鄧春燕

(重慶市中醫(yī)院骨傷康復(fù)科，重慶 404100)

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療方法，能有效地減少膝關(guān)節(jié)疼痛。據(jù)統(tǒng)計，每年進(jìn)行TKA的人數(shù)大約有110萬人，并以每年11%的速度增長，我國每年進(jìn)行TKA的約有5-7萬人，盡管TKA緩解了大多數(shù)患者的疼痛，但仍有10%至34%的患者在手術(shù)后持續(xù)性經(jīng)歷中度至重度疼痛[1]。在英國，每年有近10萬例TKA手術(shù)，因此每年可能有2萬名患者在TKA后經(jīng)歷慢性疼痛[2]。TKA后的慢性疼痛可影響與功能活動相關(guān)的生活質(zhì)量。本文就國內(nèi)外TKA術(shù)后發(fā)生慢性疼痛(cpsp)發(fā)生的現(xiàn)狀，相關(guān)因素等進(jìn)行了分析，情況如下：

1 患者自身因素

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

人口學(xué)特征是可能與TKA術(shù)后CPSP發(fā)生相關(guān)，主要預(yù)測的相關(guān)因素包括性別、年齡、體重指數(shù)等。有研究表明[3]，不同性別在疼痛閾值、耐受性和臨床疼痛狀況的普遍性方面存在差異，女性受雌激素影響通常比男性對疼痛表現(xiàn)出更高的敏感性和更低的疼痛閾值，疼痛持續(xù)時間更長。據(jù)統(tǒng)計分析得出結(jié)論[4]，不同年齡段對疼痛的耐受程度也存在差異。年齡較大患者對疼痛的耐受力可能更強(qiáng)，這可能是與患者合并基礎(chǔ)疾病較多，伴有周圍神經(jīng)性病變相關(guān)，具體的TKA術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的年齡分布情況與術(shù)后疼痛機(jī)制關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

有研究分析[4]體重指數(shù)不會導(dǎo)致TKA患者術(shù)后的功能鍛煉和早期疼痛，可以取得良好的康復(fù)，并且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，只是需要更長康復(fù)時間。有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，體重指數(shù)過大可能影響多個器官系統(tǒng)的促炎癥狀態(tài)，神經(jīng)炎癥在疼痛感知中起著重要作用，體重指數(shù)≥28的超重肥胖患者表現(xiàn)出對傷害性刺激的痛覺減退，因此，在治療急性或慢性疼痛的肥胖患者時應(yīng)考慮此因素。但是，肥胖疼痛機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

1.2 社會支持系統(tǒng)

患者出院后，家庭疼痛管理至關(guān)重要。持續(xù)功能鍛煉及規(guī)范服藥是術(shù)后慢性疼痛管理重要因素之一。大量研究報道家中疼痛發(fā)生率持續(xù)增加[5]。Wu[6]等人發(fā)現(xiàn)門診手術(shù)后出院后疼痛的總發(fā)生率約45%。疼痛是門診手術(shù)后再入院的最常見原因之一。術(shù)后疼痛控制不良可增加術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，影響日常生活，降低生活質(zhì)量。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好術(shù)后宣教及健康隨訪，以便讓患者疼痛得到及時治療。

1.3 遺傳因素

近年來有研究分析，遺傳因素與CPSP的發(fā)生相關(guān)[7]。據(jù)報道[8]，部分基因突變可涉及到疼痛信號及神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)、機(jī)體免疫應(yīng)答等相互作用。雖然遺傳是客觀因素，但這對我們識別發(fā)生CPSP的高危因素是有益的，早期識別發(fā)生CPSP的高危人群，有助于更好管理術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

