周菲，張池金

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

1 病例報(bào)告

1.1 資料介紹

范某，女，32歲，主因“頸胸部、腹部散在紅丘疹3周”，于2020年4月5日就診。1月前患者曾因“頸胸部散在扁平丘疹半年余”于外院就診，診斷為扁平疣。遂對(duì)頸胸部、腹部皮疹利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行CO2激光治療。所用CO2激光機(jī)型號(hào)、波長(zhǎng)、功率不詳。后未外用藥治療，未有其他外傷史。1周后治療局部逐漸出現(xiàn)紅腫，時(shí)癢，后出現(xiàn)豆粒大小紅色丘疹，高于皮表，時(shí)癢偶有疼痛。患者既往體健，無(wú)慢性病史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。已婚未孕未產(chǎn)。皮膚檢查：頸前部、鎖骨下至乳房上部、上腹部可見(jiàn)散在的豆粒大小淡紅色隆起性瘢痕，部分呈線狀排列，皮疹形狀不一，大多呈卵圓形、圓形，境界清楚，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺(jué)時(shí)癢，局部刺激后偶有疼痛?；颊邿o(wú)類(lèi)似疾病家族史，組織病理檢查示：上皮細(xì)胞萎縮，血管擴(kuò)張且炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴隨結(jié)締組織增生。小便可，大便日行1至2次時(shí)質(zhì)稀，夜寐欠佳欠安，入睡困難，平素時(shí)急躁，月經(jīng)周期尚規(guī)律，經(jīng)期腹痛，有血塊，舌質(zhì)暗、舌苔薄白、少津，脈弦、右脈沉細(xì)、重按無(wú)力。

1.2 診斷

西醫(yī)診斷：線性增生性瘢痕。中醫(yī)診斷：蟹足腫。中醫(yī)辨證：氣血瘀滯，肝郁脾虛，陰虛有熱。增生性瘢痕，又名肥大性瘢痕，與瘢痕疙瘩共稱(chēng)為病理性瘢痕。從臨床表現(xiàn)看，過(guò)度增生的瘢痕組織超出了初始病變的范圍則稱(chēng)為瘢痕疙瘩，因此本病例不屬于瘢痕疙瘩范疇，診斷為增生性瘢痕。參考國(guó)際瘢痕管理顧問(wèn)組制定的《國(guó)際臨床瘢痕管路管理推薦意見(jiàn)》中的瘢痕分類(lèi)：由手術(shù)/創(chuàng)傷引起的，臨床表現(xiàn)為色紅，局部凸起，可伴瘙癢，邊緣局限于原手術(shù)切口/傷口范圍。發(fā)生于術(shù)后/傷后數(shù)周內(nèi)。故將本病例診斷為線性增生性瘢痕[1]。中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)(GB/T 16751-1997)將因創(chuàng)傷氣血瘀滯，或自發(fā)而引起。以皮膚出現(xiàn)高出皮面堅(jiān)實(shí)的疤痕，形如蟹足為主要表現(xiàn)的皮膚疾病稱(chēng)蟹足腫，故本病例中醫(yī)診斷為蟹足腫。另有書(shū)籍記載“繼瘢痕組織而起者謂之偽蟹足腫”[2]，本病例也應(yīng)屬此種情況。

1.3 治療方案

治療原則：疏肝健脾，活血散結(jié)、養(yǎng)陰清熱。治療方案：自擬中藥湯劑疏散消瘢湯——柴胡、郁金、佛手、牡丹皮、鬼箭羽、炒僵蠶、茜草、茯苓、炒白術(shù)、生薏苡仁、前胡、生甘草各10g，葛根、珍珠母、生龍骨各20g，赤芍、丹參、地骨皮各15g，防風(fēng)6g。共7劑，日1劑，每日2次，飯后半小時(shí)至1小時(shí)溫服，囑患者服藥期間飲食清淡，忌食海鮮、辛辣之物等，忌飲酒，避免搔抓刺激皮疹局部。

