李雪梅，華鋒凱，毛珍芳，張海濤，龔獻蓮，譚麗婷

(廣西科技大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西 柳州 545006)

0 引言

失禁相關性皮炎(ncontinence—Associated Dermatitis，IAD)是臨床常見接觸性刺激性皮炎，主要因大小便失禁，局部皮膚組織暴露于糞便、尿液之中，引起一系列皮膚癥狀。該病癥可見于任何年齡段，以老年患者居多，IAD并非局限于會陰部位，隨著病情發(fā)展，對人們生活質量、身心健康造成一定影響[1]。近年來，隨著我國老齡人口增加，IAD發(fā)病率逐年升高。據(jù)有關文獻顯示，IAD的發(fā)病率為3.4%~25%[2-3]。住院患者中患病率相對較高，且部分患者伴有真菌性皮炎、壓力性損傷。同時，有關文獻顯示，住院患者中約20.7%老年患者伴有大小便失禁，且隨著年齡增長，IAD發(fā)病風險明顯升高[4-5]。IAD主要表現(xiàn)為疼痛，病灶區(qū)域有灼燒感與瘙癢感；且該病癥具有遷延不愈、反復發(fā)作等特點，可引起患者諸多負面心理，如抑郁、焦慮、恐懼等。此外，臨床普遍認為壓力性損傷的發(fā)生與IAD存在必然聯(lián)系[6-7]。在臨床中若患者未得到合理護理、科學管理，IAD不僅不利于患者疾病治療，增加其家庭經(jīng)濟負擔，同時對患者造成一定心理、生理痛苦，加重臨床護理工作難度。因此，減少IAD發(fā)生率，縮短愈合時間尤為重要?，F(xiàn)對失禁相關性皮炎的預防及護理進展綜述如下。

1 失禁相關性皮炎的評估

1.1 IAD的風險評估

會陰部評估量表(Perineal Assessment Tool，PAT)是當前最常用、也是最廣泛的風險評估工具，于2002年國外學者Nix[8]制定，PAT量表作為一種初篩工具，在住院患者會陰皮損風險篩查中發(fā)揮重要作用。該量表涉及增加腹瀉風險因素(如抗生素藥物、低蛋白血癥)、會陰部皮膚情況評估、皮膚暴露于刺激物時間、刺激物類型與強度，總分4-12分，每個條目1-3分，分值越高提示患者會陰皮損風險越高。國內(nèi)學者謝春曉[9]對PAT量表漢化后，并進一步校驗了PAT量表的信效度，其重測信度0.791，評定者間信度0.889，Cronbach's α系數(shù)為0.512，平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.95；該量表具有方便、易掌握等優(yōu)點，但涉及內(nèi)容全面性缺乏，編撰時主要納入幾個敏感因素，量表內(nèi)部一致性相對較差，需進一步完善。

1.2 IAD嚴重程度的評估

IAD嚴重程度評估量表(Incontinence Associated Dermatitis Severity Instrument，IADS)是當前臨床最常使用評估方法，可準確反映IAD患者病情嚴重程度。該量表于2010年由Borchert等[10]編撰，于2014年完善修訂，該量表可對十四個區(qū)域皮膚有無缺損、有無皮疹、皮膚顏色等狀況進行評估，包括臀部、會陰等，IADS量表總分56分，采用Likert5級評分，Cronbach's α系數(shù)為0.93，校標效度為0.98，皮膚損傷越嚴重，患者量表評分越高。中文版翻譯工作由王春雨等[11]完成，并進一步驗證了量表的效度與信度，Cronbach's α系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.930，可幫助護理人員更準確評估患者IAD病情程度，但中文版缺少跨時間驗證，需要不同地區(qū)、級別單位進一步進行檢驗。

