胡月，郭洪波

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030012)

0 引言

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是好發(fā)于唇、舌、頰和軟腭等部位的最常見的慢性口腔黏膜病，其主要特征是易形成單個(gè)或數(shù)個(gè)孤立的、圓形或橢圓形潰瘍，常伴有疼痛，具有反復(fù)性、周期性，自限性的特點(diǎn)[1]。有研究表示其患病率高達(dá)20%，居于口腔黏膜病的首位，逐漸引起人們關(guān)注。近些年研究中對其發(fā)病機(jī)制的總結(jié)可能與免疫功能下降、遺傳因素、細(xì)菌或病毒感染引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂、部分微量元素缺乏等有關(guān)[2]。但其病因尚不十分明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用常規(guī)治療手段，針對其可能的病因，治療方案往往是以抗感染、口服維生素、調(diào)節(jié)免疫、止痛等對癥治療，由于缺乏特效的治療方案，臨床效果欠佳，病情容易反復(fù)。盡管在治療過程中針對其免疫機(jī)制，已有一定的效果，但其明顯而嚴(yán)重的毒副作用限制了它們的臨床應(yīng)用。近年來，中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢逐漸展現(xiàn)，在治療和預(yù)防復(fù)發(fā)方面獨(dú)具優(yōu)勢[3]。中醫(yī)在臨床中將其分為心脾積熱證、胃火熾盛證、陰虛火旺證、脾虛陰火證和寒熱錯(cuò)雜證5種證型[1]。辨證論治，針對其虛實(shí)采用不同中藥立方治療，更有醫(yī)家采用中醫(yī)外治特色理療中的針灸、涂敷散劑、耳穴壓豆等治療，收效甚佳。郭洪波教授，山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作近 30 余年，對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨郭洪波教授臨證學(xué)習(xí)，茲將郭洪波教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口糜”等范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳撈分兄赋觯骸吧訇査咎?，火氣下臨，肺氣上從，口瘡是也……”郭洪波教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病位主要在心、脾二臟?；馃?、寒邪氣滯均可致病?！短绞セ莘健分性疲骸胺蚴稚訇幮闹?jīng)也。心氣通于舌。足太陰脾之經(jīng)也。脾氣通于口。腑有熱。乘于心脾。氣沖于口與舌。故令口舌生瘡也。診其脈浮。則為陽。陽數(shù)者口生瘡也?！薄端貑枴庳收摗分懈侵赋觯骸鞍螂滓茻嵊谛∧c，膈腸不便，上為口糜，心肺壅熱，水谷不化，轉(zhuǎn)下小腸。”證實(shí)了心、脾二臟與口瘡產(chǎn)生的緊密關(guān)系。心者，為君主之官，居于五臟之首，五屬火，與小腸相表里，心熱則小腸亦熱，手少陰心經(jīng)循行上夾于咽，心氣通于舌。因此心經(jīng)、小腸經(jīng)有熱均可影響于舌。舌為心之苗，若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡。脾為倉廩之官，是“后天之本”，五行屬土，與胃相表里，而足太陰脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，脾其華在唇，因此脾胃相關(guān)致病因素也均可影響到口唇。吾師認(rèn)為“火熱”之邪最易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的產(chǎn)生，心脾二臟熱盛，火熱之邪沿心經(jīng)與脾經(jīng)上沖于口舌，熱灼津液，口腔失其濡養(yǎng)，生成潰瘍，潰瘍面紅腫灼痛，伴隨口干渴，心煩失眠，小便淋漓赤澀，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)等癥狀[4]，而在情志因素影響下，郁結(jié)于心，久而化火，更易復(fù)發(fā)。吾師在長期臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中指出，臨床處方長期大量應(yīng)用寒性藥物容易傷及脾胃，處方用藥時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意固護(hù)脾胃之氣，因此吾師在治療過程中更是注重靈活運(yùn)用清熱瀉火之品的同時(shí)顧護(hù)陰液，固護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)。

2 用藥特色

郭老師啟古納今，博覽歷代醫(yī)家著作，善于從古籍醫(yī)書中整理和運(yùn)用經(jīng)方加減治療疾病，更是推崇醫(yī)圣張仲景的組方及其立意，靈活運(yùn)用經(jīng)方加減，藥味組成雖簡單，但如果能用量適宜，契合病證，應(yīng)用得當(dāng)，往往收效甚佳，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.1 善用經(jīng)方，用藥輕靈