4月12日二診：患者頸部、前胸皮疹色紅、腹部皮疹呈淡紅色，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，偶有瘙癢感，減少局部刺激后無(wú)疼痛，訴近日咽干不舒、口渴欲飲，大便日行1至2次，夜寐欠佳，舌紅、苔白、脈沉弦。前方去茯苓，加百合10g、麥冬10g、石斛10g以強(qiáng)滋肺陰，潤(rùn)肺燥之功。4月22日三診：患者頸胸部皮疹邊緣顏色變淺，腹部皮疹較前低平，皮疹表面毛細(xì)血管擴(kuò)張緩解，大便日行1次，咽干口渴癥狀緩解，夜寐尚可，舌紅、苔白、脈沉弦。前方去茜草、百合、麥冬、石斛，加茯苓10g以健脾利濕，瓜蔞5g、枳殼6g配伍以行氣開(kāi)結(jié)、消上焦積聚。4月29日四診：皮疹均漸平復(fù)，顏色呈淡紅色及淺褐色，偶有輕微瘙癢感，近日作息欠規(guī)律、夜眠欠佳欠安，舌質(zhì)紅、苔薄白、脈沉弦。較前方去瓜蔞、枳殼、杜仲，加合歡皮20g、生牡蠣20g以平肝潛陽(yáng)、安神解郁。5月5日五診：患者頸胸部、腹部皮疹基本平復(fù)，呈淺褐色色素沉著，基本無(wú)癢感，舌紅、苔薄白、脈沉弦。前方去合歡皮、生牡蠣，加玄參10g鞏固涼血消斑之功。5月14日六診：諸證減輕，予前方7劑，藥量減半服以鞏固療效。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

2 分析討論

本病病因病機(jī)為肝郁氣滯，瘀凝所結(jié)于肌膚或外傷后氣血凝滯未散所致?；谏鲜霾∫?，顧伯華[3]認(rèn)為本病內(nèi)治理應(yīng)以氣活血、化結(jié)散瘀為治療原則。同時(shí)，本文認(rèn)為除瘀血凝滯肌膚外，該病還與肝脾失調(diào)息息相關(guān)?！锻饪瓢l(fā)揮》記載“雖瘡瘍?yōu)橛行沃Y，……皆當(dāng)先辨其有余、不足，而主客緩急之施則善矣?！被颊邽榍嗄昱?，因情志不隧，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失調(diào)。氣為血之帥，氣機(jī)不暢則血行受阻，外傷所致之瘀與內(nèi)生之瘀相互搏結(jié)于肌表而發(fā)病。又因肝木乘脾，脾失健運(yùn)則濕聚，濕聚則熱生，故有熱象。血瘀致病，膠著難除，形成日漸增大的瘢痕。又因“諸痛癢瘡，皆屬于心”心火化熱，熱入血中，表現(xiàn)為瘢痕表明毛細(xì)血管擴(kuò)張。本方自擬為疏散消瘢湯，取疏肝、散結(jié)、消瘢痕之意，以柴胡為君藥，與郁金、佛手配伍條達(dá)肝氣而著疏肝理氣之功，與炒白術(shù)配伍補(bǔ)脾益氣，赤芍、牡丹皮、茜草、地骨皮合用清血分郁熱、瀉腎經(jīng)浮火、祛外傷之瘀；珍珠母、生龍骨共平肝陽(yáng)、安魂魄；丹參、鬼箭羽活血除贅生?。卉蜍?、薏苡仁既顯行水之功，又彰益脾之效；僵蠶、防風(fēng)、葛根發(fā)邪出走毛竅，止皮膚風(fēng)熱作癢；前胡降氣化痰，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其中的歐前胡素抑制黑素細(xì)胞黑素合成的作用[4]；生甘草調(diào)和諸藥同時(shí)又增益補(bǔ)脾之功。服此方則肝氣舒，脾土旺，氣血通暢，瘀去新生，正氣不結(jié)，邪無(wú)所容。隨診治療需時(shí)時(shí)辨證，隨癥加減。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

