然對黃芩湯應用條文簡略不詳，但根據(jù)宋代醫(yī)家常器之的說法：“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄”(227)、“下利，脈數(shù)而渴者，令自愈。設不瘥，必圊膿血”(363)、“若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”(339)均可以作為黃芩湯的方證給以補充[10]，3條原文提及的脈浮發(fā)熱、脈數(shù)而渴、胸脅煩滿、口干鼻燥、能食等，值得識證參考。

典型案例：沈女，35歲。2015年2月2日初診。病史：半年來陰道反復少量出血，色或鮮紅或暗紅，外陰一小腫塊，西醫(yī)懷疑子宮內膜異位癥。四肢腕踝關節(jié)易生紅疹，關節(jié)疼痛，時有下肢抽筋，大便偏稀。痔瘡史。體征：舌紅，脈滑，脈搏100 次·min-1。處方：黃芩15 g,白芍15 g,生甘草5 g,紅棗20 g。10劑，癥減改為隔天1劑。反饋：1劑藥后血止，藥后未再復發(fā)。

1.2 腹痛類疾病

芍藥止痛，方如枳實芍藥散治產(chǎn)后腹痛，四逆散治腹中痛或泄利后重，小建中湯治腹中急痛，黃芩湯適用于以腹痛為表現(xiàn)的疾病，如腸易激綜合征、腸痙攣、腹型過敏性紫癜、細菌性痢疾、便秘、肛裂、痔瘡等。女性痛經(jīng)用本方的機會較多，如子宮內膜異位癥、子宮肌腺癥、盆腔炎等，多見痛經(jīng)劇烈、有血塊、色深紅。其人大多腹肌緊張，或伴有腳攣急、便秘等。

典型案例：任女，37歲，身高1.61 m,體質量49 kg。2016年7月25日初診：經(jīng)行腹痛7年。痛經(jīng)時肛門墜脹，頭皮發(fā)麻，時牙齦出血。2016年7月25日超聲檢查：子宮腺肌癥伴子宮腺肌瘤，左側附件混合性腫塊，考慮巧克力囊腫可能。體征：膚白體型中等，面部少許色斑，舌紅唇紅。處方：黃芩10 g，白芍20 g，生甘草5 g，紅棗20 g，20劑。2016年11月21日復診：經(jīng)前腹痛減輕，止痛藥由2粒減為1粒。原方續(xù)服20劑。

1.3 炎性關節(jié)病

三物黃芩湯治“婦人在草蓐自發(fā)露得風，四肢苦煩熱，……頭不痛但煩者”[11]。從臨床觀察，許多骨關節(jié)病患者大多伴有腹瀉或肛腸炎性疾病，用黃芩湯有效。本人常用黃芩湯治療風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強直性脊椎炎、骶尾骨疼痛、腰間隙感染等，患者多伴有血沉加快、C反應蛋白高、類風濕因子陽性等。關節(jié)腫痛、晨僵明顯，加黃柏;發(fā)熱不退，或過敏，或怕冷，加柴胡。

典型案例：史女，23歲。身高 1.68 m,體質量53 kg。2015年10月20日初診：1月前因發(fā)熱伴骶尾骨疼痛5 d入院，查抗鏈球菌溶血素“O”(抗“O”)達1 470 U·mL-1，C反應蛋白21.1 mg·L-1，血沉135 mm·h-1。現(xiàn)訴左下肢牽扯疼痛，大便干結，既往痔瘡，痛經(jīng)，經(jīng)行血黏。體征：體瘦，膚白唇紅，脈滑。處方：黃芩15 g，白芍40 g，生甘草10 g，紅棗20 g。7劑。2015年12月29日復診：癥狀明顯好轉，疼痛范圍明顯減小。抗“O”:326 U·mL-1，血沉15 mm·h-1,時有肛門出血,原方續(xù)服。

