蘇志國，陳海鵬，陳凱

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361001)

0 引言

現(xiàn)代人對于頸椎病的認(rèn)識多體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究(包括病理生理、影像學(xué))，認(rèn)為頸椎病是以頸椎相應(yīng)的組織的退變、增生出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(如頭暈頭痛、手麻、腳踩棉花感等一系列癥狀)并伴有相應(yīng)的影像學(xué)改變。盡管在中醫(yī)傳統(tǒng)理論與相應(yīng)的典籍內(nèi)沒有提及過頸椎病的病名，而是根據(jù)各種相應(yīng)的典籍醫(yī)案中在描述“痹癥”“頭痛”“項(xiàng)強(qiáng)”“眩暈”“痿證”等的片段中所涉及的疾病論述與現(xiàn)代頸椎病證候特點(diǎn)的描述較為相似[1]。本文將從中醫(yī)理論對現(xiàn)代頸椎病的分型進(jìn)行分析，提出相關(guān)的治療方案，為更多的頸椎病患者達(dá)到緩解和治療的目標(biāo)。

1 頸型頸椎病

頸型頸椎病又稱肌肉型頸椎病，是頸椎病的早期表現(xiàn)，由于不良的生活習(xí)慣、長期伏案工作、坐姿不當(dāng)、慢性勞損、均會導(dǎo)致頸部椎間盤、軔帶、肌肉及神經(jīng)組織的改變，進(jìn)而影響頸部動力平衡失調(diào)，若長時間未得到干預(yù)及治療，可能造成頸椎靜力的平衡穩(wěn)定性受到影響，導(dǎo)致整個頸椎的系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，影響頸椎生理曲度進(jìn)而導(dǎo)致其變直甚至出現(xiàn)反弓，影響頸椎的穩(wěn)定性，繼而引發(fā)相應(yīng)的癥狀。在維持動靜力平衡中，頸椎骨、椎間盤、韌帶是維持頸椎關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的重要條件，而肌肉、肌腱、筋膜是控制頸椎的動態(tài)平衡的保障，張鴻悅等[2]通過影像學(xué)研究表明頸椎退行性變與年齡有關(guān)，故靜力平衡受到年齡因素，退變不可避免，而動力平衡若未及時糾正，會影響頸椎間盤的正常力學(xué)，加快關(guān)節(jié)性退變[3]，故頸型頸椎病的治療重在強(qiáng)調(diào)維持頸椎動力的平衡。

在治療頸椎動力平衡方面，筆者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)，其一是調(diào)整頸部軟組織的異常變化，在接觸的此類患者中通過觸診頸部肌群，往往在局部可觸及塊狀或條索狀硬結(jié)，而且多在肌肉的起止點(diǎn)部位可捫及。李紅[4]發(fā)現(xiàn)阿是穴附近肌肉異常增厚且血流信號紊亂，說明了硬結(jié)部的微循環(huán)失衡，而研究表明通過推拿按摩手法整復(fù)可松解、軟化病變局部，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力，增快血流速、加快血流量，促使微循環(huán)恢復(fù)，減輕水腫。陳進(jìn)城[5]等人研究發(fā)現(xiàn)推拿手法治療頸型頸椎病主要與抑制IL-1β、TNF-α、IL-6等炎癥因子有關(guān)。原堯智[6]通過對推拿治療頸型頸椎病的系統(tǒng)評價，得出推拿組在VAS、NDI評分上明顯高于西藥組及牽引組；其二是增強(qiáng)頸部肌肉力量，劉鐵紅等[7]研究中指出等長抗阻力性肌力訓(xùn)練可增強(qiáng)頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織張力，平衡頸背部兩側(cè)肌力，減輕肌肉痙攣，增強(qiáng)勾椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。等長抗阻力性肌力以手掌對抗為阻力，做無痛性的頭部各個方向?qū)褂?xùn)練，操作簡單，無需輔助器械。

