李慶琳，夏文廣

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

0 引言

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)里的中風(fēng)病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點，據(jù)統(tǒng)計，我國的腦卒中患病人數(shù)居于世界前列，是導(dǎo)致我國居民死亡和殘疾的主要病因[1]，給家庭及社會背負(fù)了沉重負(fù)擔(dān)。中風(fēng)后遺癥是指急性腦血管病發(fā)病后，會遺留不同程度的后遺癥，如肢體麻木無力、半身不遂、言語不清、口角歪斜等，多數(shù)幸存者即使康復(fù)后仍會遺留包括言語、運動、認(rèn)知等在內(nèi)的不同程度的功能障礙。

1 中風(fēng)及其后遺癥的中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典

中風(fēng)病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱為薄厥、煎厥、大厥、擊仆、偏枯、偏風(fēng)、喑等[2]，最早正式記載于《金匱要略》。《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，其人深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯[2]。《金匱要略》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂。但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然[3]。均揭示了正虛邪中的病機(jī)，強(qiáng)調(diào)了正氣虧虛的重要性?！端貑?，通評虛實論》：“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也[2]，指出中風(fēng)與痰相關(guān)。劉完素的“腎水不足，心火暴甚”，李杲的“形盛氣衰，本氣自病”。朱丹溪的“濕痰化熱生風(fēng)”，均指出了內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)病的病機(jī)之一。王履將中風(fēng)病分為“真中”、“類中”。張景岳提出“非風(fēng)”之論，認(rèn)為“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因。李中梓又將中風(fēng)病分為閉、脫二證。葉天士再前任基礎(chǔ)上完善了中風(fēng)病的病機(jī)，提出“陽化內(nèi)風(fēng)”論, 認(rèn)為肝腎虧虛, 肝陽上亢, 虛風(fēng)內(nèi)動, 氣血逆亂是中風(fēng)病的病機(jī)之一。王清任的《醫(yī)林改錯》：“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是由氣虛血瘀而成[4]?！睆?qiáng)調(diào)了氣虛、瘀血是中風(fēng)的病機(jī)之一。《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死?！?，而張錫純也提出本病的發(fā)生主要是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦[5]。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)研究

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)及其后遺癥乃本虛標(biāo)實之證，是由于患者先天臟腑功能失調(diào)或后天飲食不節(jié)、勞欲過度、六淫侵襲等導(dǎo)致人體氣血虛弱，痰濁、淤血內(nèi)生，或化風(fēng)，或郁火，或氣逆，病理產(chǎn)物相互交雜，上盛下虛，氣血逆亂，上犯于腦所致。劉如秀教授認(rèn)為中風(fēng)后遺癥以氣虛血瘀之證為主，但也有多數(shù)患者存在風(fēng)、火、痰等邪氣交雜[6]。陳以國教授認(rèn)為，中風(fēng)后遺癥病機(jī)以氣虛為本、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，因此在臨床上多用益氣活血法來扶正祛邪以治療中風(fēng)后遺癥[7]。方之勇教授認(rèn)為本虛標(biāo)實貫穿在中風(fēng)后遺癥整個病程, 認(rèn)為氣虛為本, 血瘀為標(biāo), 將益氣活血結(jié)和起來治療中風(fēng)后遺癥[8]。

2 腦卒中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1 缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腦卒中分為缺血性卒中和出血性卒中。缺血性腦中風(fēng)患者在所有中風(fēng)患者中約占70%，且缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜。動脈粥樣硬化與外源性栓塞是缺血性腦卒中發(fā)病的重要原因，動脈粥樣硬化的形成與高血壓、糖尿病、高血脂和吸煙等危險因素導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，其中涉及了脂質(zhì)浸潤、炎癥反應(yīng)、氧化損傷等一系列復(fù)雜病理機(jī)制，從而形成粥樣硬化斑塊。心源性栓塞、靜脈栓塞等外源性栓塞可直接堵塞顱內(nèi)動脈或靜脈，導(dǎo)致顱內(nèi)血管內(nèi)皮損傷引起腦梗死。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)谷氨酸的興奮毒性、鈣超載、自由基損傷、炎癥反應(yīng)和血液流變的改變與缺血性腦損傷密切相關(guān)。腦梗死發(fā)生后，血液無法為神經(jīng)元提供氧氣和葡萄糖，使得神經(jīng)細(xì)胞能量代謝和生理功能發(fā)生障礙，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子、氧自由基、過氧亞硝基陰離子堆積引發(fā)細(xì)胞毒性級聯(lián)反應(yīng)，再加上缺血區(qū)域的廣泛炎癥反應(yīng)，最終引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[9-10]。