1.3 IAD評估最新進展

根特全球IAD分類工具(Ghent Global IAD Categorization Tool，GLOBIAD)是國外學者Beeckman等于2018年研發(fā)，并在國際上被驗證使用[12]。針對IAD分類問題，在34位來自12個不同國家專家共同努力下，并開展了3輪Delphi函詢，最終達成一致意見：根據(jù)病情嚴重程度，可將IAD分為皮膚脫落、持續(xù)性發(fā)紅兩大類，在此基礎上，根據(jù)是否感染進行細分，形成全球IAD分類工具。為使結果標準化，盡管GLOBIAD工具在感染體征評價方面存在一定不足，且是對患者局部圖片進行評價，并非真實患者，因此不可避免存在一定無差異性，但對推動IAD嚴重程度評估標準化發(fā)展意義重大。

2 失禁相關性皮炎的分期

《失禁性皮炎嚴重程度分類工具》是評價IAD分度的最新工具，于2015年IAD專家小組[13]制定，其指出輕度IAD患者累計周圍皮膚存在明顯疼痛感覺，觸診時皮膚溫度升高，周圍皮膚尚保持完整，有紅斑。中度IAD表現(xiàn)為明顯疼痛感，局部皮膚有脫皮、皰疹及點狀出血，局部皮膚通紅；重度IAD患者表現(xiàn)為局部皮膚出血，或脫皮有滲液、局部皮膚通紅。

3 失禁相關性皮炎的護理

3.1 失禁的護理

IAD致病因素眾多，大多學者認為患者失去自理能力、皮膚持續(xù)暴露于糞便或尿液中、組織耐受性改變等是造成IAD發(fā)生的關鍵因素。局部皮膚長期接觸糞便、尿液是造成IAD發(fā)生的直接因素，糞便與尿液中含有大量的脂酶、白蛋白、尿素氮等物質，可引起皮膚防御力、彈性水平下降，皮膚膠質細胞收縮，進而出現(xiàn)損傷。同時受到尿素氮影響，局部表皮失水率明顯升高，使局部pH值改變，一定程度加重炎癥反應，刺激組胺、細胞因子釋放，最終引起IAD[14]。在臨床護理中，對于皮膚水分過多，積極采取結構化皮膚護理，可取得理想效果，改善患者體驗，提高患者舒適度[15]。

3.1.1 避免長期接觸刺激物

專家共識推薦當患者失禁時，護理人員應盡快清理尿液或大便[16]。黃靜等[17]通過自制牽引裝置保、懸掛裝置，讓失禁患者處于懸掛體位，避免患者局部皮膚與護理墊、床單等出現(xiàn)過度摩擦，損傷局部皮膚組織，并保持肛周皮膚的干凈、清潔，減少被代謝物侵蝕、避免處于潮濕狀態(tài)，降低IAD發(fā)生風險，并降低護理難度，提高清潔效果。國內(nèi)學者美琴等[18]在一項報道中，利用肛門內(nèi)放置衛(wèi)生棉條對危重伴大便失禁患者進行干預，同時噴涂濟安舒，其指出該方法操作簡單，可有效防止泄露、且具備顯著的吸收性，棉條無異物感，能夠提高患者舒適度，無異味、安全性良好，具備較強的實際應用價值，不會受到體位調整的影響；該方法需要每間隔6-8h進行1次更換，且不利于排氣。研究聯(lián)合采用衛(wèi)生棉條和康惠爾透明貼[19]，其指出該方法可降低肛周皮膚損傷風險，降低肛周護理時間，減少患者排便次數(shù)，對預防大便失禁患者發(fā)生IAD具有顯著作用，同時可降低醫(yī)療護理費用，減少護理工作量與負擔，促進局部組織的快速愈合，改善患者預后。胡婭莉[20]等根據(jù)肛門大小，將造口袋底部剪除，相比于肛門大小，造口袋中央孔直徑大1~2cm，將造口袋底板外周緣在肛門上下左右四個點位剪開，使中央孔與肛門對準，在皮膚、標準敷料從下至上粘貼，以肛門為中心，將其粘貼牢固，防止?jié)B漏。對于女性患者而言，為預防尿道被底板遮擋，需要向會陰方向進行一定的修剪。利用此方法收集大便，有效保護患者肛周皮膚，取得良好效果。

