魏文娟 繆佳蓉 繆應(yīng)雷

炎癥性腸?。↖BD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC） 和克羅恩?。–D），主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉和黏液血便。IBD 是西方國家常見的消化道疾病，隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展、環(huán)境及人們飲食習(xí)慣的變化，目前中國的IBD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。IBD 病因尚未完全明確，目前普遍認為是遺傳易感性、腸道微生態(tài)、免疫反應(yīng)、環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素共同作用的結(jié)果[2]。腸道微生物包括細菌、真菌、古細菌和病毒等，其中真菌僅占腸道微生物的0.1%[3]。隨著近年來對IBD 發(fā)病機制的深入研究，腸道真菌對IBD 的影響逐漸受到重視，本文就IBD 患者腸道真菌組成及其影響因素的研究進展作一綜述。

1 健康人群和IBD 患者的腸道真菌組成

1.1 健康人群的腸道真菌組成

真菌在人類腸道中分布廣泛，主要分為子囊菌門（Ascomycota）、擔(dān)子菌門（Basidiomycota）及壺菌門（Chytridiomycota）[4]。腸道常駐真菌如念珠菌屬（Candida sp.），包括白色念珠菌（Candida albicans）、 熱 帶 念 珠 菌（Candida tropicalis）、 近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）和光滑念珠菌（Candida glabrata）等，其中白色念珠菌占比較高[4-5]。

1.2 IBD 患者的腸道真菌組成

IBD 患者的腸道真菌豐度和多樣性在疾病活動期不斷變化，且因疾病表型的不同而存在差異[6]。雖然近年來16S 宏基因組測序等二代測序技術(shù)在腸道微生態(tài)研究中的應(yīng)用逐漸增多，但由于真菌培養(yǎng)和針對真菌內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（ITS）的測序存在技術(shù)難點及數(shù)據(jù)庫不完善，故目前國內(nèi)外分析IBD 患者腸道真菌譜的文獻較少；現(xiàn)有文獻因采樣的地區(qū)、方式、部位不同，以及研究方法存在差異，故研究結(jié)果存在較大差異[6-8]。

1.2.1 IBD 患者糞便中真菌的組成 IBD 患者糞便中的真菌多樣性和豐度與健康人群相比存在顯著差異。Ott 等[7]采用宏基因組18S rDNA 方法分析IBD 患者和非IBD 者的結(jié)腸活體組織及糞便樣本，并構(gòu)建了基因文庫，發(fā)現(xiàn)CD 患者的黏膜相關(guān) 18S rDNA 信號的多樣性較高；在多個基因克隆文庫中發(fā)現(xiàn)了一些操作分類單元（OTU）[如芽枝狀枝 孢 菌（Cladosporidium cladosporioides）、白 色念珠菌等]，而有些OTU 僅在CD 患者中被發(fā)現(xiàn)[如出芽短梗霉（Aureobasidium pullulans）、球毛殼菌（Chaetomium globosum）等]。

Sokol 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，活動期IBD 患者的糞便微生物中擔(dān)子菌門的豐度增高，而子囊菌門的豐度則降低，兩者呈負相關(guān)；促炎性真菌如白色念珠菌占比升高，抗炎性真菌如釀酒酵母菌（Saccharomyces cerevisiae）占比降低；緩解期IBD患者的糞便真菌組成與健康個體的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果可能作為鑒別IBD 患者處于緩解期還是活動期的重要特征，并有助于鑒別IBD患者與健康人。

尹娟等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，CD 初發(fā)患者的糞便中豐度顯著增高的真菌為酵母綱（Saccharomycetes）、酵母目（Saccharomycetales）、位置未定科（Incertae sedis）、念珠菌屬、白色念珠菌，新增真菌為絲 孢 酵 母 目（Trichosporonales）、 絲 孢 酵 母 科（Trichosporonaceae），豐度顯著降低的真菌為節(jié)擔(dān)菌綱（Wallemiomycetes），缺失真菌為球囊菌門（Glomeromycota）、球囊菌綱（Glomeromycetes）、球囊霉科（Glomeraceae）、路德酵母屬（Lodderomyces）、中間念珠菌（Candida intermedia）、念珠菌屬。該研究結(jié)果顯示，與健康人相比，初發(fā)CD 患者的糞便真菌組成發(fā)生了顯著的變化，真菌多樣性降低，條件致病性真菌如白色念珠菌豐度增高，這可能參與了疾病進展。

