畢麗娟，胡國(guó)華

（1.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館中醫(yī)藥傳承研究室，上海 200020；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科，上海 200436）

女子婚后夫婦同居 1 年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，或曾孕育過(guò)，未避孕又1 年以上未再受孕者稱(chēng)為“不孕癥”[1-2]。近年來(lái)，不孕癥發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)。有研究顯示，全球原發(fā)性不孕發(fā)病率為 1.9%，繼發(fā)不孕發(fā)病率為 10.5%[3]。胡國(guó)華教授師從天津哈荔田教授、國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授，現(xiàn)為上海市名中醫(yī)，全國(guó)第五、第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師，在繼承老師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出“三調(diào)法”治療不孕癥。筆者在跟師過(guò)程中不斷體會(huì)總結(jié)胡國(guó)華經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將胡國(guó)華“三調(diào)法” 治療不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 體質(zhì)因素 體質(zhì)是一種客觀(guān)存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過(guò)程中在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面的特質(zhì)，其具有可分、可調(diào)、體病相關(guān)的特性[4]。胡國(guó)華認(rèn)為婦科疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變均與患者體質(zhì)密切相關(guān)。如偏痰濕質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)的女性容易患月經(jīng)后期、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)等婦科疾患[5-6]，偏氣虛質(zhì)的女性容易患崩漏、月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多等，偏陰虛質(zhì)的婦女容易患月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)期延長(zhǎng)等[7-8]，瘀血質(zhì)女性容易患子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、痛經(jīng)、閉經(jīng)等疾患[9-11]，偏氣郁質(zhì)的女性容易患月經(jīng)失調(diào)、卵巢功能早衰、子宮癥瘕、經(jīng)行不暢或經(jīng)行腹痛等[12-13]，這些婦科疾病都可能導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

1.2 月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)失調(diào)是不孕的重要原因。宋·陳自明云：“凡醫(yī)婦人，先須調(diào)經(jīng)?！泵鳌とf(wàn)全《萬(wàn)氏女科》中指出“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)……此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也。”胡國(guó)華根據(jù)歷代醫(yī)家的論述和臨床多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為治療不孕癥平時(shí)以調(diào)體質(zhì)為主，經(jīng)前和經(jīng)期應(yīng)以調(diào)經(jīng)為主。

1.3 精神因素 明·張景岳《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曾提出 “產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”的七情內(nèi)傷而導(dǎo)致不孕的機(jī)制。清·陳修園《女科要旨·種子》記載：“婦人之病，多起于郁”及“婦人無(wú)子，…… 皆由內(nèi)有七情之傷……?！敝嗅t(yī)認(rèn)為神為生而有之，后天養(yǎng)之，反映人體的精神健康，影響著人體的身體健康，同時(shí)神還具有局部調(diào)節(jié)性。而精神因素主要與心、肝密切相關(guān)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，心思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而存變謂之智?！毙牟厣?，主宰人的意識(shí)、思維、情感等精神活動(dòng)。南宋·許叔微《普濟(jì)本事方》載：“平人 肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！薄读葆t(yī)話(huà)》云：“七情之病，必由肝起?！彼?，肝臟與神志密切相關(guān)，心肝二臟相互為用，共同維持正常的精神活動(dòng)。

2 治療原則

2.1 平時(shí)調(diào)體 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”[14]治療不孕癥應(yīng)該依據(jù)中醫(yī)整體、個(gè)體、動(dòng)態(tài)的思辨方法調(diào)治體質(zhì)，“正氣復(fù)則邪自退”。臨床分期論治，采取非經(jīng)期以調(diào)體質(zhì)為主，經(jīng)將行或經(jīng)期以調(diào)經(jīng)為主的治療思路。如偏痰濕質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)，平時(shí)以健脾化濕、溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主，偏氣虛質(zhì)治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，偏陰虛質(zhì)以滋養(yǎng)陰津?yàn)橹鳎鲅|(zhì)以活血化瘀為主，偏濕熱質(zhì)以清熱利濕為主，偏氣郁質(zhì)以疏肝解郁為主。

