王聰,姚昶,宋波洋

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一,乳腺癌相關淋巴水腫(Breast cancer-related lymphoedema, BCRL)是腋窩淋巴結清掃手術和腋窩部位放療的常見并發(fā)癥,約20%的乳腺癌患者術后會發(fā)生BCRL[1]。BCRL的治療包括藥物治療、保守治療以及外科手術治療,但都不能從根本上解決問題,療效難以持久且個體差異較大[2]。

BCRL屬中醫(yī)“水腫”“橡皮腫”范疇。許芝銀教授為全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)臨床工作50余載,尤其擅長治療甲狀腺、乳腺疾病。許教授根據多年臨床經驗,認為BCRL為本虛標實之證，氣血虧虛為本,主要病理因素是氣滯、瘀血與水濕,因此非單純水飲之邪,治療應補氣、活血、通絡與利水并舉,并據此創(chuàng)制經驗方——紅黃煎劑[3-5],藥物組成為紅景天、姜黃、黃芪、大黃。同時提出應未病先防、個體論治,尤其對術后進行淋巴清掃的患者更需盡早用藥,同時對重度疑難淋巴水腫進行個體化辨證論治,靈活加減用藥才能達到最佳療效。筆者師從許芝銀教授,現將許教授臨床診治BCRL的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 與肺脾肝三臟密切相關

乳腺癌術后初期尤其是淋巴結清掃后,水液易停留于患側腋下及上肢,積聚為腫脹,故歸屬中醫(yī)“水腫”范疇。許教授強調BCRL病位在上,與肺脾肝三臟功能失調密切相關。

肺為水之上源,主一身之氣,肺氣的宣發(fā)肅降可以調節(jié)全身水液的輸布、運行。《素問·經脈別論篇》云:“脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”[6]45肺氣宣肅失司,不能通調水道,則水液無法下注膀胱,泛溢肌膚則發(fā)為水腫。

脾主運化,運化水谷津液。若飲食寒涼,損傷脾陽,日久致脾胃虛弱,運化失司,津液不布,停留體內,正如《素問·至真要大論篇》所云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！盵6]188因此,《證治匯補》認為治療水腫“宜調中健脾,脾氣實,自能升降運行,則水濕自除,此治其本也”[7]。

肝主疏泄，調暢氣機，推動水液運行。女子以肝為先天,若郁怒傷肝,肝氣郁結,從而影響氣機升降,致使氣血運行失常,甚或氣滯血瘀,水液輸布失常停滯形成濕濁,發(fā)為水腫。

1.2 正虛和瘀血、氣滯、水濕為關鍵病機

BCRL為本虛標實之證,在內表現為氣血虧虛，正氣不足;在外表現為瘀血、氣滯、水濕互結,正如《醫(yī)宗必讀》所云:“積之成也,正氣不足而后邪氣居之”[8]。

1.2.1 氣血虧虛為本 乳腺癌因痰氣郁火,瘀阻乳絡,久而久之,釀成癌毒[9],耗傷人體氣血津液,導致氣虛、陰傷、氣血虧虛、陰陽兩虛等虛候。乳腺癌手術損傷元氣,耗氣傷血,傷筋動絡,術后化療藥物進一步損傷脾胃之氣等均可加劇正氣虧虛,消耗氣血,因此以氣血虧虛為BCRL病機之根本。《血證論》指出“失血家往往水腫,瘀血化水亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”[10]3。氣虛無力推動血行,血行不暢,加重脈絡瘀阻,“血不利則為水”[11],致使水濕留潴患處。同時,氣虛致水液不能敷布全身,溢于肌膚,發(fā)為水腫。

1.2.2 瘀血、氣滯、水濕為主要致病因素 許教授認為,BCRL主要致病因素為瘀血、氣滯、水濕,常相互影響,相互轉化。

《醫(yī)宗金鑒》云:“乳巖由肝脾兩傷,氣血凝結而成”[12],可見氣滯血瘀是乳腺癌的發(fā)病基礎,日久則凝聚為堅實有形之物。手術雖可移除有形之物,但“久病必瘀”,其病本質仍然不變[13]。且乳腺癌手術及淋巴清掃等原因損傷脈絡,致使BCRL患者氣血運行不暢,津液的運行受到阻礙,日久則血行不暢,瘀血內生,引起血脈瘀滯,因此瘀血既是病理產物,又是致病因素?！鹅`樞·百病始生篇》云:“凝血蘊裹不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”[14]?！稄埵厢t(yī)通》云:“血積則津液不布”[15],瘀血阻絡可進一步導致津液布散失常。

氣滯亦為BCRL的主要病因。氣能行津，氣行則水行，氣機順暢則津液代謝順暢，故有水不自行,賴氣以動之說。《丹溪心法》云：“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！盵16]肝氣郁結，氣行不暢，水液滯留肌膚腠理之間.從而引發(fā)水腫等問題出現。