2 神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病是指頸部的各種退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根，多見于長時間低頭、機(jī)動車駕駛員、長期伏案工作、不良姿勢者，以一側(cè)受壓最為常見，但也有雙側(cè)皆受壓，從而引起的麻木、疼痛、功能障礙。臨床上主要為C5-T1神經(jīng)節(jié)段的病變?yōu)橹?，根?jù)病變部位判斷受累的經(jīng)脈，可以對現(xiàn)代神經(jīng)根型頸椎病知道相對應(yīng)的治療。大量的動物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察研究證明，針灸具有抗炎、抗過敏作用[8]，故合理選擇經(jīng)脈穴位，對不同節(jié)段病變受損的頸椎病做出相應(yīng)的針刺治療極為重要。

若病變發(fā)生在C5-6神經(jīng)節(jié)段，主要表現(xiàn)為臨床上主要表現(xiàn)在肩胛內(nèi)緣上部、岡上肌、三角肌、肱二頭肌、肱橈肌、大魚際肌，《靈樞·經(jīng)脈》[9]經(jīng)文中了解到手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)其循行路線經(jīng)過部位相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)C5-6神經(jīng)節(jié)段所分布階段，其在上肢的走行分別位于上肢前側(cè)和后側(cè)的外側(cè)緣，故此節(jié)段神經(jīng)受累。中醫(yī)的思維常認(rèn)為各種原因?qū)е陆?jīng)脈受阻，經(jīng)脈不通則痛，或由于筋脈肌肉失養(yǎng)而馳縱，不能約束而利關(guān)節(jié)至肌肉萎縮，肌力及腱反射異常，故臨床上可選取肺經(jīng)與大腸經(jīng)腧穴。根據(jù)虛實(shí)補(bǔ)瀉選穴，一方面可疏通經(jīng)脈，達(dá)到通則不痛；另一方面根據(jù)《靈樞·中臟篇》日：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)也”，大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng)理論，可選取相應(yīng)腧穴，補(bǔ)充氣血，滋養(yǎng)肌肉而利關(guān)節(jié)；病變發(fā)生在C6-7神經(jīng)節(jié)段以肩胛內(nèi)緣中部、前臂外側(cè)、示指、拇指疼痛，拇指、示指感覺異常，肱二頭肌肌力、肱二頭肌肌腱反射反射異常為主要表現(xiàn)，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》條文記載可選取，可以針刺大腸經(jīng)、三焦經(jīng)為主，心包經(jīng)為次，聯(lián)合心包經(jīng)及三焦經(jīng)的絡(luò)穴及合穴；若病變在C7-8節(jié)段，以肩胛內(nèi)緣下部、臂后區(qū)、前臂背側(cè)、示指、中指區(qū)疼痛，臂后區(qū)、中指感覺異常，肱三頭肌肌力及腱反射異常，根據(jù)條文中經(jīng)脈循行路線，主要針刺三焦經(jīng)及小腸經(jīng)，其次心經(jīng)及兩經(jīng)的絡(luò)穴及合穴。另外任何節(jié)段的神經(jīng)根病變而出現(xiàn)的肩、項(xiàng)背部疼痛，都可以根據(jù)疼痛部位所屬的經(jīng)絡(luò)，在膽經(jīng)及膀胱經(jīng)上選擇穴位進(jìn)行治療[10]。

3 椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of the vertebral artery type，CSA)和交感神經(jīng)型頸椎病(Sympathetic type of cervical spondylosis，SCS)

