卜欣欣

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

0 引言

CVA是臨床常見且難以根治的疾病，在肺病科門診，約80%就診的患者主訴為咳嗽，其中咳嗽變異性哮喘(CVA)約占全部病因的32.6%，咳嗽變異性哮喘(CVA)是哮喘的特殊類型，其臨床表現(xiàn)主要為咳嗽，喘息、氣促等癥狀少見，有人認為其主要的發(fā)病機制為氣道高反應性。大部分CVA患者由于咳嗽持續(xù)或反復發(fā)生，最終發(fā)展為典型哮喘。CVA中醫(yī)病因病機十分復雜，本病以風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急為主要病機，但亦有兼燥邪、寒、熱、血淤者。肺司呼吸，主宣發(fā)肅降，風邪犯肺，肺的宣發(fā)肅降功能失常，布散津液不能，津液聚而成痰，或者久病導致“子病及母以致脾虛，全身水濕不得運化，兩者均能聚濕為痰，風邪與之相合，久戀于肺，肺氣上逆發(fā)為本病。因而在治療本病時應選用"疏風宣肺、理氣化痰"之法，方劑選用疏風宣肺湯。

1 疏風宣肺湯組成及現(xiàn)代藥理作用

此方由紫菀、牛蒡子、白前、桔梗、馬兜鈴、山藥、百部、橘紅、南沙參、荊芥、苦杏仁、浙貝母、甘草共13味藥材組成。其中君藥為百部、紫菀，兩藥同用，不僅可以潤肺止咳化痰，還兼有溫潤的效果，故可止咳平喘而不燥；桔梗宣肺氣、載氣上行，白前祛痰、降肺氣，此兩味合用，一宣一降，調暢氣機；牛蒡子功效散風熱邪氣兼驅痰瘀，山藥補益肺、脾、腎三臟，益氣養(yǎng)陰，與牛蒡子合用，既能攻邪亦可滋補；馬兜鈴可清泄肺熱、消散痰結，南沙參滋陰益氣、祛痰，橘紅化痰理氣，荊芥辛散解表，浙貝母化痰清熱，苦杏仁宣肺平喘，增強此方化痰之功效；甘草與桔梗配伍可利咽喉；全方諸藥配伍，可達到疏風宣肺，利氣化痰，補益肺脾的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，百部能夠降低呼吸中樞興奮性，從而減輕咳嗽癥狀。在現(xiàn)代研究中，通過使用煙熏誘導的豚鼠慢性咳嗽模型，對紫菀總提取物進行研究，發(fā)現(xiàn)紫菀總提取物可以止咳并且延長咳嗽潛伏期。牛蒡子中主要藥理成分為牛蒡子苷(ARC)，其具有抗炎、抗病毒、減緩腫瘤細胞生長。南沙參含有多糖等化學成分，其作用廣泛，不僅可以鎮(zhèn)咳化痰，還可以抗氧化，抗衰老及免疫調節(jié)等功效。桔梗的主要藥理成份為皂苷類化合物，研究表明，皂苷可以起到良好的抗炎氧化，抗衰老，并且具有免疫調節(jié)等功效。給氨水誘發(fā)咳嗽的小白鼠的胃中灌白前的提取物，證實白前有明顯的止咳、抗炎、化痰的作用。浙貝母的現(xiàn)代藥理研究表明其可延長咳嗽及哮喘的潛伏期，減少咳嗽次數(shù)。甘草中含有甘草次酸鈉，對多種炎癥起抑制作用。荊芥中的活性成分，有抗病毒，減輕炎癥反應，減輕疼痛，抗氧化等作用。研究表明，山藥中的主要活性物質為尿囊素、薯蕷皂苷、總多酚及活性多糖等，其中山藥多糖可使免疫力低下的小鼠的免疫細胞增多、提高血液中血清lgG的含量等切，也可提高小鼠的耐氧能力河，故為山藥增加免疫力的主要成分之一。橘紅中的橘紅素為一種多甲氧基黃酮成分，它擁有抗炎癥反應、改善哮喘癥狀、保護神經系統(tǒng)、抗腫瘤的作用。