1.4 惡性腫瘤

美國耶魯大學鄭永齊博士的研究發(fā)現(xiàn)黃芩湯能有效減輕結腸癌化療的腹瀉、惡心、嘔吐等副反應，可以阻止腸道損傷繼續(xù)惡化，幫助已被破壞的組織還原。他把這個古方的組合物命名為PHY906，并進行了Ⅱ期臨床試驗，有可能進入美國主流療法的行列[12]。美國的1項Ⅰ期臨床研究納入了17例接受FOLFIRI方案化療的晚期結腸癌患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用黃芩湯能夠顯著降低伊利替康的消化道毒性反應(腹瀉、嘔吐、乏力、惡心等)，且能夠提高伊利替康的抗腫瘤療效[13-14]。美國1項Ⅱ期臨床研究納入了25例一線吉西他濱化療失敗的晚期胰腺癌患者，給予二線卡培他濱，每次1 500 mg·m-2，每日2次，連續(xù)7 d，聯(lián)合黃芩湯膠囊(PHY906)，每次800 mg，每天2次，連續(xù)4 d，每14 d重復,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合黃芩湯可以提高卡培他濱的有效性和耐受性[15]。本人經(jīng)驗，黃芩湯適用于如結腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等患者，可以配合化療或術后的調理，臨床多見臍腹部灼熱、腹瀉、便秘、分泌物量大臭穢等癥，通常合白頭翁湯(白頭翁、秦皮、黃連、黃柏)，或合瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)，有清熱解毒、止血、止腹瀉、控制腫瘤發(fā)展的效果。根據(jù)患者服用黃芩湯后煩熱、出血、局部灼熱等癥狀減輕，舌紅唇紅等變淡的效果推測，黃芩湯抑制腫瘤的作用，可能與抑制腫瘤新生血管、控制腫瘤血流量有關。而且，本人臨床發(fā)現(xiàn)，黃芩湯不僅可用于惡性腫瘤，對抑制子宮肌瘤、乳腺結節(jié)、腎囊腫也有一定的效果。

典型案例：范女，52歲。身高1.53 m,體質量62.5 kg。 2019年4月17日初診：2018年6月子宮內膜癌Ⅲa期術后化療6次。排便有血色鮮紅，時有口腔潰瘍，有腳氣，眠食均可，大便隔日1行。體征：咽紅，脈滑。處方：黃芩15 g，白芍15 g，生甘草5 g，白頭翁10 g，秦皮10 g，黃柏10 g，黃連5 g，紅棗30 g。隔天服，15劑。2019年5月22日，復診：便血止，有下身分泌物，肛門口疼痛消失，食欲可，藥后體質量增加。原方加炙甘草5 g,15劑。

2 黃芩湯的適用人群特征

清代醫(yī)家葉天士曰:“凡論病先論體質、形色、脈象,……以病乃外加于身也?！盵16]研究經(jīng)方方證，不能離開患者的特殊體征和易發(fā)病癥。按照望聞問切的診察程序，黃芩湯適用人群有如下特征。

(1)黏膜充血。年輕人多見，中青年女性更多。其人唇紅如妝，或干燥脫皮，或腫痛。舌紅，或舌尖有紅刺。眼瞼深紅，咽喉紅，或扁桃體腫大。牙齦紅腫，易出血，或口腔潰瘍。這種體征是患者有內熱的外在表現(xiàn)。

(2)煩躁身熱。首先，腹部灼熱，是其重要體征。原文提及“今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷”(333)，提示原來腹中熱，或腹皮灼熱。宋代朱肱認為黃芩湯主治的“協(xié)熱利者，臍下必熱?！盵17]本人臨床觀察發(fā)現(xiàn)，黃芩湯適用人群的腹部皮溫相對額溫要高，捫之灼手。其次，全身煩熱也多見。從文獻調查看，煩熱是黃芩證。三物黃芩湯治“婦人在草蓐自發(fā)露得風，四肢苦煩熱”[11]?！镀娣筋惥帯份d以黃芩一兩煎湯內服，治“盛夏時有大熱證，頭大如斗，身熱如火者”[18]。李時珍20歲時患咳嗽，“骨蒸發(fā)熱，膚如火燎，每日吐痰碗許，暑月煩渴，寢食俱廢”[19]。其父親囑用黃芩一兩，水二盅煎一盅，頓服，“次日身熱盡退而痰嗽皆愈”[19]。因此推測，黃芩湯證不僅僅是腹中熱，全身都有煩熱感，如性情急躁，身體四肢發(fā)熱，或膚如火燎。