一種腸道真菌（如白色念珠菌）無法導(dǎo)致IBD發(fā)病，腸道真菌的整體變化可能參與了IBD 的發(fā)病機制[9]。Sokol 等[6]推測釀酒酵母菌和白色念珠菌分別在炎性反應(yīng)過程中發(fā)揮保護和惡化的作用，他們分別用這兩種熱殺滅的真菌刺激小鼠骨髓來源的樹突狀細胞分泌IL-6 和IL-10，結(jié)果顯示在兩者刺激下IL-6 的分泌量相似，但在前者刺激下IL-10 的分泌量明顯大于后者，這表明釀酒酵母菌的抗炎作用比白色念珠菌更為明顯。釀酒酵母菌為正常腸道真菌群落的主要組成部分，有研究顯示釀酒酵母菌可能難以適應(yīng)炎性反應(yīng)環(huán)境和（或）具有抗炎潛力[10]。

1.2.2 IBD 患者腸黏膜中真菌的組成 IBD 患者病變腸黏膜中的真菌組成發(fā)生了變化，可能在誘導(dǎo)宿主免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)過程中起著關(guān)鍵 作 用。Li 等[11]對19 例CD 活 動 期 患 者 及7 名健康者的腸黏膜進行研究，結(jié)果顯示與無炎性反應(yīng)黏膜相比，炎性反應(yīng)黏膜中的真菌組成改變更為明顯，主要表現(xiàn)為念珠菌屬、串珠狀赤霉 菌（Gibberella moniliformis）、 甘 藍 鏈 格 孢 菌（Alternaria brassicicola）和新型隱球菌（Cryptococcus neoformans）的占比升高。Liguori 等[12]對23 例CD患者和10 名健康者的腸黏膜進行研究，結(jié)果顯示炎性反應(yīng)黏膜中的真菌總體數(shù)量比非炎性反應(yīng)黏膜增多，表現(xiàn)為CD 患者腸黏膜菌群中囊狀念珠菌（Cystofilobasidiacea）和光滑念珠菌數(shù)量增多，炎性反應(yīng)黏膜中存在炭角菌目（Xylariales），而非炎性反應(yīng)黏膜中則存在釀酒酵母菌和指甲絨黑粉類酵 母 菌（Filobasidium uniguttulatum）。Limon 等[13]對CD 患者和健康者的腸黏膜進行研究，發(fā)現(xiàn)4個真菌屬[馬拉色菌屬（Malassezia）、枝孢菌屬（Cladosporium）、金擔(dān)子菌屬（Aureobasidiu）和鐮刀菌屬（Fusarium）]與CD 相關(guān)，并且前三者在CD 患者腸黏膜中較健康者增多，而鐮刀菌屬則在CD 患者中明顯減少。馬拉色菌屬是人體皮膚表面的常駐菌，在攜帶與IBD 相關(guān)的CARD9 單核苷酸多態(tài)性（SNP）的患者腸道中豐度增高，CARD9是一種防御真菌的重要的信號適配器，馬拉色菌可通過CARD9 引起先天性炎性反應(yīng)，并可被CD患者的抗真菌抗體識別。此外，該研究發(fā)現(xiàn)，與CD 相關(guān)的馬拉色菌屬和枝孢菌屬增多主要發(fā)生在病變部位為回結(jié)腸的CD 患者中，而鐮刀菌屬的減少主要發(fā)生在病變部位為結(jié)腸的CD 患者中。何琴等[14]的研究發(fā)現(xiàn)CD 患者腸黏膜的真菌組成發(fā)生了變化，與非炎性反應(yīng)黏膜相比，炎性反應(yīng)黏膜中真菌的豐度和多樣性顯著增高，主要表現(xiàn)為條件致病菌白色念珠菌、熱帶念珠菌、串珠狀赤霉菌、甘藍鏈格孢菌和新型隱球菌的豐度顯著增高，而共生菌釀酒酵母菌、芽殖酵母菌（Saccharomyces castellii）、產(chǎn)黃青霉菌（Penicillum chrysogenum）和雙色蠟?zāi)⒕↙accaria bicolor）的豐度則顯著降低。綜上所述，目前對于CD 患者腸道真菌多樣性的變化情況尚無定論，大部分研究結(jié)論支持CD 患者腸黏膜炎性反應(yīng)區(qū)域的真菌多樣性顯著增高[10-11]，這表明腸黏膜中真菌組成的變化可能與CD 患者腸道炎性損傷有關(guān)。