2.2 出血性腦卒中發(fā)病機(jī)制

關(guān)于出血性腦卒中的病理機(jī)制研究較少，但可以歸納為原發(fā)性及繼發(fā)性損傷兩大類。原發(fā)性損傷是指腦出血后形成的血腫對腦組織造成的機(jī)械性損傷，血腫的形成和擴(kuò)大可破壞腦組織及升高顱內(nèi)壓，并引發(fā)腦血流量的降低、血腦屏障通透性障礙及顱腦水腫，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能障礙并死亡。繼發(fā)性損傷則是指血腫發(fā)生占位效應(yīng)后導(dǎo)致凝血酶被大量釋放，引起腦組織細(xì)胞及腦微血管細(xì)胞內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫, 并通過其受體介導(dǎo)半胱氨酸蛋白酶級聯(lián)反應(yīng), 促進(jìn)細(xì)胞凋亡。此外紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生的活性鐵、膽綠素和一氧化都可加重腦出血后的腦損傷[11]?，F(xiàn)有的研究還發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞的極化作用能產(chǎn)生促炎因子并發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞毒性，最終導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，從而引起繼發(fā)性腦損傷[12]，并且小膠質(zhì)細(xì)胞能通過與星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等其他神經(jīng)細(xì)胞的交互作用從而抑制或激活這些神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮出保護(hù)或損傷神經(jīng)元的作用，但這些作用的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究[13]。

3 補陽還五湯在治療中風(fēng)后遺癥中的應(yīng)用

中風(fēng)病后遺癥期主要的基本病機(jī)為氣虛血瘀，補陽還五湯有益氣活血，扶正祛邪的作用，此方以大劑量黃芪來補氣，地龍以通經(jīng)活絡(luò)，配當(dāng)歸尾活血祛瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎行氣活血，桃仁活血化瘀、潤腸通便，紅花活血祛瘀、通絡(luò)止痛，因此本方常用于中風(fēng)后遺癥期的治療[5]。現(xiàn)代藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)了黃芪重用可擴(kuò)張血管，改善腦內(nèi)微循環(huán)，保護(hù)缺血缺氧的腦組織。地龍可抗血小板聚集及溶解血栓從而起到改善血液循環(huán)的作用。川芎、赤芍、桃仁、紅花可降低血液粘稠度，改善顱內(nèi)微循環(huán)，起到保護(hù)腦神經(jīng)的作用。當(dāng)歸尾增強(qiáng)超氧化物歧化酶的活性，可提高機(jī)體自由基清除能力，從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[14-16]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能上調(diào)缺血性腦卒中模型大鼠腦缺血損傷區(qū)的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及其受體的表達(dá)以及促進(jìn)內(nèi)源性血管生成素的分泌，促進(jìn)缺血損傷區(qū)的血管再生，從而改善腦梗死缺損傷區(qū)的血流及氧供，但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究[17]。

腦梗死后遺癥階段本虛以氣虛為主, 標(biāo)證則以血瘀、痰濁最為常見，治療常以益氣活血為基礎(chǔ)，配合化痰、通絡(luò)等治法，在補陽還五湯基礎(chǔ)上具體辨證加味常能取得較好的療效。陳婷用補陽還五湯治療腦梗死中風(fēng)后遺癥患者，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療的對照組相比，治療組患者的神經(jīng)功能、上肢運動功能及日常生活能力改善明顯，同時補陽還五湯還可以抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[18]。劉民勝等人發(fā)現(xiàn)補陽還五湯能改善缺血性中風(fēng)后遺癥患者的血漿粘稠度和減輕神經(jīng)功能缺損[19]。張艷艷等人發(fā)現(xiàn)補陽還五湯能有效改善腦梗死中風(fēng)后遺癥患者血脂水平，減輕神經(jīng)功能損傷[20]。白行官等人觀察補陽還五湯治療48例腦梗死后遺癥患者,發(fā)現(xiàn)治療組的總體有效率優(yōu)于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[21]。高金堂觀察補陽還五湯加減治療30例中風(fēng)后遺癥患者，發(fā)現(xiàn)總有效率可高達(dá)90%, 認(rèn)為本方起到了補益氣血，化痰逐瘀，益精通絡(luò)之功[22]。