3.1 中醫(yī)對(duì)增生性瘢痕的認(rèn)識(shí)及治療

3.1.1 中醫(yī)病名源流

關(guān)于瘢痕的記載可以溯源至公元前500年，馬王堆漢墓出土的《五十二病方》“令傷毋般，取彘膏，衍并治，傅之”。而后眾多中醫(yī)典籍如《太平圣惠方》、《本草綱目》、《醫(yī)宗金鑒》、《瘍醫(yī)大全》皆有關(guān)于瘢痕的記載，歷代醫(yī)家根據(jù)皮疹的形態(tài)特征將其命名為“黃瓜癰”“肉龜瘡”“蟹足腫”等。后有學(xué)者將蟹足腫分為真性和假性兩種，即現(xiàn)瘢痕疙瘩和增生性瘢痕?，F(xiàn)我國(guó)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)已將其統(tǒng)稱(chēng)為蟹足腫[5]。

3.1.2 病因病機(jī)

(1)外傷：皮膚外傷是瘢痕形成最直接的病因?！段迨》健贰傲顐惆恪碧崾就鈧蟛蛔⒅卣{(diào)護(hù)易形成瘢痕?！墩f(shuō)文系傳》曰：“痍傷處已愈有痕曰?！薄Ｈ魏涡问降耐鈧伎墒箽庋煌?、經(jīng)絡(luò)阻塞，若離經(jīng)之血停留可致血瘀。血瘀日久，凝滯肌膚，而成瘢痕。

(2)稟賦體質(zhì)：《皮科證治概要》描述“因稟性不奈，復(fù)受金刀水火之傷，或癰疽疔瘡余毒未盡，阻遏肌膚，氣血痞澀，凝聚而成”先天稟賦不足者，加之外傷或熱毒刺激，氣血凝滯肌表，常形成病理性瘢痕。這種體質(zhì)俗稱(chēng)瘢痕體質(zhì)。體質(zhì)的形成以先天稟賦為基礎(chǔ)，同時(shí)受到后天因素影響，因此不是一成不變的，這提示我們?cè)谥委煏r(shí)應(yīng)注重調(diào)理此類(lèi)患者的體質(zhì)而達(dá)到預(yù)防增生性瘢痕的目的。

(3)臟腑功能失調(diào)：“有諸形于內(nèi)，必形于外”瘢痕生在肌表一定是臟腑功能失調(diào)、氣血失和的外在表現(xiàn)。肝主疏瀉，肝氣舒則氣機(jī)暢，氣機(jī)暢則血脈通。若情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失調(diào)，氣為血之帥，氣機(jī)不暢則血行受阻，內(nèi)生之瘀與外傷所致血瘀搏結(jié)于肌表而成高于肌膚的增生性瘢痕。脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣不足則正氣虛弱，遇外邪則易留邪于肌膚。脾失健運(yùn)則濕邪留滯，濕聚易生痰邪。痰濕互結(jié)則氣機(jī)不暢，血行受阻，更易發(fā)作瘢痕。

3.1.3 治療方法

(1)中醫(yī)外治：因增生性瘢痕常位于肌膚局部，外治療法可以直接作用于皮疹表面，故較常用，療效也較好。趙炳南[3]應(yīng)用黑布藥膏(五倍子、冰片、金頭蜈蚣、蜂蜜、老黑醋)治療瘢痕，用法：將藥膏貼敷于洗凈的皮疹處，2~3天換藥1次，換藥時(shí)觀察瘢痕情況，貼敷至瘢痕軟化萎縮。但因其制備儲(chǔ)存不便，在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。疤痕止癢軟化乳膏是以五倍子為主要成分的成藥，外用可以減輕皮損硬度、淡化皮損顏色、消除癢感，又有使用方便、副作用小的優(yōu)勢(shì)[6]。張敏搏[7]對(duì)160例外傷后增生性瘢痕患者隨機(jī)進(jìn)行僅外用疤痕止癢膏與聯(lián)合面針圍刺瘢痕的方式治療，結(jié)果顯示聯(lián)合針刺的總有效率遠(yuǎn)高于僅外涂藥膏的總有效率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，外用全蝎軟膏[8]、川青軟膏[9]于兔耳增生性瘢痕均可減少膠原蛋白沉淀，起到防治增生性瘢痕的作用。