1.2.3 面臨的問題 IBD 患者腸黏膜及糞便中真菌組成的研究還有很多問題有待解決：（1）目前尚未明確腸道真菌豐度及多樣性變化是IBD 的病因還是結(jié)果，需進一步研究闡明；（2）一種真菌的豐度增高或降低不能完全解釋真菌導(dǎo)致IBD 的發(fā)病機制，多種真菌如何致病有待更多研究來闡明，尋找可以鑒別CD 與UC 的特定真菌改變也有助于揭示發(fā)病機制；（3）尋找特定真菌，其變化可以用于判斷疾病處于活動期還是緩解期，以及預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度，以期在治療上可能通過調(diào)節(jié)該種真菌的數(shù)量來緩解IBD 患者的癥狀。這些問題都有待大樣本量、設(shè)計規(guī)范的研究及完善的檢測技術(shù)來解決。

2 IBD 患者腸道真菌組成的影響因素

腸道真菌組成變化會影響宿主的新陳代謝和健康。地域、城市化、種族和飲食習(xí)慣對腸道真菌組成有重要影響，其中城市化因素對腸道真菌組成的影響最大，其次是地域、飲食習(xí)慣和種族[15]。探究這些因素如何影響IBD 患者的腸道真菌組成，有助于揭示IBD 的發(fā)病機制和防治疾病。

2.1 宿主的遺傳易感性

許多參與免疫反應(yīng)的基因、細胞因子及其受體等已被證明攜帶IBD 相關(guān)的SNP，例如：（1）抗原遞呈細胞主要信號通路相關(guān)基因Dectin-1、CARD9；（2）參 與Th17 和Th1 細 胞 極 化 的 細 胞因子及其受體IL-12 p40、IL-23R、IL-6ST 等；（3）Th17 和Th1 細胞中的信號分子和轉(zhuǎn)錄因子JAK2、TYK2 等；（4）趨化因子受體CCR6 和效應(yīng)細胞因子IL-2、IL-21 及其受體等。上述基因、細胞因子及其受體等參與了真菌引起的一系列免疫反應(yīng)，使得真菌在IBD 發(fā)病機制中發(fā)揮了作用[16]。

Dectin-1 是一種由白細胞分泌的蛋白質(zhì)，在免疫系統(tǒng)中起著檢測并殺死真菌的作用。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)藥物療效不佳的IBD 患者與Dectin-1基因的SNP 顯著相關(guān), 提示Dectin-1 在抑制腸道炎性反應(yīng)中起著重要作用[9]。另有研究顯示，與健康者相比，CD 患者及其健康一級親屬的腸道更易被白色念珠菌定殖且數(shù)量更多；此外，CD 患者及其一級家屬的外周血中抗釀酒酵母菌抗體水平升高，這提示IBD 患者可能存在真菌的易感遺傳[17]。

2.2 飲食

飲食既可為微生物進入腸道提供途徑，又可為已定植的微生物提供主要的營養(yǎng)來源，因此飲食可影響腸道微生物的組成[5]。念珠菌屬的豐度與飲食中的碳水化合物呈正相關(guān)，但其與飲食中的氨基酸、蛋白質(zhì)及脂肪酸呈負相關(guān)[3]。Serban 等[18]的研究顯示念珠菌等腸道真菌的豐度與碳水化合物消耗量呈正相關(guān)，與總飽和脂肪酸水平呈負相關(guān)。植物性飲食與人類腸道的念珠菌屬定植增多相關(guān)，而動物性飲食可促進青霉菌屬的增殖[19]。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，飲食在IBD 發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，也是IBD 復(fù)發(fā)的觸發(fā)因素，其致病機制可能是激活并調(diào)節(jié)腸道先天免疫系統(tǒng)，從而促發(fā)炎性反應(yīng)[20]。研究飲食導(dǎo)致的腸道微生物群變化，有助于甄別與IBD 發(fā)病相關(guān)的飲食。

