安月鵬，王姍姍，劉 暢

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

痤瘡是一種發(fā)生于顏面、胸背、臀部等處的毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱(chēng)之為“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“痤疿”等[1-2]。既往對(duì)于痤瘡的認(rèn)知多集中于風(fēng)、濕、熱、毒、瘀等[3-5]，病機(jī)多為肺經(jīng)風(fēng)熱、肺胃熱盛、脾胃濕熱、沖任失調(diào)等，僅將臟腑與病邪孤立結(jié)合，臨床收效甚微。楊素清教授認(rèn)為痰是痤瘡發(fā)生的核心病機(jī)，臟腑為痰所化生的源頭，并非脾肺二臟可生痰貯痰，心腎肝膽亦與痰息息相關(guān)。因此，楊素清教授臨床上從“臟腑之痰”來(lái)辨治痤瘡，療效理想。

1 痰的認(rèn)知

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痰”是由于人體津液因氣化功能失常而逐漸積聚形成的一種病理產(chǎn)物，其較為稠濁者稱(chēng)之為“痰”，其又可以作為一種新的致病因素導(dǎo)致其他的各類(lèi)病證，所以痰既可以是一種結(jié)果，又可作為一種病因，變化復(fù)雜[6]。痰的闡述首見(jiàn)于張仲景的《金匱要略》，其中細(xì)分為“痰飲”“懸飲”“支飲”“溢飲”，并提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，一直沿用至今；依據(jù)于此，后世提出了“有形之痰”和“無(wú)形之痰”[7]。痰邪致病具有阻滯氣血運(yùn)行，影響水液代謝，易于蒙蔽心神，致病廣泛、變化多端等諸多特點(diǎn)[8]，其又可以兼雜多種邪氣合而為病，因此，后世有“久病多痰”“怪病多痰”“難證多痰”“百病皆因痰作祟”等論述[9]。

2 臟腑之痰與痤瘡的關(guān)系

2.1 脾胃——生痰之源 巢元方《諸病源候論》載“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也。痰者，涎液結(jié)聚在于胸膈?！笔仁承晾鄙洌瑩p傷脾陽(yáng)，失于運(yùn)化，脾虛濕生，久而成痰；痤瘡患者，失治誤治，過(guò)用寒涼，脾陽(yáng)受損，痰濕內(nèi)生；病久多虛，正虛邪湊，痰瘀互結(jié)。痰濁凝結(jié)肌膚，痤瘡乃生。因脾為后天之本，氣血生發(fā)之源，且脾胃居于中焦，為人體運(yùn)化之樞紐。若脾胃受損，則失于升降，脾不升反降則失于升清，胃不降反逆則濁氣上泛，蒸騰顏面，脾胃之痰侵襲上焦，則發(fā)為痤瘡。故無(wú)論新發(fā)、久患、輕病、重疾，固護(hù)脾胃應(yīng)貫穿于痤瘡治療之中。由此可見(jiàn)，脾胃之痰以“痰濕”“虛寒痰”為主。

2.2 肺——貯痰之器 《素問(wèn)》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道。下輸膀胱。”肺為水之上源，可以宣發(fā)和肅降津液。若肺失宣肅，治節(jié)無(wú)權(quán)，津液失運(yùn)，凝聚為痰；肺主衛(wèi)外，其衛(wèi)外不固，復(fù)感邪氣，六淫化火，煉液為痰；久病肺陰不足，虛熱煉津，化生痰邪。各種因素致使痰濁挾風(fēng)上擾，痰熱瘀阻，則生痤瘡?！夺t(yī)宗金鑒》稱(chēng)痤瘡為“肺風(fēng)粉刺”，對(duì)痤瘡發(fā)生之肺臟、肺經(jīng)與血、熱、風(fēng)、痰之間的關(guān)系進(jìn)行了初步闡述[10]。肺之痰所致痤瘡尤以素體血熱、生機(jī)旺盛的青少年人群居多。由此可見(jiàn)，肺之痰可實(shí)可虛，但以實(shí)證多見(jiàn)，以“風(fēng)痰”“實(shí)熱痰”為主。