吾師善用經(jīng)方導(dǎo)赤散加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。導(dǎo)赤散為宋代醫(yī)家錢乙所創(chuàng)，記載于《小兒藥證直訣》。書籍中記載：“治小腸有火，便赤淋痛，面赤狂躁，口糜舌瘡，咬牙口渴……導(dǎo)赤散主之。”導(dǎo)赤散乃瀉小腸之藥，心為君主之官，不可犯之，瀉其腑者以避嫌。心為火臟，?？嗑徤⒍皇眨试摲接缮攸S、淡竹葉、木通和甘草組成。主治心火煩熱上炎，面赤口渴欲飲，口舌生瘡；或心熱下移小腸，小便淋漓赤澀，舌紅，脈滑數(shù)等心經(jīng)火熱證。導(dǎo)赤散中的木通實(shí)為關(guān)木通，20世紀(jì)90年代以來，國內(nèi)外研究相繼報(bào)道關(guān)木通具有腎毒性，盡管后期被證實(shí)，臨床法定劑量下合理配伍其毒性可顯著改善或被制約[4]。吾師臨證分析，以通草易關(guān)木通，再加生石膏組成加味導(dǎo)赤散，延續(xù)了導(dǎo)赤散利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，甘寒與苦寒相和，既增加了其清熱瀉火之力，又具有斂瘡之功[6]。本方藥僅五味，用藥輕靈，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，在ROU發(fā)病過程中給予了綜合、針對性的治療，臨床治療效果頗佳[7]。郭洪波教授臨床治療過程中，對于年老體虛患者使用甘寒、苦寒藥物的用量十分謹(jǐn)慎，以防長期服用損傷胃氣。

2.2 四診合參，循經(jīng)用藥

吾師臨證重視四診合參，辨證論治。認(rèn)為心脾積熱證為主要證型，臨床患者多面黃赤，多愁容，潰瘍色紅，紅斑邊緣被覆灰黃色假膜，疼痛纏綿，同時(shí)多見單個(gè)或多個(gè)潰瘍，以口干意欲冷飲、口苦、小便赤澀為次癥。提出辨病與辨證相結(jié)合，重視病因病機(jī)，以經(jīng)絡(luò)循行為參考，循經(jīng)用藥，以手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)為參考，表里相合，方中五味藥味甘，其中生地黃性寒，入心經(jīng)，涼血滋陰以制約心火；通草性淡、寒，入肺、胃經(jīng)，善引熱下行，通過瀉小腸實(shí)火而清瀉心火，兩藥相配可達(dá)到滋陰制火而不戀邪，利水而不傷陰的功效；淡竹葉性淡，入心、胃和小腸經(jīng)，可清心除煩，淡滲利竅，可引心火下移；生石膏性辛，微寒，入胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴，斂瘡的功效，兩藥相伍調(diào)暢情志，降心火，利水行；生甘草歸心、脾經(jīng)，去其清熱解毒，調(diào)和諸藥之功，防方中寒涼藥傷及脾胃的同時(shí)，共收清熱利水養(yǎng)陰之效。其中生地黃中地黃多糖具有調(diào)節(jié)免疫的功效[7]，生石膏富含微量元素，可增強(qiáng)機(jī)體殺菌免疫的功效[8]，淡竹葉中富含多糖，具有較強(qiáng)的抗氧化活性，能夠促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)，同時(shí)促進(jìn)白介素、干擾素等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，同時(shí)擁有抑菌作用[9]，為治療ROU提供了一定的理論依據(jù)?？紤]患者病情反復(fù)，遷延不愈，身心飽受病痛折磨，吾師臨證治療過程中往往循序漸進(jìn)，與患者交流，重視患者的反饋，通過談話幫助患者放松心情，調(diào)暢情志，心氣的平和有利于病情的好轉(zhuǎn)和痊愈。

3 病案舉隅

案1 患者王某，女，63歲，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余，發(fā)作間隔半月1次。2021年4月13日因病情反復(fù)來診，現(xiàn)舌右側(cè)、頰粘膜各新起一處潰瘍，綠豆大小，色黃，紅腫疼痛，影響進(jìn)食，心煩，口干欲飲，納眠可，小便色黃，大便調(diào)。舌尖紅，苔白，邊有齒痕，脈沉弦。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：心脾積熱證。治則：清心瀉脾，導(dǎo)熱下行。治以導(dǎo)赤散加減，方藥如下；地黃10g，甘草10g，淡竹葉10g，通草10g，生石膏20g，7劑，日1劑，水煎服。并囑咐患者用藥時(shí)于口中含1-2分鐘后吞服，起居有常，忌食辛辣油膩食物，多做運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒。