(3)食欲旺盛。《傷寒論》說：“今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此為除中，必死。”(333)反推之，腹中熱，當能食，提示黃芩湯適用人群為食欲較好或食欲旺盛者。臨床可見患者食欲好，容易餓，特別是經(jīng)常食用大量高蛋白、高熱量的食物。

(4)下消化道癥狀。大便黏臭、掛盆，肛門灼熱或瘙癢，或便秘、肛裂、墜脹，或痔瘡、疼痛、出血。或腹痛、腹瀉，或里急后重，或下膿血，這與黃芩湯的經(jīng)典主治“自下利”是一致的。

(5)月經(jīng)相關癥狀。月經(jīng)先期，或量大，或漏下不止。月經(jīng)血色多鮮紅、質地黏稠。痛經(jīng)，或經(jīng)來腰酸腹墜，帶下色黃量多。患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸炎、盆腔炎等疾病。

(6)脈滑數(shù)。脈滑而數(shù)，或脈洪疾，或脈浮滑，提示心率快?！皞}遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷……”(333)提示“脈遲”本不能用黃芩湯，反推則本方證脈象應該滑數(shù)，即心律比較快。

3 總結

從適用疾病看，黃芩湯多用于發(fā)熱性疾病、消化道疾病、婦產(chǎn)科疾病、自身免疫性疾病等；從適用人群看，黃芩湯多用于一種內熱、伏熱為特征的熱性體質，女性多見，黏膜充血、煩熱、肛腸證有特異性，由此構成黃芩湯方證。識別黃芩湯方證的臨床思維，離不開適用疾病與適用人群這兩個維度。

黃芩湯方證的病理機制以內熱為主，如柯韻伯認為是“熱邪陷入少陽之里”[20]，陳亦人認為是“少陽半里之熱犯及腸胃”[21]，李培生認為是“少陽火郁之邪內迫陽明”[22]等。所謂內熱的現(xiàn)代解釋，可能與炎癥、腸道黏膜糜爛充血、免疫功能紊亂等有關。藥理學實驗研究提示，黃芩湯在潰瘍性結腸炎、反流性食管炎、過敏性鼻炎、哮喘等疾病的治療中均具有免疫調節(jié)作用，在腸癌、胃癌、宮頸癌等癌癥治療中能夠抑制癌細胞的增殖，并促進其凋亡。

黃芩湯方子較小，4味藥有協(xié)同增效的作用，處方時宜加不宜減。關節(jié)腫痛，或皮膚膿水淋漓，或帶下黃，加黃柏；心煩不眠，或腹瀉，加黃連；出血量大，加生地；大便干結，腹痛苔黃厚，加大黃。自身免疫性疾病，發(fā)熱、熱痹、膚癢，合小柴胡湯；胸脅苦滿，抑郁怕冷，合四逆散；便膿血、腹部灼熱，合白頭翁湯。

黃芩湯的用量，《傷寒論》規(guī)定為黃芩三兩，芍藥二兩，甘草二兩，大棗十二枚。臨床應用，可按一兩等于5～15 g的標準去折算。危重癥，可以大劑量；長期服用者，可小劑量。國外有報道黃芩有肝損害，但黃芩湯中有保肝的甘草、芍藥、紅棗，因此理論上是安全的，本人在對證的前提下使用本方尚未發(fā)現(xiàn)肝損害的案例。在惡性腫瘤的治療上有用至30 g以上者，尚未發(fā)現(xiàn)明顯副反應。