2.3 腎——蘊(yùn)痰之本 腎為蘊(yùn)痰之本，痰動(dòng)于腎[11]。張景岳《景岳全書(shū)》載：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎……腎主水，水泛亦為痰?！瘪T楚瞻《馮氏錦囊秘錄》曰：“雖然人但知痰之標(biāo)在脾，而不知痰之本更在于腎?！蹦I為先天之本，陰陽(yáng)水火之根，且為水之下源，在調(diào)節(jié)機(jī)體津液代謝方面發(fā)揮著重要作用。若腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛陰盛，火不制水，失于輸布，水泛上逆，痰飲上攻，而為痰??；若腎陰虧虛，陰虛陽(yáng)亢，火必?zé)捊?，虛火灼津，而生痰濁；若肝腎不足，沖任失調(diào)，氣機(jī)不暢，痰濁亦可內(nèi)生。如此腎之陰陽(yáng)虧損，虛痰內(nèi)生，此虛痰非腎水上泛為痰，即腎火沸騰為痰，上擾清竅，發(fā)為痤瘡。腎之痰所致的痤瘡尤以青春期后的中年女性為主，其亦與青春期后女性激素水平功能紊亂相關(guān)，所以通過(guò)調(diào)補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任，化痰散結(jié)，可達(dá)良效[12]。由此可見(jiàn)，腎之痰以虛證多見(jiàn)，為“虛痰”，其或?yàn)殛幪撝疤摕崽怠?，或?yàn)殛?yáng)虛之“虛寒痰”。

2.4 心——醒痰之官 心為醒痰之官，痰易擾于心。心患為痰，心陽(yáng)不振，不能溫煦血脈，運(yùn)行失司，水液停聚，變生痰濁；心陰不足，心血虧虛，陰虛血少，血行遲緩，血少津枯，聚而成痰；心火亢極，心火克金，肺失輸布，凝結(jié)成痰；病程日久，心脈痹阻，痰瘀互結(jié)。因心性屬火，其氣上炎，蒸于面部，發(fā)為痤瘡。心生之痰，易蒙心竅，因此可采用振陽(yáng)醒心，滋養(yǎng)心血，化痰消濁之法。由此可見(jiàn)，心之痰可有“虛寒痰”“實(shí)熱痰”和“痰瘀”。

2.5 肝膽——化痰之樞 肝為化痰之樞，痰多郁于肝膽。李用粹《證治匯補(bǔ)》曰：“內(nèi)為驚怒憂(yōu)思之?dāng)_……氣血濁敗，熏蒸津液，痰乃生焉?！迸瓰楦?，驚為膽，肝膽異常，則津液為痰[13]，或情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁而化火，灼津生痰；或肝失疏泄，氣機(jī)失常，肝木乘土，脾虛生痰；或膽道失常，肝膽失泄，不能助脾運(yùn)化成痰；或膽氣不足，驚而氣亂，津液排泄障礙而為痰。肝膽失于疏泄，痰飲內(nèi)生，泛于陽(yáng)首，乃生痤瘡。在治療肝膽之痰方面，不應(yīng)拘泥于痰，而先應(yīng)治肝膽之樞紐，即治肝膽之氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順，所以肝膽二氣的舒暢條達(dá)與否是津液凝結(jié)成痰的主要原因。由此可見(jiàn)，肝膽之痰多以“實(shí)熱痰”為主，亦可見(jiàn)“虛寒痰”。

3 臟腑之痰的特點(diǎn)及治療

3.1 脾胃之痰 多見(jiàn)于飲食不節(jié)傷及脾胃者；以鼻、鼻翼、口周部皮損為重；皮損多為皮疹色紅不鮮，皮膚油膩不爽，易反復(fù)發(fā)作；可有膿皰；伴食欲不振，口淡無(wú)味，神疲乏力，腹脹，腹瀉，脘腹脹痛，惡心，嘔吐等癥；舌體胖大邊緣有齒痕，苔膩，脈濡滑。治宜健脾利濕，化痰散結(jié)。偏于痰濕者，方選二陳湯或除濕胃苓湯加減；偏于虛寒者，方選五苓散或升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯加減[14]。常用藥物有陳皮、茯苓、清半夏、白術(shù)、蒼術(shù)、防風(fēng)等。脾胃之痰的治療不應(yīng)看脾治脾、見(jiàn)胃療胃，而應(yīng)貫穿于所有臟腑之痰治療始終。疾病初起，脾健助運(yùn)，增加療效；疾病后程，固護(hù)脾胃，以防傷正。

3.2 肺之痰 多見(jiàn)于青少年、青壯年人群；皮損多以丘疹為主，顏色較紅，可伴少量膿皰，自覺(jué)癢痛；伴手足心熱，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便短赤等癥；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑。治宜清肺化痰。方選枇杷清肺飲或仙方活命飲合桑菊飲加減[15]。常用藥物有枇杷葉、桑白皮、苦杏仁、桔梗、半夏、浙貝母等?！胺螢槿A蓋”，居人體陽(yáng)位，肺臟嬌嫩，外邪侵襲，肺先受之，所以疾病初起或輕癥時(shí)多以清肺熱法作為臨床常用治則，但熱與痰互結(jié)而生痤瘡，因此僅重視清熱而忽略痰凝，臨床治療往往事倍功半。