2.2 經(jīng)時(shí)調(diào)經(jīng) 經(jīng)行前后主要以調(diào)經(jīng)為主，調(diào)經(jīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”及“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨。調(diào)經(jīng)之法要順應(yīng)其周期性的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)氣血之盛衰，注重沖任之通盛，助其順利轉(zhuǎn)化。調(diào)經(jīng)具體原則有調(diào)理氣血、補(bǔ)腎、健脾、疏肝、調(diào)沖任、調(diào)周等。其中調(diào)理氣血為胡國(guó)華調(diào)經(jīng)常用之法，正如明·張景岳所述：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰，無(wú)不肇端于此。故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先?！迸右匝獮楸?，氣乃血之帥，氣行則血暢，氣血調(diào)和則經(jīng)水自調(diào)。而女子因特殊的生理特點(diǎn)，血易耗而氣易結(jié)，故經(jīng)前期治療偏重于調(diào)和氣血，疏利沖任氣機(jī)，以理氣通滯為先，順勢(shì)而為；經(jīng)行期以養(yǎng)血活血為重，兼顧理氣；經(jīng)行無(wú)礙則無(wú)需動(dòng)血擾神，但痛經(jīng)、崩漏、月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)者急則治其標(biāo)，胡國(guó)華常用錢(qián)伯煊教授提出的調(diào)經(jīng)六法[15]，即溫經(jīng)、清經(jīng)、調(diào)經(jīng)、通經(jīng)、益經(jīng)、攝經(jīng)，強(qiáng)調(diào)若排卵期有同房則注意調(diào)經(jīng)藥經(jīng)行時(shí)服用，不可提前服用。

2.3 輔以調(diào)神 對(duì)于精神因素導(dǎo)致不孕的機(jī)制，現(xiàn)在很多學(xué)者均提出了情志內(nèi)傷是導(dǎo)致不孕的重要因素[16-17]。調(diào)神重在寧心安神，疏肝解郁，耐心開(kāi)導(dǎo)，安神怡情以調(diào)暢情志，所謂治病先治心?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》載“精神進(jìn)，意志治，則病可愈”，對(duì)女性患者來(lái)說(shuō)調(diào)神尤其重要。在不孕、卵巢功能早衰、更年期綜合征、經(jīng)行前后諸癥、產(chǎn)后病、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、痛經(jīng)、子宮肌瘤等各種婦科疾患中，女性的精神調(diào)攝對(duì)于疾病向愈有重要影響。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

胡國(guó)華臨床將“三調(diào)法”貫穿不孕癥治療的始終。非經(jīng)期以調(diào)體質(zhì)為主，結(jié)合患者基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行加減治療。多囊卵巢綜合征所致不孕癥多為排卵功能障礙，基本病因?yàn)槟I虛導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，排出困難，而患者體質(zhì)多偏痰濕質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)，故治以育腎溫化痰濕為主，常用二至丸（女貞子、旱蓮草）加桑椹子、菟絲子、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎促卵泡生長(zhǎng)，白芥子、膽南星、蒼術(shù)、石菖蒲等燥濕化痰，促卵泡排出；慢性盆腔炎導(dǎo)致不孕的患者偏濕熱質(zhì)多見(jiàn)，治療以清熱利濕為主，病久多夾虛夾瘀，加用扶正祛瘀之品，胡國(guó)華常用經(jīng)驗(yàn)方胡氏盆炎湯治療，常用藥物有蒲公英、大血藤、車(chē)前草、劉寄奴、延胡索、續(xù)斷、杜仲、桑枝、桑寄生等，待病情穩(wěn)定后以補(bǔ)腎促排卵為主；輸卵管不通暢加用路路通、王不留行、桑枝等，有積水加馬鞭草、車(chē)前草等；不孕患者伴有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等，患者多血瘀體質(zhì)，平時(shí)治療以化瘀散結(jié)、補(bǔ)腎促排為主，常用四物湯養(yǎng)血活血，菝葜、莪術(shù)、石見(jiàn)穿、浙貝母活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；不孕癥排卵期可用巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子等溫養(yǎng)沖任；熱瘀交阻，沖任阻塞，以牡丹皮、赤芍、川楝子、柴胡等清熱化瘀，疏利沖任；經(jīng)前期乳房脹痛以香附、路路通、橘絡(luò)等疏利沖任。經(jīng)后以調(diào)理體質(zhì)為主。