腦出血后遺癥期應(yīng)以補益氣血、滋補肝腎為基本治則。陳雯雯采用補陽還五湯聯(lián)合針灸治療高血壓腦出血偏癱合并睡眠障礙患者15例，發(fā)現(xiàn)治療組患者日常生活活動狀態(tài)運動功能狀態(tài)優(yōu)于對照組患者[23]。韓正石等人用補陽還五湯加味治療出血性腦卒中患者20例發(fā)現(xiàn)本方可改善患者的運動功能障礙[24]。范景洪等人運用電針刺加補陽還五湯加減聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療出血性腦卒中后遺癥患者80例，為期2各月，發(fā)現(xiàn)80例患者中治愈率可達(dá)75%，總有效率高達(dá)98.75%，患者的運動功能及言語功能均有不同程度的改善[25]。

4 病案舉隅

黃某某，男，68歲，退休，2021.8.13日初診。主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力1月?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無力加重，當(dāng)時無口角流涎、無惡心嘔吐、無頭暈頭痛、無心慌胸悶、無肢體抽搐、無二便失禁及意識障礙，由家屬將其送至武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，急診CT提示頭顱無明顯出血，診斷為“腦梗死”，予以護(hù)腦、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、降壓等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院，現(xiàn)患者仍有左側(cè)肢體乏力，不能獨站，既往有高血壓病史，現(xiàn)口服絡(luò)活喜治療，血壓穩(wěn)定。此次發(fā)病診斷為二型糖尿病，目前皮下注射諾和銳、來得時，血糖控制可，否認(rèn)藥物過敏史。肌力：上肢3級 下肢3-級，Brunnstrom分期：上肢3期 手3期 下肢3期。納食可，夜寐可，四肢乏力，少氣懶言，動則汗出，自覺口干，大便干燥難解，需借助開塞露，2日一次，小便正常，舌暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細(xì)澀。診斷：中風(fēng)病 氣虛血瘀證，治法：益氣養(yǎng)血 活血祛瘀，方藥：補陽還五湯加減，黃芪60g，太子參20g，桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，地龍10g，桂枝10g，雞血藤30g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，焦山楂15g，懷牛膝15g，肉蓯蓉30g，枳實15g，火麻仁30g，紅景天15g，杜仲葉15g，麥冬15g，南沙參15g。共14劑，日1劑，水煎服，早晚分溫服。2021.8.27日復(fù)診，患者訴四肢乏力及汗出好轉(zhuǎn)，口干緩解，大便較前變軟易排，無需借助開塞露，2日一次，配合康復(fù)訓(xùn)練2周后，肌力：上肢4-級 下肢3+級，Brunnstrom分期：上肢4期 手4期 下肢4期，舌淡暗，舌下脈絡(luò)微曲張，苔薄白，脈沉細(xì)。繼續(xù)服用前方，14劑，日一劑，水煎服，早晚分溫服。2021.9.10日三診：患者訴已無汗出，勞累時偶有四肢乏力，不覺口干，大便正常，一日一次，配合康復(fù)訓(xùn)練2周后，肌力：上肢4+級 下肢4級，Brunnstrom分期：上肢5期 手5期 下肢5期，舌淡紅稍紫，舌下絡(luò)脈正常，苔薄白，脈沉。囑患者改口服補陽還五顆粒劑2月，兩月后隨訪，患者已可自行活動，無需家屬陪同。