3.1.2 皮膚清潔

對于失禁患者，臨床護理中首先需進行局部皮膚清潔處理，縮短糞便、尿液等物質與皮膚組織的接觸時間，降低對皮膚損害。有證據(jù)[21]表明，清潔產(chǎn)品的選擇，需要注意其pH水平，盡量選擇與健康皮膚pH水平一致的產(chǎn)品，減少清潔產(chǎn)品對正常皮膚pH水平的改變與損害，同時正常pH水平有助于乳化皮膚微生物、表面污垢，可提高清潔水平[22]。因此，與肥皂等具有強堿性的清潔產(chǎn)品相比，對于失禁患者選擇免清洗皮膚清潔產(chǎn)品更為合理，可減少局部皮膚受到物理反應的影響，同時降低皮膚細菌生長、及避免皮膚受到化學物質的刺激。相關文獻報道[23-24]，免沖洗清潔劑比肥皂和水在預防失禁相關的皮膚問題方面效果更顯。張曉雪等[25]通過檢索文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)免沖洗皮膚清潔劑可以減少擦洗對皮膚造成的損傷，降低失禁性皮炎發(fā)生率，節(jié)省皮膚清潔時間。當前，在我國醫(yī)學領域中，對于失禁患者選擇皮膚清潔產(chǎn)品的爭議頗多，部分醫(yī)院在進行皮膚護理時，仍使用肥皂進行清潔。對此，本文認為，醫(yī)學界需要對此高度重視，進一步探討實踐，縮短實踐與證據(jù)的差距，在臨床護理中盡早摒棄一些不合理的皮膚清潔產(chǎn)品[26]。

3.1.3 應用皮膚保護劑

對于失禁患者而言，使用皮膚保護劑有利于減少生物、化學、水等對皮膚的刺激與滲透，為皮膚提供半滲透或不滲透的保護屏障。市面上常用產(chǎn)品包括：成膜聚合物、賽膚潤、紫草油、氧化鋅、凡士林等。

3.1.3.1 凡士林軟膏[27]、氧化鋅軟膏[28]是在臨床應用時間較長，具有質地厚實、價格便宜等優(yōu)點，可在局部皮膚上形成一層有效的物理屏障，阻斷局部組織與外界接觸，達到保護皮膚的目的。但以上藥物仍存在一定局限性。其一，對吸收性產(chǎn)品有效性造成一定影響，且容易轉移至床單、護理墊上，增加護理工作量；且容易被水去除，降低保護性；其二、氧化鋅軟膏呈現(xiàn)白色，涂抹后，對傷口邊緣造成掩蓋，不利于對患者病情的評估。

3.1.3.2 紫草油

該藥物主要成分是乙酰紫草醌、紫草素，這兩種物質具備促進傷口愈合，促進上皮生長的效果，同時對皮膚真菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌等起到抑制效果，具備良好的抗炎、抗菌作用。王鴦[29]指出，對于失禁患者，在清潔局部皮膚后，患者會陰部涂抹上紫草油，注意覆蓋范圍超過污染范圍2cm以上，并更換衣物，2次/d；結果證實，對老年IAD患者使用紫草油防治，可很好的減輕IAD病情嚴重程度，降低IAD發(fā)生風險，該方法安全有效。