2.3 細菌的影響和抗生素的使用

炎性反應(yīng)過程中機體環(huán)境的變化可能會影響真菌和細菌，并在IBD 機體中引起真菌與細菌的相互作用[6]。細菌群落干擾腸道真菌定植的機制尚不清楚，但有研究表明，特定的共生厭氧細菌[擬桿菌（Bacteroides）、厭氧桿菌（Anaerobic bacteria）和布勞特氏菌（Blautia producta）]可通過缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）誘導(dǎo)結(jié)腸上皮細胞分泌抗真菌肽[21]。真菌和細菌共存于腸道內(nèi)，并可能直接相互作用。有研究顯示，對小鼠應(yīng)用抗生素治療會導(dǎo)致主要的真菌增殖，而在停用抗生素后增殖會減少，表明真菌與細菌之間存在平衡[6]。

Sovran 等[22]應(yīng)用針對革蘭陽性菌的萬古霉素或針對腸桿菌科的黏菌素來治療葡聚糖硫酸鈉（DSS）誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠，同時補充布拉氏酵母菌（Saccharomyces boulardii）或白色念珠菌，監(jiān)測炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度、結(jié)腸炎小鼠腸道中細菌和真菌組成，研究結(jié)果顯示布拉氏酵母菌可改善DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎，而白色念珠菌在未經(jīng)治療的情況下會加重結(jié)腸炎；萬古霉素對小鼠結(jié)腸炎有明顯保護作用，而黏菌素治療的小鼠保留了結(jié)腸炎表型；抗菌處理不僅可減少細菌數(shù)量，而且對真菌菌群也有間接影響，與萬古霉素組和對照組小鼠相比，黏菌素組小鼠腸道中細菌和真菌豐度之間的相關(guān)性顯著降低，這表明黏菌素敏感菌參與了與真菌的相互作用；補充耐黏菌素的大腸桿菌以恢復(fù)腸桿菌科菌群，既促進了布拉氏酵母菌的有益作用，也促進了白色念珠菌加重結(jié)腸炎嚴(yán)重程度的作用。

2.4 益生菌和糞菌移植

益生菌可減輕IBD 患者的腸道炎性反應(yīng)，布拉氏酵母菌是目前唯一已知的具有抗炎作用的真菌[16]，其可保護腸道屏障和降低腸道通透性、阻止致病菌定植和侵襲、通過免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)抗炎因子的分泌，從而緩解IBD 患者的炎性反應(yīng)。微生態(tài)制劑對IBD 患者的輔助治療效果顯著，但目前尚未明確腸道真菌與IBD 的相互作用及其機制，腸道真菌的豐度及多樣性變化是否可以作為微生態(tài)制劑療效評價指標(biāo)，以及微生態(tài)制劑在IBD 治療中的應(yīng)用，還有待深入研究和探討。

此外，目前糞菌移植（FMT）已應(yīng)用于UC 的治療。Leonardi 等[23]的研究顯示，F(xiàn)MT 對腸道高念珠菌豐度的UC 患者的療效較好，治療后念珠菌豐度降低，疾病嚴(yán)重程度降低，這表明念珠菌豐度降低與炎性反應(yīng)減輕相關(guān)。

2.5 其他因素

在IBD 的治療中，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑的應(yīng)用是真菌感染的危險因素，糖皮質(zhì)激素使用超過4 周、免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用超過10 d、使用一種或聯(lián)用多種免疫抑制劑均會提高真菌感染率[24]。如IBD 患者合并侵襲性真菌感染，原則上需停用免疫抑制劑，并及時行抗真菌治療，根據(jù)感染的部位及病情的嚴(yán)重程度制定治療方案[25]。

3 結(jié)語

真菌是健康人腸道微生物群的組成部分，對維持腸道穩(wěn)態(tài)起著重要作用。IBD 患者的腸道真菌組成發(fā)生了變化。真菌與其他腸道微生物相互作用，影響IBD 發(fā)生和發(fā)展的機制有待更多研究闡明。影響IBD 患者腸道真菌組成的因素很多，探討這些因素的作用機制可能對揭示IBD 的發(fā)病機制和防治疾病具有重要意義。隨著研究的深入，IBD 患者的腸道真菌豐度和多樣性的變化情況可能可以作為評估IBD 處于活動期還是緩解期、病情嚴(yán)重程度及療效的指標(biāo)。