“水入于經,其血乃成”[17],患者外因濕邪入里,內因脾失健運,肺失宣調,加之氣血不足、血脈瘀阻,血運無力運行,致使水液輸布失常停滯形成濕濁?！夺t(yī)碥》曰:“氣血水三者病常相因,有先病氣滯而后血結者,有病血結而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者,有先病血結而水隨蓄者?！盵18]瘀血、氣滯、水濕搏結,蓄積患處,水液輸布失常,泛溢肌膚,發(fā)為水腫。

2 特色治法

許芝銀教授據BCRL本虛標實之屬性,以扶正祛邪為基本治則,將益氣、活血、通絡與利水法相結合,確立了治療BCRL的基本方——紅黃煎劑。同時根據患者臨床表現,區(qū)分標本緩急,隨癥加減,靈活應用。許教授亦觀察到,BCRL患者在后期化療以及靶向治療期間,殘留癌毒及化療之“藥毒”更會損傷人體正氣,加重氣滯血瘀及水腫癥狀,因此應遵循中醫(yī)“治未病”的思想,未病先防,已病防變。

2.1 扶正祛邪,以補氣活血,通絡利水為根本大法

BCRL患者臨證多表現為患側肢體腫脹、麻木、膚色暗紅,面色萎黃或無華,神疲氣短,聲低懶言,納差,食少,舌質黯、邊有瘀斑。辨證為氣虛血瘀。許教授強調治療一方面注重以補為主,補氣養(yǎng)血,氣行則血行,以消除瘀血;氣能行津,津液輸布正常,以分利水濕。另一方面重視通法,活血通絡,逐瘀通經,二者配伍,補散兼施?！堆C論》云:“又有瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變成水之證……血既變水,即從水治之”。[10]112-113臨證治療應從上走肺,行氣利水,引水下行,利尿消腫,潔凈府,分消水飲;從下走下焦利水滲濕,消腫除滿,共奏行氣利水,消腫除脹之功。

從氣治,強調補益;從血治,注重消除;從水治,重視分利。益氣養(yǎng)血,氣血充盈,氣行則血行,消除瘀血;正氣不虛,氣能行津,津液輸布正常,分利水濕。補氣、活血、通絡和利水相互配合,補益氣血,扶助正氣,活血化瘀,利水消腫,祛邪外出,共同達到消除淋巴水腫之目的。

2.2 以紅黃煎劑為基本方加減治療

2.2.1 方藥組成 許芝銀教授根據多年治療BCRL的臨床經驗獨創(chuàng)了經驗方紅黃煎劑,藥物組成為:紅景天30 g,姜黃15 g,黃芪30 g,大黃6 g,藥味精簡,配伍得當。方中重用黃芪、紅景天為君藥,黃芪味甘、性微溫,歸脾、肺經,為補氣之要藥,具有健脾補氣，固表止汗，利水消腫，托毒排膿等功效。張仲景《金匱要略》云:“風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之”[11]115,從而確立了以黃芪為君藥的健脾利水經典方劑。紅景天味甘、苦，性平，歸心、肺兩經，具有益氣活血，通絡平喘之功效。姜黃為臣藥,味辛、苦，性溫，歸肝、脾兩經，可行氣破瘀，通經止痛，善治血瘀氣滯諸痛。紅景天配伍姜黃,一補一通,補血不留瘀,祛瘀不傷正。大黃味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經,本方取其逐瘀通經，通利水飲之功效?！稖罕静荨费?“大黃,陰中之陰藥,泄?jié)M,推陳致新,去陳垢而安五臟,謂如勘定禍亂以致太平無異,所以有將軍之名?！盵19]大黃蕩滌腸胃,引水下行,分消水腫,《素問·陰陽應象大論》言:“其下者引而竭之，……中滿者瀉之于內”[6]13。

2.2.2 分清標本緩急,隨癥加減,靈活應用 許教授認為對于藥物的炮制方法的選擇需因人而異,不同性類的藥物的功能側重點不同,需個體分析,以達到“同”方“異”治。黃芪可分為生黃芪和炙黃芪,炙黃芪善補中益氣，治療若偏重益氣健脾,多選擇炙黃芪;生黃芪善利水消腫,治療若以分消利水為先,則選擇生黃芪。大黃亦有生大黃、制大黃之分,生大黃善清熱利濕;制大黃經酒蒸之后瀉下功效減弱,善清上焦血分熱毒，本方首選生大黃,使用時需及時關注患者的反應,若發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀,可減小劑量或后下使用,調整到適合患者的劑量和用法。

許教授強調應用紅黃煎劑時應注意分清標本,辨證施治。病機單純,可單獨使用紅黃煎劑;若病機復雜,病理因素較多,需個體辨證,靈活加減使用。淋巴水腫嚴重者可加桑枝、防己、車前子、澤瀉利水下行,通利小便;納差、飲食較少者可加茯苓、白術健脾和胃,利水滲濕;病程較長,耗傷脾腎陽氣,患者氣少懶言,肢體寒冷,腰膝酸軟,加用肉桂、仙茅、仙靈脾溫補陽氣,利水消腫;失眠多夢,夜寐不安者加龍骨、牡蠣、合歡皮、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神,養(yǎng)血除煩。

