楊金碩，修忠標(biāo)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要癥狀的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，是引起中老年人疼痛和殘疾的主要原因之一，本病發(fā)病率高、致殘率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重且難以治愈，數(shù)據(jù)顯示目前我國中年人癥狀性KOA患病率高達(dá)8.1%，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-3]。該病目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、肥胖等因素密切相關(guān)[4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，《張氏醫(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，”指出本病病位在肝腎，肝主筋，腎主骨，筋束骨而利關(guān)節(jié)，骨支撐人體，二者相互為用，保證膝關(guān)節(jié)“骨正筋柔”的健康狀態(tài)[5]。邪氣侵犯人體或自身功能退化引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)“骨正筋柔”的狀態(tài)，形成“筋骨失衡”的病理模式，從而發(fā)為“膝痹”。本文基于KOA的經(jīng)筋理論“筋骨失衡”病機(jī)，結(jié)合針刀醫(yī)學(xué)對(duì)KOA“筋骨失衡”模式的認(rèn)識(shí)，探討針刀“調(diào)筋治骨”療法治療KOA的理論基礎(chǔ)。

1 從筋骨失衡論述膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病

健康狀態(tài)下的筋骨平衡模式是保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的生理基礎(chǔ)，《素問》曰：“膝為筋之府”，筋相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，保證膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡；骨為人身之支架，起到支撐作用，保證了膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)平衡，筋與骨的動(dòng)靜態(tài)平衡保證了膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)[6]。同時(shí)中醫(yī)理論認(rèn)為筋骨受損在KOA的發(fā)病過程中尤為重要，同時(shí)也是引起疼痛、功能障礙等癥狀的主要原因，誠如《素問》曰：“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸?！苯钆c骨二者相互平衡，任何一方的損傷都會(huì)引起穩(wěn)定性的破壞，從而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終發(fā)展形成筋骨失衡的病理模式[7]?！端貑枴酚衷唬骸跋榻钪?，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”，提示當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，由于在生理結(jié)構(gòu)上筋在外、骨在內(nèi)，因此在KOA的發(fā)病過程中，筋的損傷往往首當(dāng)其沖，繼而影響到骨的功能與結(jié)構(gòu)，最終發(fā)展為筋骨失衡的病理模式[8]。同時(shí)在臨床實(shí)際中，大部分首次就診的患者主訴多為膝關(guān)節(jié)局部肌肉酸痛、僵硬等筋受到損傷的癥狀，這也符合筋骨理論中“筋骨失衡，以筋為先”的理論[9]。同時(shí)現(xiàn)代研究[10]也已闡明膝骨關(guān)節(jié)炎早期病理改變主要以肌纖維萎縮、功能下降、肌肉協(xié)同活動(dòng)減弱等為主，但這些早期癥狀往往難以引起患者的重視。

筋的損傷隨著時(shí)間的推移和疾病的進(jìn)展常同時(shí)引起骨的損傷，筋損傷引起膝關(guān)節(jié)局部肌肉緊張、攣縮，在局部形成異常應(yīng)力，使關(guān)節(jié)內(nèi)外受力不均，肌肉長時(shí)間的牽拉使膝關(guān)節(jié)骨骼形成應(yīng)力性增生，出現(xiàn)跛行、活動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)“O型腿”“X型腿”等骨性畸形[11]。臨床上KOA晚期患者多存在不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄、脛骨髁間嵴變尖、髕骨周圍增生，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等骨性改變。關(guān)節(jié)內(nèi)外受力不均也會(huì)造成下肢力線失衡同時(shí)影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，研究表明，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻程度與踝關(guān)節(jié)受力不均成正比[12]。其次，KOA患者均存在不同程度的踝關(guān)節(jié)功能損傷，踝關(guān)節(jié)損傷必將引起步態(tài)異常，錯(cuò)誤的步態(tài)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)異常應(yīng)力，加劇癥狀，同時(shí)步態(tài)的改變也會(huì)引起骨盆的代償傾斜，影響人體的重心以至于形成人體更大范圍的失衡[13]。