3.1.3.3 賽膚潤

該藥物中富含多種人體必需成分，包括硬脂酸植物固醇、棕櫚油、亞油酸、和VitE等；作為一種過氧化脂肪酸脂液體噴霧劑敷料藥物，在治療預防摩擦力、 浸漬、壓力引起的皮膚損傷方面效果顯著，在風險皮膚噴涂此產(chǎn)品，可有效形成脂質保護膜，減少局部皮膚水分流失，并形成隔離、覆蓋，減少皮膚與外界接觸，防止皮膚干燥等，預防IAD發(fā)生。唐雅琴[30]在報道中寫到，用濕巾紙或軟毛巾在ICU重癥患者排便后，對肛周皮膚進行清潔、擦干，并在損傷皮膚組織處噴涂賽膚潤，能夠有效保護患者皮膚，對減輕皮損癥狀，促進局部組織快速愈合具有積極作用。

3.1.3.4 成膜聚合物

該藥物由丙烯酸酯共聚物、六甲基二硅氧烷聚合物組成的一種無菌液體產(chǎn)品，涂抹于局部可形成一層無刺激阻隔膜(NSBF)，NSBF具有良好的持久性，作為粘合劑、液體之間，身體排泄物與皮膚之間的保護界面，NSBF對氧氣高度滲透，具有防水、透明等優(yōu)點，同時可防止摩擦。特別是乳房切除術后放療、大小便失禁等在臨床中得到廣泛應用，并取得廣大專家、學者認可，其具有成本低、操作方便，有效性良好，可提高患者舒適度，減輕疼痛體驗[31]。

3.2 輕度失禁相關性皮炎的護理

輕度失禁相關性皮炎的護理，主要是尋找患者失禁或腹瀉的原因進行對癥處理，及時清理尿液或大便，使用皮膚保護劑保護皮膚，避免皮膚長期接觸刺激物。當患者長時間坐輪椅，或下床活動時，可利用具有吸收性工具進行收集大小便。

3.3 中度失禁相關性皮炎的護理

臨床護理工作中，對于中度IAD患者，除開展輕度IAD患者護理外，還需在清理完大小便后，在局部組織涂抹山茶油、鋅氧油等防護藥物，預防局部組織發(fā)生摩擦。國內(nèi)學者李雅青[32]指出，對于長期臥床老年中度IAD患者，使用山茶油進行防護，具有較好的療效，對于能否適應重度IAD患者仍需作進一步的研究。另有文獻[33]報道中度失禁性皮炎的患者每次排便后，使用清水清潔排泄物，不使用任何物品干燥皮膚，給予局部氧療，將氧氣面罩連接氧氣裝置，吹向皮膚受損處，給氧濃度為5L/min，時間以持續(xù)供氧，直至創(chuàng)面干燥為止，使用造口護膚粉和皮膚保護膜來保護皮膚，最后將一件式造口袋貼于肛周，使患者每次便后引流至袋內(nèi)?？纱龠M患者創(chuàng)面愈合，減輕IAD嚴重程度。IAD患者皮膚破損處組織處于缺氧狀態(tài)，通過氧療矯正缺氧，促使嚴重缺氧的細胞存活，并對局部低氧作出反應，分泌生長因子，促進血管生成。造口袋通過收集糞便，從源頭杜絕刺激皮膚的物質如氨、消化酶等與皮膚的直接接觸，減少皮膚污染。

3.4 重度失禁相關性皮炎的護理

臨床護理中，對于重度IAD患者，除對患者開展輕度、中度護理工作外，需要使用收斂劑，如堿式醋酸鋁，進行均布涂抹，為預防局部皮膚過度潮濕，還需使用收集工具。李飛[34]研究認為，利用水膠體敷料+藻酸鹽敷料結合使用，對重度IAD患者可起到較為滿意效果，其指出，相比于造口護膚粉，在重度IAD患者護理中，拜爾坦透明貼+藻酸鹽敷料進行干預，效果更理想。吳坤[35]在研究中探討了造口粉+皮膚保護膜的應用效果，試驗組用康樂保造口粉噴灑會陰后，吸收6min，清理多余造口粉，用3M皮膚保護膜適量噴賽，30s后干燥；對照組僅氧化鋅軟膏治療，結果顯示，試驗組患者治療有效率高于對照組，且皮炎愈合時間低于對照組(P＜0.05)，同時降低醫(yī)護人員工作負擔，改善患者生活質量。葉菁[36]在重度IAD患者研究中，分析了涂抹鋅氧油等藥物與常規(guī)溫水清洗的對比效果，結果顯示，將濕潤燒傷膏涂抹在患者局部，可降低皮炎復發(fā)率，促進創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間；主要因濕潤燒傷膏具有消腫生機、解毒止痛止功能，同時可保持局部組織微環(huán)境，使創(chuàng)面處于濕潤狀態(tài)，為組織的快速愈合創(chuàng)造優(yōu)勢條件，預防病情進一步發(fā)展。