1.4 社會心理因素

許多TKA患者術(shù)前、術(shù)后都容易產(chǎn)生焦慮，抑郁等消極情緒，不良心理狀態(tài)對機(jī)體免疫功能造成一定影響。對運(yùn)動的恐懼，疼痛容易導(dǎo)致焦慮，是基于對疼痛的不恰當(dāng)?shù)臑?zāi)難性想法，也是肌肉骨骼疾病中感知疼痛的重要因素。它基于疼痛相關(guān)信念，即使組織已經(jīng)愈合，心里產(chǎn)生的焦慮和恐懼也會導(dǎo)致疼痛的增加。疼痛相關(guān)信念定義[9]為周圍關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)術(shù)后的運(yùn)動恐懼，疼痛焦慮和抑郁是TKA患者術(shù)后發(fā)生CPSP相關(guān)癥狀危險因素。疼痛災(zāi)難化是TKA患者術(shù)后持續(xù)性疼痛和影響軀體功能活動的重要危險因素[10]。據(jù)相關(guān)報道[5]，膝關(guān)節(jié)功能評分、正性情緒、文化程度越低及年齡越大，導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化越高，越容易發(fā)生慢性疼痛。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理學(xué)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，早期識別疼痛高危因素，為患者提供更專業(yè)的心理指導(dǎo)，進(jìn)一步采取更有效的鎮(zhèn)痛方案提供參考依據(jù)。

1.5 其他

疼痛與睡眠呈正相關(guān)，睡眠時間短或睡眠紊亂可降低疼痛閾值導(dǎo)致痛覺過敏，或增加自發(fā)性疼痛。流行病學(xué)研究表明[11]，睡眠質(zhì)量差和睡眠時間不足是發(fā)展為CPSP的危險因素。睡眠不足對幾個主要具有鎮(zhèn)痛作用的系統(tǒng)或介質(zhì)有抑制作用，包括阿片類系統(tǒng)、食欲能系統(tǒng)、褪黑激素系統(tǒng)和多巴胺信號，同時激活主要具有痛覺過敏特性的系統(tǒng)或介質(zhì)，包括NO和腺苷信號，以及免疫系統(tǒng)的炎癥介質(zhì)。

有研究報道[12]，術(shù)前持續(xù)吸煙或者有吸煙史已戒煙患者發(fā)生術(shù)后慢性疼痛風(fēng)險更高。吸煙影響TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生原因可能是與尼古丁和內(nèi)源性阿片系統(tǒng)之間的相互作用相關(guān)[13]。

2 疾病相關(guān)因素

2.1 術(shù)前疼痛

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重急性疼痛也是發(fā)生CPSP的一個重要因素[2]，術(shù)前疼痛機(jī)制有炎性疼痛和傷害感受性疼痛，長時間疼痛會導(dǎo)致痛覺感受器和中樞神經(jīng)元的敏感化。在身體多個部位出現(xiàn)疼痛閾值降低，術(shù)前因素包括手術(shù)部位已存在疼痛、既往手術(shù)、心理以及腸易激綜合征等情況的存在。DAve[14]等研究調(diào)查，術(shù)前長時間疼痛是導(dǎo)致CPSP 發(fā)生的高危因素。TKA術(shù)后1年慢性疼痛發(fā)生率高，與術(shù)前疼痛相關(guān)。術(shù)前持續(xù)疼痛會導(dǎo)致患者身體感覺系統(tǒng)更敏感，疼痛刺激不斷傳入大腦皮層，使中樞神經(jīng)敏化。術(shù)前廣泛的中樞神經(jīng)敏化或劇烈疼痛可能與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( TKA )后發(fā)生慢性疼痛有關(guān)[15]。有研究結(jié)果顯示[16]，術(shù)前血漿AT2R濃度高是CPSP發(fā)生的危險因素，術(shù)前血漿AT2R濃度高于臨界值時發(fā)生CPSP的風(fēng)險是低于臨界值的2.610倍。At2R是中樞疼痛調(diào)節(jié)的靶點(diǎn)，術(shù)前血漿At2R濃度越高，cpsp發(fā)生風(fēng)險越高[17]。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)前評估，正確指導(dǎo)患者用藥，控制好慢性疼痛。