不孕伴有月經(jīng)不調(diào)者必先調(diào)經(jīng)方能受孕。調(diào)經(jīng)須辨證求因，審因論治，虛則補(bǔ)之，郁則疏之，寒則溫之，熱則清之。痛經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)屬于寒凝胞宮或虛寒者常用溫經(jīng)法，常用方劑為溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸加減；月經(jīng)先期、月經(jīng)量多者運(yùn)用清經(jīng)法，常用固經(jīng)丸、二至丸、芩連四物湯加減；月經(jīng)先后不定期，月經(jīng)量或多或少，屬于氣滯血郁，以逍遙散加減；痛經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)或婦科癥瘕積聚等屬于氣滯血瘀者，用行氣活血散瘀之通經(jīng)法，常用桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、失笑散加減；若為氣血不足的不孕多采用補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰之益經(jīng)法，常用圣愈湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減；若崩漏屬?zèng)_任失攝、氣虛滑脫所致，常用補(bǔ)氣補(bǔ)腎、收澀止血之?dāng)z經(jīng)法，多用二至丸、補(bǔ)中益氣丸、四烏賊骨一慮茹丸、桑螵蛸散加減。

胡國(guó)華治療不孕癥注重調(diào)神解郁，認(rèn)為不孕癥患者心理壓力較大，憂(yōu)思焦慮過(guò)度，從而損傷心血，耗傷心神，影響月經(jīng)和受孕。不孕癥患者常伴有焦慮、失眠、多夢(mèng)、抑郁等癥狀，而長(zhǎng)期的不良精神刺激會(huì)影響卵巢排卵，故治療在調(diào)體質(zhì)、調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上常加疏肝解郁、養(yǎng)心安神之品，常用藥有生麥芽、柴胡、郁金、合歡皮、首烏藤、茯神、生龍骨、生牡蠣、黃連、蓮子心、燈心草、百合等。其中生麥芽為云南姚氏婦科治療婦科病常用之藥[18]，胡國(guó)華借鑒其經(jīng)驗(yàn)，主要取其疏肝之用，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大麥芽解》載“其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣”，生麥芽用量一般在 30～50 g。

4 病案舉例

患者嚴(yán)某，女，32 歲。初診日期：2019 年 1 月 30 日。月經(jīng)稀發(fā) 5 年，結(jié)婚1 年未避孕未孕?，F(xiàn)病史：0-0-0-0，末次月經(jīng)2018 年11 月13 日，前一次月經(jīng)2018 年10 月13 日。自月經(jīng)初潮開(kāi)始，勞累、緊張后月經(jīng)后期，周期 30～60 d不定，近年來(lái)加重，甚則閉經(jīng)。經(jīng)行量中，色紅無(wú)塊，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)經(jīng)前乳脹?，F(xiàn)月經(jīng)2 月余未轉(zhuǎn)，昨日自測(cè)尿 HCG 陰性。平素易緊張，納可寐安，便調(diào)，脈沉細(xì)無(wú)力，舌暗淡，邊有齒印，苔黃膩。2018 年6月B 超：子宮大小 43 mm×30 mm×42 mm，子宮內(nèi)膜6.5 mm，雙側(cè)卵巢生長(zhǎng)期卵泡，右側(cè)卵巢無(wú)回聲區(qū) 26 mm×18 mm。既往有扁平疣病史。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，不孕癥。證候診斷：氣血虧虛，肝腎不足，沖任欠盈。治法：益氣養(yǎng)血活血，調(diào)補(bǔ)沖任。處方：生黃芪 18 g，黨參 12 g，當(dāng)歸 12 g，白術(shù)9 g，白芍 9 g，雞血藤 18 g，女貞子9 g，菟絲子18 g，覆盆子18 g，淫羊藿18 g，知母9 g，鹿角霜18 g，益母草18 g，澤蘭葉18 g，首烏藤18 g，合歡皮12 g，14 劑。醫(yī)囑：月經(jīng)期第2～3 d 測(cè)性激素6 項(xiàng)。復(fù)診：2019 年2 月13日。診見(jiàn)：小腹墜脹，今日測(cè)尿HCG（-），余無(wú)所苦。脈細(xì)弦無(wú)力，舌淡邊有齒印、苔薄。處方：生黃芪30 g，黨參12 g，紫丹參18 g，莪術(shù)、白術(shù)各9 g，雞血藤18 g，益母草18 g，澤蘭葉18 g，桂枝9 g，女貞子9 g，淫羊藿18 g，白芥子 9 g，蒼術(shù)9 g，生麥芽30 g，14 劑。3診：2019 年 2 月19 日。今日經(jīng)行，量少、色 暗，腹脹，無(wú)痛經(jīng)，腰膝酸軟，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫雙相，高溫相14 d。時(shí)值經(jīng)期，腹脹，下肢冰冷，脈沉細(xì)尺弱，舌暗邊有齒印、苔薄白。處方：紫丹參18 g，當(dāng)歸12 g，莪術(shù)、白術(shù)各9 g，雞血藤18 g，益母草18 g，桂枝9 g，續(xù)斷12 g，杜仲12 g，干姜6 g，生黃芪18 g，青皮、陳皮各9 g，14 劑。4 診：2019 年3 月5 日。時(shí)值中期，神疲乏力，容易感冒，納可，寐安，二便調(diào)。2 月 21日性激素檢查：FSH 4.43 mIu/mL，LH 4.73 mIu/mL，E2117 pg/mL，P 1.0 pg/mL，T 1.09 nmol/L，PRL 302.63 ng/mL。脈細(xì)、軟，舌暗紅、邊有齒印，苔白膩。處方：生黃芪30 g，太子參12 g，炒白術(shù)、白芍各9 g，防風(fēng)9 g，續(xù)斷12 g，鹿角霜18 g，女貞子12 g，菟絲子18 g，續(xù)斷12 g，益母草 18 g，茜草18 g，生山楂9 g，大棗9 g。12 診：2019 年7 月16 日。調(diào)經(jīng)半年，患者于2019 年7 月2 日自測(cè)尿 HCG 陽(yáng)性，血HCG 2 908 mIu/mL。陰道 B 超：宮內(nèi)無(wú)回聲未見(jiàn)卵黃囊，子宮直腸窩內(nèi)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。7月8日陰道少量出血、色淡，半天血止，血 HCG 26 445 mIu/mL。B 超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，大小30 mm×33 mm×9 mm，內(nèi)見(jiàn)1 個(gè)胚芽長(zhǎng)徑約 7.5 mm，可見(jiàn)原始血管搏動(dòng)，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊。偶有小腹悶痛，腰酸，嗜睡，便溏，脈細(xì)弦滑數(shù)，舌淡紅邊有齒印、苔白膩。處方：生黃芪 18 g，太子參12 g，白術(shù)、白芍各 9 g，女貞子 12 g，菟絲子 18 g，續(xù)斷 12 g，杜仲 12 g，姜半夏 9 g，黃芩 6 g，竹茹 9 g，桑寄生 12 g，7 劑。13 診：2019 年 7 月 23 日。近1 周無(wú)陰道出血，小腹不痛，偶頭暈，無(wú)惡心嘔吐，咽痛，嗜睡，胃納欠佳。處方：生黃芪18 g，黨參12 g，白術(shù)、白芍各 9 g，炒谷芽、麥芽各9 g，菟絲子18 g，女貞子12 g，續(xù)斷9 g，杜仲12 g，黃芩9 g，桑寄生 9 g，竹茹6 g，陳皮9 g，14 劑。