2.3 未病先防,已病防變

許教授指出BCRL遷延愈久,則預后愈差,應遵循中醫(yī)“治未病”思想,在乳腺癌術后尚未出現BCRL之前便用紅黃煎劑進行防治。同時,考慮到乳腺癌術后患側胸壁及腋下需放置引流管,引流出術后積血積液,故使用紅黃煎劑不僅可以益氣活血通絡,緩解患者術后乏力、血瘀癥狀,還可祛除水濕之邪,以早日拔除引流管,減少術后淋巴水腫發(fā)生,達到未病先防、防止病情進一步加重之目的。

3 驗案舉例

患者李某,初診:2021年4月5日。入院行乳腺B超提示:左乳12點低回聲區(qū),大小約3.5 cm×2.6 cm,乳腺腫塊分級標準(BIRADS)4b,遂行左乳腫塊穿刺活檢術,穿刺病理提示:(左乳腫塊穿刺標本)結合HE染色及免疫組化提示浸潤性導管癌。排除手術禁忌癥行左乳單純切除術+前哨淋巴結活檢術,術中快速病理提示:(左乳前哨淋巴結)查及美蘭染色淋巴結1枚見癌轉移,另見美蘭染色淋巴結2枚,非美蘭染色2枚,均未見癌轉移,淋巴結轉移共計(1/5)。遂進一步行腋窩淋巴結清掃術。術后病理示:(左乳單純切除標本)浸潤性乳腺癌,非特殊類型(浸潤性導管癌),Nottingham分級:3級,腫塊大小3.0 cm×2.0 cm,見明確管內癌栓及神經侵犯。(腋下淋巴結)共清掃25枚淋巴結均未見癌轉移。AJCC分期:ⅡA(pT2N1cM0)。免疫組化:浸潤性癌細胞表達ER(10%弱中+),PR(10%弱中+),HER-2(+),Ki67(55%+)。術后第2天腋下引流出淡紅色液體120 mL,胸壁引流出淡紅色液體約100 mL,患者自覺左上肢腫脹、緊繃、麻木，活動受限,左上肢腫脹部位較對側粗約3 cm,頭暈納差,全身乏力,二便尚調,夜寐不安,舌淡紫苔白膩,脈弦細。辨證為氣血虧虛,水濕停滯。治療予以益氣活血,通絡利水,選用紅黃煎劑加減,擬方如下:紅景天30 g,生黃芪30 g,姜黃15 g,制大黃6 g,桑枝20 g,茯苓15 g,車前子20 g,炒白術15 g,澤瀉15 g,合歡皮12 g,酸棗仁15 g,丹參12 g。3劑,水煎,日1劑,早晚分2次服用,配合左上肢氣壓治療增強療效。

二診:2021年4月9日?；颊咦杂X左上肢腫脹感稍有緩解,活動范圍輕微增大,頭暈乏力也逐步好轉,可下床活動,左上肢腫脹部位較對側粗約2.2 cm,腋下引流出淡紅色液體60 mL,胸壁引流出淡紅色液體約60 mL,小便尿量增多,大便不成形,睡眠好轉,夜寐安。原方去合歡皮、酸棗仁,改桑枝為15 g,車前子為15 g,制大黃3 g,加入黨參15 g。5劑,水煎,日1劑,早晚分2次服用。

三診:2021年4月15日?；颊咦栽V左上肢腫脹進一步好轉,左上肢腫脹部位較對側粗約1.5 cm,腋下引流出淡紅色液體20 mL,胸壁引流出淡紅色液體約10 mL,精神好轉,小便量較平時稍有增多,大便正常,舌淡紅,苔微白,脈細弦。原方改桑枝為10 g,車前子10 g,澤瀉10 g,繼續(xù)服用5劑,拔除胸壁引流管。

四診:2021年4月20日?；颊咦笊现[脹感明顯好轉,活動范圍進一步增大,左上肢腫脹部位較對側粗約0.5 cm,腋下引流出淡紅色液體約5 mL,無頭暈乏力,納食可,夜寐安,予以拔除腋下引流管。后隨訪半年,病情穩(wěn)定,未見復發(fā)。

按:患者乳腺癌術后,出現患側上肢水腫,伴乏力,納差,疲勞等癥狀,辨證為氣血虧損,水濕停滯,治療予以益氣活血,通絡利水,以紅黃煎劑為基礎進行加減。方中紅景天、姜黃、丹參、制大黃益氣養(yǎng)血,活血化瘀,生黃芪、白術、茯苓、桑枝、車前子、澤瀉引水下行,利水滲濕,酸棗仁、合歡皮養(yǎng)血寧心安神。二診患者患肢水腫癥狀較前緩解,大便不成形,睡眠癥狀緩解,故去除酸棗仁、合歡皮,減制大黃、桑枝、車前子用量,加用黨參補肺脾之氣,固護脾胃,運化水濕。三診患肢水腫癥狀進一步減輕，小便量較平常增多，遂減少利水消腫藥用量。本案應用紅黃煎劑加減治療BCRL,圓機活法,配伍得當,自然效如桴鼓,諸癥悉除。