3.3 腎之痰 多見(jiàn)于青春期后人群，尤以中年女性為著；以下頜部、頦部為重；皮損可見(jiàn)暗紅斑、粉刺、丘疹，往往于女性月經(jīng)前增多或加重、經(jīng)后緩解。偏陰虛者，伴五心煩躁，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，形體消瘦，口干渴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，治宜壯水之主，以制陽(yáng)光，方選知柏地黃丸加減，常用藥物有黃柏、茯苓、澤瀉等；偏陽(yáng)虛者，伴面色黧黑，手足心涼，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔白，脈沉弱而遲，治宜益火之源，以消陰翳，方選腎氣丸或真武湯加減，常用藥物有茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝等；偏沖任失調(diào)者，伴女性月經(jīng)不調(diào)，小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，足跟痛等，治宜調(diào)理沖任，化痰散結(jié)，方選二仙湯合消瘰丸加減[16]，常用藥物有仙茅、淫羊藿、黃柏、白術(shù)、薏苡仁、虎杖、浙貝母、生牡蠣等。腎之痰應(yīng)以培本固元為根基，實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，唯有陰陽(yáng)無(wú)虛，方可痰化、腫消、瘡除。

3.4 心之痰 多以額頭皮損為重；皮損可見(jiàn)紅色丘疹、粉刺、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)。偏于實(shí)證者，伴胸脘痞悶不舒，心胸?zé)?，大便干結(jié)，舌尖紅，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)暗點(diǎn)，苔黃或膩，脈滑數(shù)或澀，治宜清熱化痰，寬胸散結(jié)，方選小陷胸湯合瀉心湯加減[17]，若伴痰瘀互結(jié)之證，可加血府逐瘀湯或大黃蟄沖丸，常用藥物有半夏、瓜蔞、黃連、桔梗等；偏于虛證者，可見(jiàn)陰血虛或陽(yáng)氣虛之證，舌淡，苔白，脈遲緩，陰虛者治宜養(yǎng)血活血，化痰軟堅(jiān)，方選桃紅四物湯合海藻玉壺湯加減，陽(yáng)虛者治宜溫通心陽(yáng)，化痰散結(jié)，方選苓桂術(shù)甘湯加減[18-19]。心之為痰，病機(jī)復(fù)雜，除虛實(shí)交錯(cuò)外，須心與脾腎各臟溝通，治則相聯(lián)，方可化痰除飲。

3.5 肝膽之痰 多見(jiàn)于情志不遂患者，尤以女性居多；以面頰兩側(cè)為重；皮損可為炎性丘疹、膿皰、囊腫；伴心煩易怒，善太息，女性乳房脹滿(mǎn)不舒，脅肋或少腹脹悶，頭暈脹疼，面紅目赤，口苦咽干，大便干結(jié)，小便黃；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁，化痰散結(jié)。方選溫膽湯合逍遙散或柴胡疏肝散加減。常用藥物有半夏、竹茹、陳皮、枳實(shí)等。本證候以肝郁化火之實(shí)證居多，若出現(xiàn)肝郁乘脾之脾虛證候時(shí)可參考脾胃之痰進(jìn)行辨治。在肝膽之痰治療方面需注重化痰，更應(yīng)注意疏肝理氣，氣機(jī)暢通，樞道如常，痰隨氣化。

4 中醫(yī)外治祛痰之法

臟腑與人體經(jīng)絡(luò)有密切的聯(lián)系，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的作用將臟腑及人體全身各部位相互連通，諸多具有化痰作用的經(jīng)絡(luò)穴位可以直接或間接輔助痤瘡的治療。如脾胃之痰可用足太陰脾經(jīng)的天溪、足陽(yáng)明胃經(jīng)的豐?。环沃悼捎檬痔幏谓?jīng)的太淵、列缺；腎之痰可用足少陰腎經(jīng)的神封；心之痰可用手太陽(yáng)小腸經(jīng)的支正；肝膽之痰可用足少陽(yáng)膽經(jīng)的足臨泣等?；蛘哌x擇相應(yīng)臟腑的背俞穴，亦可達(dá)到化痰、祛瘀、消痤之功效。同時(shí)，基于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論，可以將其拓展為“病痰飲者，當(dāng)以溫法和之”，對(duì)于虛寒痰所致的痤瘡，可采用艾灸之法進(jìn)行治療，亦可達(dá)到溫化痰飲之效。此外，火針療法的以火灼痰，面膜療法的化痰軟堅(jiān)等均可發(fā)揮痤瘡治療的除痰之用[20]。