二診(2021年4月20日)：患者自訴服中藥4劑后，疼痛明顯緩解，現(xiàn)潰瘍?nèi)?，明顯好轉(zhuǎn)，無新發(fā)潰瘍。心煩，口干較前改善，晨起右手拇指僵硬麻木多年，舌尖紅，苔根黃膩，脈滑。續(xù)上方加伸筋草10g，木瓜10g，炒白芍10g，當(dāng)歸10g。7劑，日1劑，水煎服。

三診(2021年7月5日)：患者自訴服用中藥后2月未復(fù)發(fā)，近日舌中新起1處潰瘍，色紅，黃豆大小，舌紅，苔白厚，脈滑。沿用初診藥方10劑，日1劑，水煎服。諸癥改善，口腔潰瘍藥后隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者既往有口腔潰瘍病史，曾反復(fù)發(fā)作，既往半月復(fù)發(fā)1次，曾口服維生素、抗炎藥處理，癥狀減輕，仍有反復(fù)，嚴(yán)重影響生活。吾師治療注重辨證論治，用藥輕靈，考慮該患者于春月復(fù)發(fā)，熱邪易襲，循經(jīng)上擾，灼傷津液的同時(shí)導(dǎo)致潰瘍生成。熱結(jié)而致心煩，循經(jīng)上炎，導(dǎo)致口渴不解，而脾氣通與舌，心脾積熱導(dǎo)致舌尖發(fā)紅，心與小腸相表里，循經(jīng)下行，熱結(jié)膀胱，故小便色黃。因此該方中采用生地涼血清瀉心火，淡竹葉、通草引心火下行的同時(shí)，利水而不傷陰，石膏斂瘡生肌，甘草調(diào)和顧護(hù)脾胃?？紤]其多年拇指晨僵而酌情加入炒白芍、當(dāng)歸柔血養(yǎng)血，加伸筋草、木瓜增其舒筋活絡(luò)之功，使脈道通利，既可制約加味導(dǎo)赤散中藥味寒涼之性，又達(dá)到顧護(hù)胃氣的目的。

案2 患者李某，男，58歲，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余，發(fā)作間隔半月1次，期間未服用任何藥物，2021年7月5日因病情反復(fù)來診，現(xiàn)口腔新起四處潰瘍，灼痛難忍，左下唇唇紅有一凹陷性、黃白色潰瘍，左側(cè)舌緣一處黃白色凹陷性潰瘍。左上唇新起兩處白色潰瘍，綠豆大小。平素口干欲飲，自覺身熱，心煩，夜間加重，影響睡眠，納尚可，小便色黃，大便2-3日一行。舌紅，苔黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：心脾積熱證。治則：清心瀉脾，導(dǎo)熱下行兼養(yǎng)陰生津。治以導(dǎo)赤散加減，方藥如下；地黃10g，甘草10g，淡竹葉10g，通草10g，生石膏20g，玄參10g，麥冬10g，天花粉15g。7劑，水煎服，日1劑。并囑咐患者用藥時(shí)于口中含1-2分鐘后吞服，起居有常，忌食辛辣油膩食物，多做運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒。

二診(2021年7月12日)：患者自訴服用中藥3劑后，潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，唯偶有口干欲飲，身熱，心煩等癥。舌紅，苔黃膩，脈沉。續(xù)上方14劑，日1劑，水煎服。諸癥改善，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：本證患者既往口腔潰瘍病史，反復(fù)發(fā)作，日久邪戀，吾師考慮其心脾積熱同時(shí)，熱擾心神，因其口干欲飲、大便2-3日一行，心火上炎，熱結(jié)下焦，慮其陰液不足，火熱之邪日久傷陰，遂加入養(yǎng)陰生津之品麥冬；取天花粉、玄參清熱瀉火之功的同時(shí)滋陰生津。方中導(dǎo)赤散利水而不傷陰，引熱下行，口瘡得解。而《溫病條辨》中記載：“病之不大便，不出熱結(jié)液干二者之外……其偏于陰虧液涸之半虛半實(shí)證，則不可混施承氣，故以此法代之。獨(dú)取元參為君者，元參味苦咸微寒。壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言……麥冬主治心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣，亦系能補(bǔ)能潤能通之品，故以為之佐。生地亦主寒熱積聚，逐血痹，用細(xì)者。取其補(bǔ)而不膩，兼能走絡(luò)也。三者合用，作增水行舟之計(jì)，故湯名增液。”考慮該患者數(shù)日不大便，從整體出發(fā)考慮其次癥，病情夜間加重，舌紅，苔黃膩，脈沉，慮其為半實(shí)半虛之證，故取增液湯之法，養(yǎng)陰增液而清熱，使腸燥得潤而下。