3.5 真菌性皮疹的護理

在臨床護理中，對于真菌性皮疹，需要采取針對性護理干預，根據(jù)患者臨床病情，予以抗真菌藥膏、粉劑等，及時進行對癥護理干預，預防疾病進一步發(fā)展。陸映香[37]指出，對于大小便失禁患者而言，臨床開展真菌性皮疹護理時，對于輕度患者可用溫水進行清洗，后在局部皮膚用生理鹽水清洗，用氧氣吹干或無菌棉擦干，注意確保局部皮膚清潔，在創(chuàng)面皮膚涂抹上氯雷他定粉、酮康唑粉。對于病情較重患者，如重度、中度患者，在清理完大小便后，對局部皮膚先用碘伏進行消毒處理，再用生理鹽水徹底清洗，后用棉球擦干，在進行5-10min氧吹，確保皮膚清潔后，涂抹氯雷他定粉、酮康唑粉。對于過敏性皮膚、真菌感染性皮損患者，使用氯雷他定+酮康唑進行治療，可具有顯著抗過敏、抑菌效果，首先對皮膚使用溫水、生理鹽水、碘伏等進行常規(guī)的清潔處理，讓局部皮膚吹干后，使用氯雷他定+酮康唑治療，可有助于加快創(chuàng)面組織的愈合，促進炎癥吸收，改善局部皮膚癥狀，達到治療目的。有研究[38]指出，在大小便失禁患者合并真菌感染的護理中，首先對大小便污染皮膚用生理鹽水棉球進行快速清潔，確保徹底清洗，然后用棉質毛巾輕輕吸干水分，確保局部組織的干燥，將一次性紙尿墊墊在局部后，在患者皮膚上噴灑硝酸咪康唑散，間隔2h左右為患者翻身，預防壓瘡的發(fā)生，并檢查紙尿墊情況，發(fā)現(xiàn)濕透、污染等情況，需及時進行清潔，再次噴灑硝酸咪康唑散，結果證實，對于IAD患者使用硝酸咪康唑散治療干預，可有助于促進皮炎愈合，改善患者預后。

4 護理人員對失禁性皮炎的認知

李樂等[39]在一項報道中，將參與IAD相關工作護理人員96名作為研究對象，通過問卷調查形式評價患者認知水平，結果顯示，部分護理人員對IAD認知不足，整體認知水平有待提高。黃雪儀等[40]通過一項調查，對廣州18家醫(yī)院護理人員進行調查分析，其指出大部分護理人員對老年IAD患者認知匱乏，缺乏專業(yè)性、系統(tǒng)化的教育與培訓。對此，需要加強臨床醫(yī)護人員IAD的知識培訓，包括評估量表使用、IAD概念、分度，老年IAD患者預防措施，注意事項等。

5 小結

綜上所述，失禁相關性皮炎作為大小便失禁患者常見的并發(fā)癥，增加了患者的痛苦與醫(yī)療負擔。近年來學者們對于患者失禁相關性皮炎的預防和護理進行了一系列研究，取得了豐富的成果。但有研究顯示護士對失禁相關性皮炎的認知總體較低[39-40]，加強臨床護理人員專業(yè)知識的培訓，提高護理人員綜合素質，主要涉及老年IAD預防處理流程、評估方法、注意事項、護理措施等。