CSA和SCS主要以頭痛、眩暈、耳嗚、平衡障礙頭暈、記憶力減退癥狀為主，嚴(yán)重者還伴有惡心、嘔吐等其他癥狀為特點(diǎn)。有專家認(rèn)為二者癥狀相似，不易鑒別，可共稱為“椎動脈-交感型頸椎病”。部分專家認(rèn)為可將其稱為“神經(jīng) - 血管型頸椎病”[11]，能解釋其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)；歷代醫(yī)史文獻(xiàn)中早有“目眩”“腦轉(zhuǎn)”“耳苦鳴”“頭苦傾”等記載，現(xiàn)代研究表明兩者多為鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間盤突出，橫突孔狹窄，小關(guān)節(jié)脫位等改變。CSA主要因?yàn)槠溆绊懙阶祷讋用}的供血，李旭光[12]等人通過對64例眩暈患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢測中發(fā)現(xiàn)頸病患者中異常率達(dá)93.75%。從而驗(yàn)證眩暈患者多半是由于頸椎病而引起的。魏紹山[13]通過不同中醫(yī)治療方法治療椎動脈型頸椎病的臨床研究表明，采用中藥結(jié)合中醫(yī)手法治療的臨床效果更佳，是臨床治療椎動脈型頸椎病的理想可靠方案之一。王和鳴[14]總結(jié)出南少林醫(yī)武結(jié)合特色的“多方位理筋整脊療法”，即“南少林理筋整脊手法”。其對于椎動脈型頸椎病總結(jié)出了十幾套調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)，松解肌肉，滑利關(guān)節(jié)及整復(fù)頸椎骨錯縫等手法，包括：按頸旋頭法、快速旋頸法、卡頸側(cè)扳法、定點(diǎn)旋頸法、壓肩旋頸法等。其中，按頸旋頭法要求患者以俯臥位，醫(yī)者一手拇指按住患者同側(cè)(或?qū)?cè))高起且有壓痛的頸椎橫突或關(guān)節(jié)突，其余四指輕扶患者下頜部；另一手可根據(jù)影像學(xué)或手下感覺判斷患者病變節(jié)段，采取不同節(jié)段的整復(fù)手法，如病變在上頸段，則可將頸椎稍上托，同理病變在中頸段可將頸椎上托約為30°左右，下頸椎病變時應(yīng)盡量上托)，然后發(fā)力向前、向上45°旋轉(zhuǎn)，可聽到頸椎的彈響聲。盡管治療的手法是多種多樣的，但在實(shí)行手法前應(yīng)該詳細(xì)了解必要的影像學(xué)檢查，并詳細(xì)查體，以明確患者的頸椎退變及增生或者是否存在旋轉(zhuǎn)脫位等畸形，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》寫道“知其體相，識其部位……使患者不知其苦，方稱為手法也”。強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者在操作之前要充分了解正常及異常的解剖關(guān)系，通過望、聞、問、切等各種方法從而在心中構(gòu)建出其異常情況，以確保能夠精準(zhǔn)治療，此乃大醫(yī)手法境界。關(guān)于SCS通常有情緒易激動、喉中異物感、頭暈、心悸等，一方面可通過中藥活血通絡(luò)，化痰散郁，安神定驚，而現(xiàn)代研究表明中醫(yī)藥對自主神經(jīng)有改善功能。Schneider A 等[15]研究顯示，經(jīng)過針刺穴位組可以下調(diào)心率反應(yīng)，引起副交感神經(jīng)持續(xù)興奮；韓英[16]等通過對對112例頸椎病患者治療前后的心電圖改變進(jìn)行分析，得出因頸椎病引起的早期心電圖改變通過治療是可逆的，其正是通過調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)而產(chǎn)生的作用?？娾萚17]通過快刺液 門、陰谷配合常規(guī)針刺頸夾脊穴治療交感神經(jīng)型頸椎病快刺組總有效率為 96.15%，效果明顯。另一方面推拿按摩頭頸面部肌肉可對植物神經(jīng)活動進(jìn)行調(diào)節(jié)，吳毅文教授[18]的研究得出“推三把”可改善患者上述癥狀，治療時患者多選取端坐位置，醫(yī)者于患者前面立著，先在頭面部施以推拿手法，以緩著患者情緒，放松局部肌肉緊，改善循環(huán)：醫(yī)者用拇指推印堂穴，其方向?yàn)橛上孪蛏希?0次，接著兩手均勻用力的沿著眉弓上方向兩側(cè)推至太陽穴，共10次，揉太陽穴50次左右。以推三把為主，同時醫(yī)者可用單手或者雙手在患者頸項(xiàng)肩背部施以疏筋法、提拿、捏揉法，手法需達(dá)到柔和、均勻、滲透有力，不損傷皮膚和扯痛頭發(fā)。每日一次，每次 20 分鐘左右，3周次為一療程。