案3 患者趙某，男，56歲，反復(fù)性口腔潰瘍發(fā)作10余年，加重半年，間歇期7天。2020年9月11日因病情反復(fù)來診，舌腹及唇粘膜可見數(shù)個(gè)小的潰瘍面，伴疼痛灼熱，影響進(jìn)食。平素口干欲飲，眠差，不易入睡，小便色黃，大便調(diào)。舌淡暗，苔白，脈緩。有先天性心肌橋病史。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：心脾積熱證。治則：清心瀉火，導(dǎo)熱下行兼交通心腎。方藥如下；地黃15g，甘草10g，淡竹葉10g，通草10g，生石膏20g，玄參15g，麥冬15g，肉桂1g，黃連3g，砂仁3g。14劑，日1劑，水煎服。并囑咐患者用藥時(shí)于口中含1-2分鐘后吞服，起居有常，忌食辛辣油膩食物，多做運(yùn)動(dòng)，保持良好情緒。

二診(2021年8月10日)患者自訴服用中藥后1年未再復(fù)發(fā)，近2周下唇黏膜新起1處潰瘍，色白，黃豆大小，伴疼痛，影響進(jìn)食和睡眠。仍口干欲飲，二便調(diào)。舌胖大，邊有齒痕，苔白剝脫，脈弦。沿用初診藥方21劑，日1劑，水煎服。諸癥改善，口腔潰瘍藥后隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：本證患者既往有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史10年余，病情反復(fù)，遷延不愈，考慮其邪戀日久，灼傷津液，心火偏亢，水火不濟(jì)，心腎不交，導(dǎo)致心神不寧，口舌生瘡，夜寐不安，故在清降心火的同時(shí)，加入玄參、麥冬的滋陰生津之品?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“少師曰：凡水火未有不相克也，而心腎水火何相交而相濟(jì)乎？岐伯曰：水不同耳。腎中邪水，最克心火；腎中真水，最養(yǎng)心火。心中之液，即腎內(nèi)真水也。腎之真水旺而心火安，腎之真水衰而心火沸。是以心腎交而水火既濟(jì)，心腎開而水火未濟(jì)也……”。方中黃連與肉桂和用寓交泰丸生陽瀉陰，交通心腎之功效，黃連苦寒入心經(jīng)，清降心火，佐之以肉桂，溫腎助陽，使得心火得降，腎陽得復(fù)，腎水上承，心腎得以相交，達(dá)到調(diào)營和中之功。砂仁為行散之劑，故入脾胃諸經(jīng)，性溫而不傷于熱，行氣而不傷于克。取其和中調(diào)氣，不傷正氣之意，達(dá)到顧護(hù)脾胃的功效。吾師用藥輕靈，善用經(jīng)方的同時(shí)注重脾胃的顧護(hù)，故方中既有導(dǎo)赤散之意，又賦交泰丸之功，寒熱并用，甘寒與苦寒相和，利水而不傷陰，導(dǎo)熱下行，溫腎助陽的同時(shí)使心火得降，腎水上承，中焦得以顧護(hù)。使口瘡疼痛得以緩解，改善睡眠，從而實(shí)現(xiàn)延長復(fù)發(fā)周期的效果。

4 討論

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍最易復(fù)發(fā)，西藥治療存在一定的局限性，郭教授認(rèn)為口瘡治療應(yīng)勤求古訓(xùn)，善用經(jīng)方辨證論治，臨床工作中更應(yīng)用藥輕靈，注重四診合參的同時(shí)，切中病機(jī)，循經(jīng)用藥，于清熱涼血之品中加入養(yǎng)陰之品，利水而不傷陰，瀉火生津，長期用藥的同時(shí)更應(yīng)注意脾胃的固護(hù)，服藥之法更值得考究，臨床治療中常囑含服數(shù)分鐘后吞服，充分使?jié)兠媾c藥物接觸，增加其藥效的發(fā)揮，往往收效甚佳。吾師認(rèn)為，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多與情志、飲食、環(huán)境等因素相關(guān)，治療之余常囑咐患者保持心情的舒暢，少食辛辣、油膩刺激性食物，防止內(nèi)熱復(fù)生，促使?jié)儚?fù)發(fā)。