2 調(diào)筋治骨療法在膝骨關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用

2.1 調(diào)筋以解痙

中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的筋包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，這些組織相互協(xié)調(diào)以保證膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)和維持膝關(guān)節(jié)的平衡。當(dāng)KOA早期病變引起局部肌肉出現(xiàn)攣縮、瘢痕增生時(shí)，機(jī)體為了保證整體平衡必須使另一部分肌肉代償，繼而影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)生應(yīng)力改變[14]?；诂F(xiàn)代生物力學(xué)的研究也闡明，肌肉力量下降、肌肉應(yīng)力改變等廣泛存在于大部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者中[15]。這也符合在臨床實(shí)際中KOA早期患者都伴有不同程度的肌肉萎縮、組織粘連、關(guān)節(jié)腔積液等病理改變。劉琳等[16]指出長期的肌肉勞損會(huì)引起局部的終板運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)異常，造成肌細(xì)胞鈣離子的流失從而導(dǎo)致肌纖維的持續(xù)收縮，最終在體表形成可觸摸的肌肉緊張帶，致使局部出現(xiàn)異常的高代謝狀態(tài)，出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)損傷等癥狀。這也符合祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)筋理論，經(jīng)筋理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)與經(jīng)筋關(guān)系密切，足三陽經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋皆循于膝周，而當(dāng)邪氣外襲客于關(guān)節(jié)時(shí)，則出現(xiàn)“筋結(jié)點(diǎn)”這一病理產(chǎn)物，痹阻筋脈，出現(xiàn)疼痛、屈伸不利等癥狀[17]。燕勇等[18]指出通過對(duì)“筋結(jié)點(diǎn)”的松解，發(fā)現(xiàn)能夠改善局部代謝、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)異常力學(xué)狀態(tài)，從而達(dá)到有效緩解KOA癥狀的作用。股四頭肌為膝關(guān)節(jié)唯一的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，股四頭肌的損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的力線異常、關(guān)節(jié)受力不均，進(jìn)而加重KOA。秦偉凱等[19]通過針刀對(duì)股四頭肌“筋結(jié)點(diǎn)”進(jìn)行松解，發(fā)現(xiàn)針刀能夠緩解肌纖維的緊張狀態(tài)，改變股四頭肌的異常應(yīng)力，有利于股四頭肌剛度和彈性的恢復(fù)，從而減輕股四頭肌對(duì)髕骨的異常牽拉作用，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。

膝周韌帶作為膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的主要承擔(dān)者，膝關(guān)節(jié)韌帶數(shù)量多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與KOA的發(fā)病也有密切的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[20]，當(dāng)KOA合并韌帶損傷時(shí)，軟骨損傷的發(fā)生率明顯升高，而當(dāng)韌帶的損傷被修復(fù)時(shí)，能夠有效地減緩軟骨地退變。軟骨細(xì)胞地凋亡是韌帶等致密組織退化地重要原因，也是KOA發(fā)病地病理基礎(chǔ)。楊郁鵬等[21]研究發(fā)現(xiàn)針刀通過對(duì)韌帶起止點(diǎn)的松解不僅能夠恢復(fù)韌帶的力學(xué)平衡，也能夠促進(jìn)細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)外的雙向良性調(diào)控，起到“調(diào)整經(jīng)筋恢復(fù)其本虛癥狀”的治療作用。

膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶都屬于中醫(yī)傳統(tǒng)理論中“筋”的范疇，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的軟組織?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)愈合的方式不同將軟組織損傷的修復(fù)分為內(nèi)源性愈合和外源性愈合，而當(dāng)軟組織修復(fù)以外源性愈合為主時(shí)，周圍肉芽組織以粘連的方式進(jìn)入損傷部位進(jìn)行修復(fù)時(shí)，則易產(chǎn)生瘢痕、攣縮。因此，在軟組織病變?cè)缙谶M(jìn)行干預(yù)和治療，是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、延緩關(guān)節(jié)退變的重要途徑。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的位置和穩(wěn)定具有重要作用，而膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力失衡和狀態(tài)異常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨面的受力不均，對(duì)軟骨下骨產(chǎn)生刺激和炎癥反應(yīng)[22]；而膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜的韌帶的損傷也會(huì)加劇軟骨的損傷。針刀醫(yī)學(xué)通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織進(jìn)行切割、剝離，能夠有效起到松解局部粘連和痙攣，恢復(fù)肌肉的生物力學(xué)性能和韌帶的應(yīng)力松弛特性，從而起到延緩關(guān)節(jié)軟骨退變、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)一步糾正下肢的異常力線[23]，以起到針刀“理筋和筋”治療KOA的作用。

2.2 治骨以整復(fù)

KOA是一組以關(guān)節(jié)軟骨變性消失、關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病，關(guān)節(jié)內(nèi)的骨質(zhì)增生也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的受力不均，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)骨贅，進(jìn)一步加重KOA[24]。針刀醫(yī)學(xué)弓弦理論認(rèn)為骨質(zhì)增生是弓弦結(jié)合部及弦的應(yīng)力集中部位異常力學(xué)狀態(tài)的結(jié)果，是軟組織損傷在弓弦結(jié)合不及應(yīng)力集中部位的表現(xiàn)形式[25]。膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)為股骨內(nèi)側(cè)髁較外側(cè)髁大、脛骨上端外側(cè)比內(nèi)測(cè)骨性支持結(jié)構(gòu)強(qiáng)[26]，這一結(jié)構(gòu)決定了下肢力線在膝關(guān)節(jié)內(nèi)測(cè)，因此臨床上多見膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。