2.2 手術(shù)因素

CPSP的發(fā)生與麻醉方式的選擇、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、假體選擇、手術(shù)方式如術(shù)中截骨、軟組織的處理、止血帶的應(yīng)用等均密切相關(guān)。研究分析[18]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，可明顯減少麻醉藥物劑量，減少止血帶反應(yīng)，從而穩(wěn)定血流動力學(xué)，因此，可有效緩解患者術(shù)后疼痛。醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足是導(dǎo)致術(shù)后CPSP發(fā)生的原因，如手術(shù)失敗導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體旋轉(zhuǎn)不良、髕股軌跡不良等。假體選擇不當(dāng)可導(dǎo)致假體與表面皮質(zhì)骨匹配不良，使膝關(guān)節(jié)假體下沉或摩擦刺激周圍鄰近組織而引起膝關(guān)節(jié)疼痛[19]。TKA術(shù)中易造成關(guān)節(jié)周圍組織或神經(jīng)損傷，反復(fù)和長時間的有害刺激會導(dǎo)致神經(jīng)元的功能、化學(xué)特性、結(jié)構(gòu)的改變，這都可能會增加對疼痛的敏感性。

2.3 術(shù)后疼痛

術(shù)后急性疼痛有效控制可減少CPSP發(fā)生率。CPSP被認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病狀態(tài)，而神經(jīng)系統(tǒng)的外周和中樞敏化與CPSP的發(fā)展密切相關(guān)。痛覺感受器的外周敏化、進(jìn)入脊髓的神經(jīng)沖動，均可導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元的過度興奮和中樞增敏，從而造成疼痛閾值降低及疼痛反應(yīng)放大[20]。Fletcher[21]等在對899名患者調(diào)查研究中顯示，TKA術(shù)后劇烈疼痛時間與CPSP的發(fā)生率呈正相關(guān)，術(shù)后劇烈疼痛時間每增加10% ，CPSP則增加30%。以上數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了持續(xù)發(fā)生的劇烈疼痛會給患者帶來的不良影響，充分說明控制術(shù)后急性疼痛的重要性，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好與疼痛相關(guān)的健康教育，指導(dǎo)患者參與疼痛管理，主動告知疼痛，改變“能忍就忍”“疼痛是正常的”的錯誤觀念，以減少急性疼痛的發(fā)生和導(dǎo)致發(fā)展為慢性疼痛。

2.4 其他合并癥

TKA術(shù)后患者如存在腰椎、髖關(guān)節(jié)等慢性疾病，可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的發(fā)生。Jones[22]等報道，慢性疼痛在TKA術(shù)后3個月至3年中，糖尿病患者比非糖尿病患者發(fā)生率高，由此可見，糖尿病是患者術(shù)后1-2年發(fā)生CPSP的危險因素之一。這可能與糖尿病患者全身處于一個炎癥狀態(tài)，間接導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生。但現(xiàn)無法進(jìn)行多因素分析檢驗(yàn)糖尿病是否為導(dǎo)致CPSP發(fā)生的獨(dú)立因素，未排除糖尿病周圍神經(jīng)病變，因此無法確定術(shù)后慢性疼痛是由糖尿病引起，也為糖尿病與CPSP的關(guān)系提供了研究方向。