(2)中醫(yī)內(nèi)治：中藥內(nèi)服湯劑治療可以從整體出發(fā)，結(jié)合局部皮損情況，辨證論治。證屬氣血瘀滯者用復(fù)元活血湯加減以行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)；證屬陰虛血燥者用生脈散加味以益氣生津、養(yǎng)血潤(rùn)燥[10]。用藥上，常用丹參、桃仁、雞血藤、當(dāng)歸、木香以行氣活血；蒲公英、連翹、金銀花、白花蛇舌草以清熱解毒；夏枯草、生牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)；防風(fēng)。蟬蛻、白蒺藜以祛風(fēng)止癢。武水斗等[11]用五靈脂丸(中藥五靈脂研細(xì)面煉蜜為丸)內(nèi)服治療瘢痕疙瘩，結(jié)果顯示與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素局部封閉組相比無(wú)顯著差異，為激素禁忌證患者提供了更好的治療方法。馬春太等[12]用祛瘢效靈湯(生地黃、白花蛇舌草、馬齒莧、玄參、天花粉、丹參、赤芍、白芍、萆薢、橘葉、荔枝核、益母草、皂刺、紫草等)內(nèi)服診治瘢痕疙瘩26例，總有效率96.1%。

3.1.4 中藥作用機(jī)制

越來(lái)越多文獻(xiàn)表明中藥在預(yù)防和治療增殖性瘢痕方面具有顯著療效和廣闊前景，但增生性瘢痕的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致了中藥治療的作用機(jī)制不夠清晰明確。

中藥治療與成纖維細(xì)胞之間的作用機(jī)制研究已相對(duì)成熟，主要集中在中藥對(duì)成纖維細(xì)胞增殖的抑制作用、對(duì)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化的抑制作用、對(duì)增生性瘢痕成纖維細(xì)胞凋亡及自噬的誘導(dǎo)作用方面，中藥能夠通過(guò)作用于成纖維細(xì)胞的方式顯著預(yù)防及治療增殖性瘢痕。

對(duì)相關(guān)信號(hào)通路的研究對(duì)于中藥作用機(jī)制分析也至關(guān)重要。不同信號(hào)通路對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、存活、遷移、代謝、凋亡等過(guò)程的影響不盡相同，中藥對(duì)相關(guān)通路的阻斷、下調(diào)表達(dá)量、減少分泌合成、抑制活化都可以直接有效地起到抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖、分化，防治增生性瘢痕形成。丹參 可 通 過(guò) 調(diào) 控HIF-1、TNF、MAPK、PI3K-Akt、Jak-STAT等信號(hào)通路，改善增生性瘢痕缺氧狀態(tài)、炎癥反應(yīng)及成纖維細(xì)胞增值與凋亡平衡，具有多中心、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)[13]?？鄥⒂绊懺錾择：凵傻暮诵挠行С煞趾妥饔猛緩蕉汲尸F(xiàn)多元化，主要作用于IL-6、VEGFA、AKT1、TNF等潛在靶點(diǎn)，及MAPK、Toll樣受體、PI3K/Akt、IL-17等信號(hào)通路[14]。