5 病案舉例

張某，女，19 歲，學(xué)生，黑龍江省哈爾濱市人。2019 年5 月19 日初診?，F(xiàn)病史：患者額頭、口周及兩側(cè)面頰可見(jiàn)散在紅色丘疹、粉刺，局部伴少量膿皰，部分皮疹經(jīng)擠壓后可出現(xiàn)白色粉渣樣物質(zhì)；平素學(xué)習(xí)壓力較大，性情急躁易怒，胸悶不舒，頭暈昏蒙，偶有口干口苦，神疲乏力等癥；自覺(jué)癢痛感相兼；睡眠及飲食欠佳，月經(jīng)正常，大便黏膩不爽，2 日1 行，小便黃；舌邊尖紅，邊緣有齒痕，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。診斷：粉刺（痤瘡）。治則：瀉心肝火，健脾化痰。方藥組成：黃芩15 g，黃連15 g，梔子10 g，牡丹皮15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)20 g，柴胡15 g，陳皮15 g，清半夏10 g，桔梗10 g，大黃5 g（后下），甘草10 g。7 劑，水煎服。同時(shí)給予火針治療1 次。2019 年5 月26 日二診，患者兩側(cè)面頰皮疹大部分消退，口周可見(jiàn)少量紅色丘疹及小膿皰，性情轉(zhuǎn)溫和，大便每日1 行，苔略膩。繼服上方加薏苡仁30 g，白扁豆15 g。14 劑，水煎服。同時(shí)給予火針治療1次。2019年6月9日三診，患者粉刺基本消退，膿皰全部消失，局部可見(jiàn)少量色沉，性情和緩，頭清神明，二便正常，偶感乏力，眠差。繼服上方減大黃，加山藥30 g。7 劑，水煎服。2019 年6 月16 日四診，經(jīng)電話(huà)隨訪(fǎng)，患者粉刺基本痊愈，伴少量色沉，自覺(jué)頭目清爽，心胸寬暢，二便及睡眠正常。

按：根據(jù)本患主癥、兼次癥及結(jié)合痤瘡發(fā)病部位，其主因情志不遂，郁而化熱，心肝火旺所致，其中心火亢極，母病及子，脾失運(yùn)化，又肝木乘脾，脾傷痰生，痰濁上泛，發(fā)為痤瘡。楊素清在治療中首先祛實(shí)邪，以瀉心火的《金匱要略》瀉心湯和瀉肝火的丹梔逍遙散為主，其中大黃既瀉火除煩，亦可通便化瘀，同時(shí)以逍遙散加牡丹皮、梔子，增加清解郁熱之功效，并佐《太平惠民和劑局方》二陳湯以健脾除濕，化痰和中，加桔?；担幧闲?，直達(dá)病所，心、肝、脾同治，將三臟之痰化而消之。后診中患者兩側(cè)面頰皮疹消退，以口周膿皰為主，可見(jiàn)心肝之火得減，但脾胃之損仍在，故以扶正健脾為主，除去大黃之寒涼之品，加入薏苡仁、白扁豆、山藥等健脾利濕之藥，使脾胃顧護(hù)，痰濁無(wú)生，方可粉刺無(wú)返，又氣血和暢，陽(yáng)得入陰，夜則能寐。本病案根據(jù)病程的不同，采取了偏頗于不同臟腑的治痰之法，初起以瀉心肝之痰的瀉實(shí)法為主，后期則以健脾化痰的補(bǔ)虛法為要，證候由實(shí)轉(zhuǎn)虛，治法則先瀉實(shí)后補(bǔ)虛。楊素清在內(nèi)治臟腑之痰的過(guò)程中，結(jié)合火針的灼痰化瘀之法進(jìn)行治療，將痰的內(nèi)外治法相互融合，收效倍增。通過(guò)此病案可以看出，從不同臟腑之痰辨治痤瘡在理論方面可有相應(yīng)的成因、病機(jī)及證候，但臨床上往往多臟多腑之痰所導(dǎo)致的痤瘡并見(jiàn)，癥狀復(fù)雜，但治法萬(wàn)變不離其宗，通過(guò)精細(xì)辨證，對(duì)證遣方用藥，臨床療效理想。

6 小結(jié)

痤瘡為臨床上常見(jiàn)的皮膚疾病之一，隨著飲食結(jié)構(gòu)的不合理化加重，青少年痤瘡的發(fā)病率、嚴(yán)重度均呈上升趨勢(shì)，青春期后痤瘡的罹患率顯著增高。飲食的辛、甜、油、膩均為助濕生痰之品，且痤瘡的粉渣為皮脂腺分泌的皮脂亦等同于中醫(yī)之痰邪。結(jié)合病因、病機(jī)、皮損表現(xiàn)，楊素清將“痰”作為痤瘡辨治的核心，通過(guò)分析五臟六腑與痰的發(fā)生、轉(zhuǎn)化、關(guān)聯(lián)，尋求直達(dá)病所的治則及方藥，從而更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。