4 脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)

CSM是頸椎病中最為嚴(yán)重的一種類型，鑒于CSM的病理改變，非經(jīng)手術(shù)難以解除脊髓壓迫，且考慮受壓脊髓可能缺血壞死，而脊髓是中樞神經(jīng)，不可再生，故筆者認(rèn)為若沒有手術(shù)禁忌應(yīng)采取手術(shù)的方式治療[19]。然而手術(shù)的作用僅僅是對壓迫脊髓的椎間盤進(jìn)行摘除，同時在取出后會加重頸椎的不穩(wěn)定，并在術(shù)后留下的局部創(chuàng)傷，使循環(huán)不暢，甚至?xí)溲[，加重疼痛及活動變差。對于術(shù)后患者，西醫(yī)往往缺乏有效治療措施；而中醫(yī)博大精深，可以通過針灸理療配合中藥方劑不僅能夠改善頸部術(shù)后因創(chuàng)傷引起軟組織的炎性滲出，消除頸部的疼痛癥狀，還能通過改善脊髓 、神經(jīng)的血供，修復(fù)施萬細(xì)胞，恢復(fù)神經(jīng)功能[20]。梁相強(qiáng)等[21]總結(jié)了近十年中醫(yī)藥對該疾病的相關(guān)文獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥在CSM術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要性，除此之外，現(xiàn)代研究表明頸部練功療法，如前屈后伸法、左右側(cè)屈法、左右旋轉(zhuǎn)法、頸椎環(huán)轉(zhuǎn)法[22]，在改善微循環(huán)，增強(qiáng)頸項(xiàng)部肌肉力量和協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，故脊髓型頸椎病術(shù)后患者都應(yīng)配以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，但術(shù)后早期患者往往疼痛較為明顯，故當(dāng)以靜為主，輔以柔和、緩慢的鍛煉方式，而緩解期則應(yīng)動為主，患者可根據(jù)自身耐受情況，適當(dāng)增加鍛煉時間及強(qiáng)度，從而加強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性。通過上述治療使得頸部得到動力與靜力的平衡并且使得神經(jīng)功能恢復(fù)正常，從而緩解甚至消除頸椎病術(shù)后的各種癥狀及體征。

5 小結(jié)

頸椎病是現(xiàn)代生活的多發(fā)病、常見病，西醫(yī)對于其方法單一，主要包括止痛及手術(shù)治療，且治療效果往往局限，并發(fā)癥、后遺癥較多；而中醫(yī)對頸椎病相關(guān)癥狀的認(rèn)識及治療歷史久遠(yuǎn)，且以整體為主兼以辯證診治。本文提及的各種治療方法，在臨床上療效明顯，通過針刺可調(diào)整經(jīng)絡(luò)以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)作用，通經(jīng)與柔經(jīng)并用，以調(diào)虛實(shí)平衡；運(yùn)用手法整脊調(diào)整關(guān)節(jié)錯縫，回復(fù)椎體的靜態(tài)平衡，配合頸部運(yùn)動鍛煉可增強(qiáng)其穩(wěn)定性，以達(dá)動靜平衡；內(nèi)服中藥活血通絡(luò)外敷膏藥消炎止痛，以達(dá)內(nèi)外平衡。故在治療頸椎病方面，筆者認(rèn)為不能“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，而應(yīng)從整體出發(fā)，從虛實(shí)、動靜、內(nèi)外等出發(fā)為患者施以治療，這樣才能讓其更好的回歸生活、回歸社會。