目前研究已深入到分子、基因水平，通過(guò)研究中藥對(duì)各種蛋白表達(dá)的影響找到相關(guān)通路。積雪草苷是積雪草的主要活性成分，積雪草苷能夠通過(guò)抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞中miR-564的表達(dá)，進(jìn)而抑制TGF-β1/Smad信號(hào)通路的激活，達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增殖的作用[15]。胡蓉等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外用積雪草苷可以通過(guò)促進(jìn)膠原成熟和創(chuàng)面愈合，起到減輕瘢痕形成的作用，其機(jī)制可能與積雪草苷影響熱休克蛋白47的表達(dá)有關(guān)。唐志銘等[17]研究五倍子瘢痕膏提取液對(duì)成纖維細(xì)胞增殖、凋亡影響的研究后，發(fā)現(xiàn)其作用于上調(diào)mTOR信號(hào)通路中PTEN表達(dá)，進(jìn)而下調(diào)p-Akt、p-mTOR表達(dá)有關(guān)。

另有研究認(rèn)為，炎癥是增生性瘢痕形成的因素之一，研究有抗炎作用的中藥對(duì)增生性瘢痕形成的影響是一個(gè)新思路[18]。

3.2 西醫(yī)對(duì)增生性瘢痕的認(rèn)識(shí)及治療

增生性瘢痕是皮膚結(jié)締組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)的超過(guò)正常范圍的表現(xiàn)，通常在皮膚受到創(chuàng)傷后3-4周內(nèi)發(fā)生。瘢痕隆起增厚，形成淡紅或紅色，有細(xì)小毛細(xì)血管擴(kuò)張的境界清楚的斑塊。其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，但目前認(rèn)為有多種細(xì)胞因子參與其中，包括白細(xì)胞間介素IL-6、IL-8和IL-10，以及各種生長(zhǎng)因子，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和血小板衍生生長(zhǎng)因子[19]。組織病理學(xué)上看，病變多位于真皮，與正常組織界限不清，病變?cè)缙诳梢?jiàn)結(jié)節(jié)狀膠原纖維增生出現(xiàn)在血管周?chē)?，大量成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，組成了排列錯(cuò)綜復(fù)雜但多數(shù)未成熟的膠原纖維[20]。西醫(yī)治療增生性瘢痕通常有手術(shù)、藥物注射、壓迫療法、冷凍療法等方法，其中臨床運(yùn)用最多的是皮質(zhì)類(lèi)固醇激素曲安奈德。但隨著越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道其毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著等副作用，人們開(kāi)始探索其他藥物如5-氟尿嘧啶、平陽(yáng)霉素、A型肉毒毒素、鈣離子通道阻滯劑等[21]。

4 小結(jié)

CO2激光因其應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、操作較成熟、價(jià)格也相對(duì)親民而一度成為扁平疣激光治療的首選。近年來(lái)，CO2激光治療扁平疣后的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，例如色素改變、感染及延遲愈合、瘢痕、焦痂等[22]，PDL、KTP Nd：YAG激光等成為趨勢(shì)。這也提示臨床上對(duì)扁平疣進(jìn)行光電治療時(shí)，應(yīng)審慎評(píng)估患者情況，制定個(gè)性化治療策略，盡量避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

本研究報(bào)道自擬疏散消瘢湯治療扁平疣CO2激光治療后增生性瘢痕1例，收到較好療效，為增生性瘢痕的治療提供了新思路新方法。對(duì)典型病案的回顧分析總結(jié)了增生性瘢痕治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)近年相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)歸納凸顯了中醫(yī)藥治療增生性瘢痕在有效性和安全性方面的優(yōu)勢(shì)。目前，盡管中醫(yī)對(duì)增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明晰，無(wú)法與瘢痕疙瘩明確鑒別，且中藥治療增生性瘢痕的病例報(bào)道、臨床研究數(shù)量偏少，但中藥作用于增生性瘢痕療效和機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究已逐漸深入，研究對(duì)象從單種有效成分到單味中藥，研究角度從僅研究成纖維細(xì)胞的增殖、分化，到各類(lèi)炎癥因子、信號(hào)通路，再到基因水平。相信隨著對(duì)單、復(fù)方作用原理的不斷深入研究，能夠明確作用靶點(diǎn)和有效成分，研制出體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的療效明顯、不良反應(yīng)少的新型藥物，也為中醫(yī)辨證論治、組方用藥提供科學(xué)依據(jù)。