關(guān)節(jié)軟骨的退變是KOA的核心病機(jī)之一，防止軟骨下骨病變、保護(hù)及延緩關(guān)節(jié)軟骨退變是防治KOA的重要內(nèi)容?，F(xiàn)代研究表明[27-28]，針刀能夠通過明顯降低KOA兔模型軟骨及血清中MMP-3的表達(dá)，從而起到抑制及延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞，控制軟骨退行性改變。同時(shí)針刀還能夠抑制炎性因子如TNF-α、IL-6含量，調(diào)控軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，從而起到緩解癥狀、保護(hù)軟骨的作用[29-30]。骨內(nèi)壓增高是導(dǎo)致KOA發(fā)病的基本病機(jī)，骨內(nèi)壓增高時(shí)供應(yīng)軟骨的營養(yǎng)血管隨之受到影響，使軟骨丟失養(yǎng)分，從而發(fā)生降解。同時(shí)也會(huì)破壞軟骨下骨的結(jié)構(gòu)和功能，加重KOA的發(fā)展[31]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[32-33]表明針刀能夠通過調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)異常應(yīng)力、減輕靜脈瘀滯有效降低骨內(nèi)壓，從而起到改善癥狀、延緩病情進(jìn)展的作用。

同時(shí)針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA中出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生多有關(guān)節(jié)周圍軟組織由于長期受到異常應(yīng)力牽拉以及損傷后瘢痕修復(fù)所致，骨質(zhì)增生是弓弦系統(tǒng)應(yīng)力集中部位的軟組織損傷，而并不是骨骼的直接病變所致[34]。骨質(zhì)增生并不是單獨(dú)的疾病，而是人體自身軟組織為了適應(yīng)局部力學(xué)變化的代償產(chǎn)物，是局部軟組織骨化的結(jié)果，在臨床中不需要骨質(zhì)增生進(jìn)行處理，而要將治療的重點(diǎn)放在周圍軟組織以尋求恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡[35]。

2.3 辯筋骨失衡，以筋為先

KOA是筋骨失衡病變的產(chǎn)物，早期改變以筋為主，隨著病情的發(fā)展逐漸累及骨。因此既要重視疾病前期筋的異常牽拉形成的“筋結(jié)點(diǎn)”，也要重視后期骨的病變?cè)诰植啃纬傻墓琴|(zhì)增生。而在臨床上要更重視對(duì)筋的治療，筋與骨在結(jié)構(gòu)上，筋在外，骨在內(nèi)，筋往往首先受到邪氣的侵襲；在生理上，筋束骨而利關(guān)節(jié)，筋為動(dòng)態(tài)支撐結(jié)構(gòu)，骨為靜態(tài)支撐結(jié)構(gòu)，筋的功能直接影響了膝關(guān)節(jié)的功能。而KOA后期出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生本質(zhì)上也是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織在長期牽拉和異常應(yīng)力下的產(chǎn)物。現(xiàn)代研究表明[36]，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍粘連、鈣化的軟組織進(jìn)行切割、剝離，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)局部循環(huán)、延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，從而起到改善癥狀、促使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的作用。

3 討論

最新研究顯示，截止2020年，骨關(guān)節(jié)炎已成為全球第四大致殘疾病，我國KOA患病率約為18%，病程遷延難愈、致殘率高，給國家和家庭造成嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[37]。目前臨床上治療方式多以姑息性治療為主，發(fā)展到疾病后期都難以逃脫外科手術(shù)治療的命運(yùn)，但外科手術(shù)治療費(fèi)用高、并發(fā)癥多、受各地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展限制，難以推廣。因此，尋找廉價(jià)且有效的治療方式已成為骨科臨床上亟需解決的問題之一。

中醫(yī)傳統(tǒng)理論將KOA歸為痹癥范疇，認(rèn)為與經(jīng)筋關(guān)系密切，經(jīng)筋分布于膝周。功能不同，或維持膝關(guān)節(jié)骨骼的穩(wěn)定，或保證膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種急慢性損傷時(shí)，經(jīng)筋的損傷首當(dāng)其沖，出現(xiàn)軟組織的粘連、攣縮，從而引起關(guān)節(jié)軟骨的破裂[38]。軟組織的粘連分泌的病理產(chǎn)物則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)一步加重KOA。因此，對(duì)于KOA的治療，在注重“筋骨并重”的同時(shí)更要注意對(duì)軟組織的松解和治療。使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)“骨正筋柔”的狀態(tài)。

針刀療法自朱漢章教授發(fā)明以來，經(jīng)過數(shù)十年的長足發(fā)展，KOA已成為針刀的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)病種之一。針刀醫(yī)學(xué)的弓弦力學(xué)理論將人體骨骼、肌肉、筋膜等軟組織類比成弓弦，將軟組織附于骨骼處稱為弓弦結(jié)合部[39]。針刀醫(yī)學(xué)基于“筋骨失衡”理論對(duì)KOA患者局部粘連軟組織及骨質(zhì)增生部位進(jìn)行松解，能夠有效松解攣縮粘連的軟組織、降低骨內(nèi)壓、改善骨內(nèi)循環(huán)，從而起到調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)異常應(yīng)力、改善局部循環(huán)，促進(jìn)下肢力線的恢復(fù)，從而改善膝關(guān)節(jié)的功能[40]。