2 咳嗽變異性哮喘

2.1 咳嗽變異性哮喘中醫(yī)病因病機

CVA的病因病機較為復雜，中醫(yī)學家多認為本病的核心病機為“風邪”，應從風、風痰、風痰瘀、風寒、風燥、哮喘、肝風等方面辨識和診治本病。風邪為患，夾兼他邪為病，如痰、瘀、寒、燥等，治療應以宣肅肺氣為主，同時考慮兼夾病邪的治療。兼燥邪者，咳嗽多表現(xiàn)為干咳少痰或無痰；兼寒邪者，主要表現(xiàn)為外感寒邪后咳嗽，兼有白色清痰；兼熱邪者，患者常有痰液黃稠，不易咯出；若久咳不愈，內外邪氣結合，表現(xiàn)為痰瘀內結之象。李月珍[15]等認為CVA的發(fā)病機制和典型哮喘相同，其內因為肺、脾、腎三臟受損、痰飲伏于體內，外因是受到各種敏感因素的刺激，觸動伏痰，痰阻氣道致咳嗽發(fā)生。羅社文[16]等認為本病由于風、氣、燥、郁等邪氣郁阻于肺，肺的宣發(fā)肅降功能受損，導致氣道攣急而引發(fā)咳嗽。駱洪道[17]認為CVA的病因病機為內有肺脾腎三臟不足，外有邪氣犯肺，肺氣上逆而致咳嗽，邪氣郁阻于肺，由經絡氣血逐步演變，致肺氣受損，衛(wèi)表失于固攝，營衛(wèi)失調，外邪侵襲，新舊之邪相互博結，致久咳難愈。綜上所述，風為百病之長，外襲營衛(wèi)，肺氣失宣，而致咳嗽。久咳不愈，外邪內侵而成“伏風”，內藏肺絡，每當外感風邪或異味氣體，觸動內風，致使本病難以根治，反復發(fā)作。

2.2 咳嗽變異性哮喘發(fā)病機制

CVA發(fā)病多由環(huán)境污染、免疫破壞、遺傳影響等因素誘發(fā)。其發(fā)病機制有以下幾點：

2.2.1 氣道慢性炎癥

氣道炎癥改變是CVA的病理基礎，多項研究證實氣道炎癥的形成過程有EOS、TNF-α、IL-6及IL-10等炎癥因子參與，CVA的主要病理特征為EOS浸潤導致的氣道炎癥[1]?？人宰儺愋韵颊咴谑艿窖装Y因子刺激后，可造成氣道上皮細胞的脫落，最終可引起氣道炎癥及肺損傷。

2.2.2 氣道高反應性

氣道高反應性是指患者對各種氣道刺激具有高敏感性，可導致氣道狹窄傾向的發(fā)生[2]，氣道高反應性的病理生理學主要與氣道平滑肌增殖肥大或細胞外基質蛋白增多相關，哮喘患者的小氣道破裂通過釋放可溶性介質以及Ca2+依賴的平滑肌收縮可誘導發(fā)生氣道收縮，IL-4、TNF-α等炎癥介質也許對Ca2+有一定的影響，其作用是增加血管平滑肌的反應性，可引發(fā)過敏癥狀和支氣管平滑肌痙攣。

2.2.3 氣道重塑

氣道重塑是典型哮喘的主要病理特征，肺部發(fā)育受慢性損傷、炎癥損害，最終致氣道壁結構改變和功能損害而發(fā)生的氣道重塑。氣道慢性炎癥是發(fā)生氣道重塑的主要病因，反復發(fā)生的氣道慢性炎癥與氣道重塑的發(fā)生發(fā)展密切相關。MATSUMOTO[3]等發(fā)現(xiàn)CVA患者中央型主支氣管、管道壁厚度增加，管腔面積稍小。表明CVA患者具有EMC增厚的病理表現(xiàn)。

2.2.4 迷走神經興奮

有研究發(fā)現(xiàn)CVA的發(fā)生可能與迷走神經興奮有關。當致病因子刺激咳嗽感受器時，迷走神經興奮，引起咳嗽反射。反復發(fā)生的氣道炎癥與氣道神經末梢相關神經系統(tǒng)相互影響，咳嗽感受器因支氣管平滑肌收縮而作用，導致咳嗽發(fā)生。

3 疏風宣肺湯對咳嗽變異性哮喘的治療作用

3.1 改善肺功能

劉洋老師[12]通過臨床實驗，發(fā)現(xiàn)宣肺組和基礎組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯低于治療前，宣肺組治療后明顯低于基礎組，兩組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC較治療前明顯升高，宣肺組更為明顯，表明疏風宣肺湯具有增強肺功能的功效，同時可以改善氣道炎癥造成的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)基礎治療有一定的改善氣道炎癥及肺功能的作用，但因為個人體質差異，一部分患者的臨床療效并不明顯。當西醫(yī)基礎治療聯(lián)合疏風宣肺湯后，其改善CVA患者肺功能的臨床療效更為顯著。