按語：患者老年男性，為腦梗死患者，有高血壓和糖尿病的基礎(chǔ)疾病，是中風(fēng)再發(fā)的高危人群，在中風(fēng)后的頭一個月只接受了常規(guī)降糖降壓及抗血小板聚集的治療及康復(fù)治療，自覺恢復(fù)緩慢，后尋求中醫(yī)治療。四診合參后，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體偏枯無力，動則汗出，舌暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈沉細(xì)澀，病機(jī)是以氣血虧虛為本，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，并伴有大便秘結(jié)及陰虛之象，故予以補陽還五湯加味方益氣養(yǎng)血，活血化瘀，養(yǎng)陰生津，潤腸通便，消食和中。方中用大量黃芪配伍太子參補氣養(yǎng)生津，配伍養(yǎng)血活血通絡(luò)和和中消食、潤腸通便之品，方證相對，同時繼續(xù)接受西醫(yī)降血壓、降血糖等基礎(chǔ)治療以防患者再發(fā)中風(fēng)，配合現(xiàn)代康復(fù)治療，多種治療手段齊頭并進(jìn)，固患者恢復(fù)甚好。

5 體會

筆者在跟隨導(dǎo)師出診過程中總結(jié)了運用補陽還五湯的人群特點及補陽還五湯加減的要點，大部分中風(fēng)后遺癥期的患者病機(jī)是以本虛標(biāo)實為基礎(chǔ)，本虛以氣虛為主，中老年患者可伴見肝腎陰虛，標(biāo)實以淤血為主，或夾痰，或夾火，舌象多是舌暗紅，或淡紫，或淡，或舌面可見瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)曲張，脈象多是沉細(xì)或沉細(xì)澀脈，且此類患者常伴有睡眠障礙、納差及二便功能障礙，如大便秘結(jié)、小便淋漓或難解。

因此在臨床運用需要針對這些兼癥正確加減藥物，經(jīng)驗如下：若患者氣虛明顯者，加黨參、兼陰虛者加太子參、兼陰虛有熱者加西洋參以增強(qiáng)益氣之功；心陽不足者加桂枝、炙甘草以辛甘化陽、溫通經(jīng)絡(luò)；肢體麻木加雞血藤、紅景天、伸筋草、木瓜以舒筋通絡(luò)；上肢偏廢者，加桑枝以通絡(luò)；下肢偏廢者，加桂枝以通絡(luò)；肢體萎軟者，加續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝、補骨脂以補肝腎、強(qiáng)筋骨；言語不利，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金以豁痰開竅；小便失禁加桑螵蛸、益智仁、金櫻子以溫腎固澀；瘀血明顯者，加莪術(shù)、水蛭、三棱、土鱉蟲、血竭等破血通絡(luò)之品；脾胃虛弱者加炒谷芽、炒麥芽、焦山楂等健脾消食；痰濕明顯者加膽南星、半夏、橘紅、竹茹、天竺黃等化痰之品；肝腎精虧者加熟地、生地、山藥、山茱萸、鹿角膠、龜板膠等補益肝腎之品；陰津虧虛者加麥冬、沙參、百部等養(yǎng)陰生津之品；失眠者加夜交藤、茯神、遠(yuǎn)志、合歡皮等養(yǎng)心安神之品；便秘者加肉蓯蓉、枳實、火麻仁等下氣潤腸通便之品；夾火者加梔子、丹皮、黃芩等清熱瀉火之品。

中風(fēng)病后遺癥患者因各種功能障礙使得生活質(zhì)量顯著下降，給家庭和社會都帶來了較大的負(fù)擔(dān)。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中風(fēng)病仍是一個本虛標(biāo)實的疾病，尤其是中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期的患者，大多都是以氣虛血瘀為病機(jī)，且眾多臨床實驗都證明了補陽還五湯能有效減輕患者的神經(jīng)功能損傷，因此在臨床上需要能正確運用補陽還五湯，并且筆者認(rèn)為，除了中醫(yī)藥的輔助外，中風(fēng)后遺癥期患者還需要同時接受西醫(yī)的常規(guī)治療及康復(fù)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療才能給患者帶來最大的療效。