3 醫(yī)護(hù)相關(guān)因素

歐洲一項對6000名肌肉骨骼疼痛的成年人的調(diào)查表明[2]，盡管許多人一直或每天都有疼痛，但超過四分之一的人不愿尋求醫(yī)療幫助，英國研究發(fā)現(xiàn)75%的35歲以上的成年人經(jīng)歷髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛并未接受治療。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12個月的慢性疼痛，TKA手術(shù)患者的平均年齡為70歲老年人可能認(rèn)為疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，醫(yī)療中心也不會考慮到大量患者術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛。因此，作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該定期做好TKA患者術(shù)后隨訪，制定指導(dǎo)方針，以改善TKA后患者慢性疼痛的發(fā)生。研究顯示，80%以上的TKA術(shù)后患者會有明顯的疼痛，其中僅有50%左右的患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意[23]。據(jù)統(tǒng)計[24]，在德國45%的醫(yī)院有自己的鎮(zhèn)痛指南，療養(yǎng)院內(nèi)工作人員86%的工作量是關(guān)于鎮(zhèn)痛。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和理念的不斷發(fā)展，特別是在ERAS理念的不斷推動下，TKA 術(shù)后疼痛管理已經(jīng)逐漸擴(kuò)展為減輕術(shù)后急性疼痛，調(diào)控術(shù)后應(yīng)激程度，減少鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)和降低慢性疼痛發(fā)生等四個方面[25]。但國內(nèi)很大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在醫(yī)護(hù)疼痛?？迫藛T不足，多模式鎮(zhèn)痛缺乏，無疼痛相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)生只注重術(shù)中情況，未規(guī)范管理疼痛等情況。然而，往往病人發(fā)生慢性疼痛是在術(shù)后很長一段時間，對于術(shù)后疼痛的連續(xù)觀察、客觀評估，仍然是一大難題。

4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛的管理

許多膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者發(fā)生CPSP是在出院數(shù)月后，他們?nèi)狈Λ@得有效慢性疼痛管理的途徑，醫(yī)療專業(yè)保健機(jī)構(gòu)缺乏術(shù)后慢性疼痛的管理，專業(yè)人員也面臨包括慢性疼痛評估和管理的復(fù)雜性等障礙[26]。雖然術(shù)后多模式、超前鎮(zhèn)痛能夠充分治療急性疼痛，防止慢性疼痛的發(fā)生，大多數(shù)患者可以得到良好效果，但是術(shù)后CPSP的發(fā)生率仍然很高，可見多模式鎮(zhèn)痛等方式治療慢性疼痛仍具有挑戰(zhàn)性。由于慢性疼痛的復(fù)雜性，TKA術(shù)后慢性疼痛的管理需要采取綜合治療和多學(xué)科參與的方法，包括疼痛管理臨床醫(yī)生、物理治療師、心理學(xué)家等?；颊呒覍俚膮⑴c也尤其重要[27]。有許多不同的鎮(zhèn)痛模式正在作為CPSP適當(dāng)?shù)闹委熯x擇進(jìn)行測試，因此提倡評估與患者自身特征相匹配的聯(lián)合治療和單獨(dú)靶向治療，例如中醫(yī)理療，物理治療，藥物治療等。有研究表明[28]脊髓電刺激(SCS)能有效控制術(shù)后慢性疼痛，它通過刺激特定的感覺神經(jīng)纖維，阻斷疼痛信號，可減少疼痛/感覺異常和鎮(zhèn)痛藥的使用。區(qū)域麻醉也可應(yīng)用于慢性疼痛的治療，利用局部麻醉劑直接靶向感覺疼痛通路，幫助阻斷對疼痛的感知[29]。目前CPSP的治療方式報道較少，數(shù)據(jù)分析有限，還待進(jìn)一步研究分析。這就需要我們及時正確識別膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生CPSP的高風(fēng)險人群，在未來的研究中納入更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以證明管理慢性疼痛的最佳方法。

5 總結(jié)

現(xiàn)在術(shù)后慢性疼痛也得到了越來越多人的關(guān)注，發(fā)生為CPSP的影響因素也是錯綜復(fù)雜的，包括患者自身因素，手術(shù)因素，疾病因素等，雖然部分影響因素的機(jī)制還不明確，還待進(jìn)一步研究.但我們可以對部分影響因素做好篩查、干預(yù)，如術(shù)前評估患者焦慮狀態(tài)、心理狀況；排除疼痛相關(guān)疾病因素、術(shù)前疼痛相關(guān)的高危因素；術(shù)后急性疼痛的規(guī)范化管理；出院術(shù)后疼痛管理。相信通過不斷發(fā)展，會減少患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。