3.2 改善氣道炎癥

周全[10]等對CVA患者應用疏風宣肺湯，觀察記錄患者誘導痰白細胞介素5(IL-5)、白細胞介素10(IL-10)、基質金屬蛋白酶9(MMP9)和嗜酸性粒細胞(EOS)治療前后的水平變化，發(fā)現(xiàn)治療后患者誘導痰IL-5/MMP9/EOS水平均有明顯下降，這表明疏風宣肺湯具有改善CVA患者氣道炎癥的作用。有研究證實，疏風宣肺湯能夠減少CVA患者體內hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放，從而改善氣道炎癥反應。

3.3 改善氣道高反應性

有研究發(fā)現(xiàn)，在對CVA模型組大鼠進行誘導咳嗽后，與正常組大鼠對比，CVA模型組大鼠的咳嗽癥狀明顯，予CVA模型組大鼠疏風宣肺湯治療后，發(fā)現(xiàn)其咳嗽癥狀明顯減少，說明疏風宣肺湯能夠改善CVA模型大鼠咳嗽癥狀，緩解氣道高反應性。刁玉民[6]在臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用疏風宣肺湯，可以顯著升高治療組的Dmin，證實了疏風宣肺湯治療CVA能夠更好的降低其氣道高反應性。有實驗發(fā)現(xiàn)疏風宣肺湯可通過松弛氣道平滑肌、緩解呼吸道痙攣以達到降低氣道高反應性的臨床療效。

3.4 改善氣道免疫微反應

韓建鋒[13]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療加用疏風宣肺湯要比單純使用沙美特羅替卡松粉治療CVA的總有效率更高，而單純西醫(yī)治療與聯(lián)合疏風宣肺湯治療都能改善CVA患者的肺功能。說明疏風宣肺湯治療CVA療效更為顯著。比較兩組誘導痰IL-5、IL-10、EOS水平發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合疏風宣肺湯治療CVA患者的IL-5、EOS要低于西醫(yī)組，這一結果說明，疏風宣肺湯聯(lián)用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療CVA能夠更有效的減少氣道炎癥介質和細胞因子，且能進一步改善患者氣道免疫微環(huán)境。

3.5 改善氣道重塑

陳婷婷等[4]在實驗中，以CVA作為致敏原建立CVA大鼠模型，發(fā)現(xiàn)疏風宣肺湯能夠明顯降低大鼠BALF中白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞，改善肺組織病理中炎性細胞浸潤，減緩氣道慢性炎癥的發(fā)展。在對大鼠模型的MMP-9mRNA表達水平檢測后發(fā)現(xiàn)，疏風宣肺湯能夠降低咳嗽變異性哮喘大鼠模型中的MMP-9mRNA表達水平的作用，進一步證實疏風宣肺湯具有改善氣道重塑的功效。

4 小結

CVA主要臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽，通常以夜間咳嗽多見，是慢性咳嗽常見的病因之一。CVA的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為可能與氣道炎癥、氣道高反應性、氣道重塑等有關，其中氣道高反應性最為關鍵。近年來，隨著城市發(fā)展導致空氣污染愈加嚴重，CVA的發(fā)病率也因此逐年增高。有相關數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，約30%CVA患者最終可發(fā)展為典型哮喘。CVA根據(jù)其發(fā)病特點可歸屬于中醫(yī)范疇“風咳”“哮咳”“久咳”。本病的病因病機較為復雜，大多數(shù)學者認為“風邪”是其發(fā)病的主要原因。CVA的臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作，咽癢即咳，夜臥晨起劇咳，遇刺激因素發(fā)病，符合“風邪犯肺”的表現(xiàn)。故臨床治療需以疏風宣肺為主，其中君藥為百部、紫菀，兩藥同用，潤肺止咳化痰兼有溫潤，可止咳平喘而不燥；桔梗宣肺氣、載氣上行，白前祛痰、降肺氣，一宣一降，調暢氣機；牛蒡子功效散風熱邪氣兼驅痰瘀，山藥補益肺、脾、腎三臟，益氣養(yǎng)陰，兩藥合用攻邪亦可滋補；馬兜鈴、南沙參、橘紅、荊芥、浙貝母、苦杏仁共有化痰之功效；甘草與桔梗配伍可利咽喉；全方諸藥配伍，可達到疏風宣肺，利氣化痰，補益肺脾的功效。臨床實驗證明，與單純西醫(yī)治療相比，疏風宣肺湯聯(lián)合西醫(yī)治療能夠明顯緩解咳嗽癥狀，緩解氣道高反應性，且經中醫(yī)辨證治療有更好的針對性，能夠進一步增強臨床療效。