按：胡國(guó)華治療該患者主要采用調(diào)體、調(diào)經(jīng)、調(diào)神之“三調(diào)法”。初期患者2 月經(jīng)未轉(zhuǎn)，采用益氣養(yǎng)血、補(bǔ)肝益腎、活血調(diào)經(jīng)之法，以參芪四物湯加減調(diào)體質(zhì)，女貞子、菟絲子、覆盆子、淫羊藿、鹿角霜等補(bǔ)肝益腎，調(diào)補(bǔ)沖任，益母草、澤蘭葉活血調(diào)經(jīng)，另加首烏藤、合歡皮、生麥芽等疏肝養(yǎng)血調(diào)神。患者體型偏胖，多有痰濕蘊(yùn)阻胞宮，故加蒼術(shù)、白芥子化痰濕。經(jīng)期則以活血調(diào)經(jīng)為主，加溫通血脈之桂枝、干姜之類(lèi)。經(jīng)后期主要以益氣養(yǎng)血調(diào)體、補(bǔ)腎促排助孕為主，患者平素神疲乏力，容易感冒，加玉屏風(fēng)散益氣固表。如此調(diào)治半年，患者自然受孕。

5 結(jié)語(yǔ)

女性一生都處于動(dòng)靜平衡的動(dòng)態(tài)調(diào)整中，包括氣血、陰陽(yáng)、氣機(jī)升降等的平衡，若失衡則會(huì)出現(xiàn)各種婦科病，因此通過(guò)調(diào)節(jié)氣血、陰陽(yáng)、氣機(jī)升降，使機(jī)體處于相對(duì)平衡的狀態(tài)對(duì)于治療婦科病至關(guān)重要?！叭{(diào)法”即是胡國(guó)華從臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)也可以直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐，“三調(diào)法”用于治療青春期、育齡期婦科疾病，尤其是由于月經(jīng)失調(diào)而導(dǎo)致的不孕癥臨床療效肯定。